丙型肝炎
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丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過(guò)輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。
目錄 |
簡(jiǎn)介
丙肝分布較廣，更容易演變?yōu)槁浴?a href="/w/%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="肝硬化">肝硬化和肝癌。 在預(yù)防丙肝的措施上，篩選獻(xiàn)血員是重要一環(huán)，凡血中抗-HCV陽(yáng)性或HCVRNA陽(yáng)性均不能作為獻(xiàn)血員。
臨床表現(xiàn)：急性丙型肝炎消化道癥狀輕，發(fā)生黃疸型的比例低，ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎。
檢查：丙型肝炎病毒指標(biāo)包括抗HCV及HCVRNA。
治療：急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈，但對(duì)所有的急性丙型肝炎患者應(yīng)給予積極治療，因?yàn)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%9C%9F" title="急性期">急性期的療效好。其治療可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)休息、降酶、保肝、抗病毒及其他對(duì)癥治療，其中最主要的治療當(dāng)屬抗病毒治療。
慢性丙型肝炎的治療，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的也只有干擾素，同樣應(yīng)該早期治療。臨床上傾向聯(lián)合用藥。例如，干擾素加胸腺肽或干擾素加病毒唑片?！ ?/p>
癥狀
（一）潛伏期：丙型肝炎2周—6月，平均40天。
1、急性肝炎 各型病毒均可引起。丙型肝炎超過(guò)50％轉(zhuǎn)慢性。 （1）急性黃疸型肝炎：臨床經(jīng)過(guò)的階段性較為明顯，可分為三期，總病程2-4個(gè)月。黃疸前期：丙型肝炎起病相對(duì)較緩，僅少數(shù)有發(fā)熱。少數(shù)患者以頭痛、發(fā)熱、四肢酸痛等癥狀為主，類似感冒。此期主要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變主要為ALT升高。本期持續(xù)1—21天，平均5-7天。黃疸期：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1—3周內(nèi)黃疸達(dá)到高峰。部分患者可有一過(guò)性糞色變淺、皮膚搔癢、心動(dòng)徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝大、質(zhì)軟、邊緣銳利，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽(yáng)性。本期持續(xù)2-6周?chē)??；謴?fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。（2）急性無(wú)黃疸型肝炎：除無(wú)黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。相比之下，黃疸型起病較緩慢，癥狀較輕，主要為全身乏力，食欲下降，惡心、腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等?；謴?fù)較快，病程大多在3個(gè)月內(nèi)。有些病例無(wú)明顯癥狀，易被忽視。實(shí)際上無(wú)黃疸型發(fā)病率遠(yuǎn)高于黃疸型。 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一般較輕，多無(wú)明顯癥狀或癥狀很輕，無(wú)黃疸型占2/3之上。多數(shù)病例無(wú)發(fā)熱，血清ALT呈輕中度升高即使是急性黃疸型病例，血清總膽紅素一般不超過(guò)52umol/L。
2、慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無(wú)肝炎病史，但根據(jù)肝組織病理學(xué)或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者。慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁3型肝炎。 輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、肝少大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、癡、脾大，ALT和/或天門(mén)冬氨酸氨酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。反A≤32g/L，Bil＞正常上限5倍，PAT60％—40％，CHE＜U/L，四項(xiàng)中有一項(xiàng)者，可診斷為重度慢性肝炎。
3、重型肝炎（肝衰竭） 是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型，約占全部肝炎中的0.2％-0.5％，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少見(jiàn)。重型肝炎發(fā)生的病因及誘因復(fù)雜，包括重疊感染（如乙型肝炎重疊戊型肝炎）、機(jī)體免疫狀況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、精神刺激、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染、有其他合并癥（如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病）等。（1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，發(fā)病多有誘因。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等，體檢可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，PTA小于40％，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎衰竭（肝腎綜合征）。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病的診斷。本型病死率高。病程不超過(guò)三周。（2）亞急性重癥肝炎：又稱亞急性肝壞死。以急性型肝炎起病，15d至24周出現(xiàn)極度乏力，食欲缺乏頻繁嘔吐腹脹等中毒癥狀，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，明顯腹脹，肝性腦?、蚨纫陨希忻黠@出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度＜40％。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥侯（包括胸水等）恩者，稱為腹水型。亞急性重型肝炎晚期可有難治性并發(fā)，如腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酶堿平衡失調(diào)（低鈉、低鉀、低鎂、堿中毒等）。白細(xì)胞升高、血紅蛋白下降、低血糖低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差。本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月：容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重癥肝炎，但有如下基礎(chǔ)：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV攜帶史；③無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛癡等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如A/G比值下降或倒置，丙種球蛋白升高）；④肝穿刺檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重癥肝炎。
4、淤膽型肝炎 以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細(xì)管肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上，甚至持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)。有皮膚搔癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PAT＞60％，γ-谷氨酰胎酶，堿性酶，總膽汁酸，膽固醇等升高，ATL初期升高，中后期可正常。大多數(shù)病人可順利恢復(fù)。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上述百萬(wàn)者，為慢性淤膽型肝炎，其發(fā)生率較急性者多，預(yù)后較差。
5、肝炎硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性與靜止性兩型。①活動(dòng)性肝硬化，有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，荒誕白蛋白下降。伴有腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小質(zhì)地變，脾進(jìn)行性增大，門(mén)靜脈、脾靜脈增寬等門(mén)脈搏高壓征表現(xiàn)。②靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性，可有上述體征。
根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。①代償性肝硬化，指早期肝硬化Child—Pugh A級(jí)。A≥35g/L，Bil＞35μmol/L，PAT＜60％?？捎虚T(mén)脈高壓征，但腹水、肝性腦病或上消化道大出血；②失代償性肝硬化，指中晚期肝硬化，屬Child—Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如A＞35g/L，A/G＞1.0，Bi＞35μmol/L，PAT＜60％?？捎懈顾涡阅X病或門(mén)脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 未達(dá)到肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，但肝纖維化表現(xiàn)較明顯者，稱肝炎肝纖維化。主要根據(jù)組織病理學(xué)作出診斷，B超及血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸，Ⅲ型前膠原胎、Ⅳ型膠原，層連蛋白等可供參考。
特殊人群肝炎的表現(xiàn)：（1）小兒病毒性肝炎：急性肝炎多為黃疸型，以甲型肝炎為主。一般起病較急，黃疸前期較短，消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯，早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾病。肝脾腫大較顯著。黃疸消退較快病程較短。嬰兒肝炎病情較重，可發(fā)展為急性重型肝炎。小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。因小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，感染HBV后易成免疫耐受狀態(tài)，多不表現(xiàn)癥狀而徹底隱性感染，或成為無(wú)癥狀HBV攜帶者。（2）老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎多見(jiàn)，以黃疸型為主。老年慢性肝炎較急性者為多：其特點(diǎn)是黃疸發(fā)生率高，黃疸較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；淤膽型較多見(jiàn)；合并癥較多；重型肝炎比例高；預(yù)后較差。（3）妊娠期肝炎：妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重，其特點(diǎn)為：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)，重型肝炎比例高，因而病死率也較高?？蓪?duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。妊娠合并戊型肝炎時(shí)病死率可高達(dá)30％以上。如為HBV或HCV感染者，可垂直傳播給胎兒?！ ?/p>
病理
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害的一組全身性傳染病。按病原學(xué)分類，目前已確定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎，通過(guò)實(shí)驗(yàn)診斷排除上述類型肝炎著稱為非甲—戊型肝炎。最近發(fā)現(xiàn)的庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒是否引起肝炎未有定論。甲型和戊型肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型多表現(xiàn)為急性感染；乙型、丙型、丁性大多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌。目前對(duì)病毒性尚缺乏特效治療方法。甲型和乙型可通過(guò)疫苗預(yù)防，丙型、丁型尚無(wú)疫苗。
傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限，傳染力也較乙肝病毒為弱。主要通過(guò)腸道外途徑傳播。
（1）輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀(jì)80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70％以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復(fù)輸血、血制品者。
（2）注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國(guó)內(nèi)報(bào)道80％以上靜脈毒癮者為抗HCV陽(yáng)性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。
（3）生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40％無(wú)明顯的輸血及血制品、注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。
（4）性傳播：精液和唾液中存在HCV，性接觸傳播不容忽視。多個(gè)性伴侶及同性戀者屬高危人群。
（5）母嬰傳播：母親為HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10％?！ ?/p>
一、發(fā)病機(jī)制
HCV進(jìn)入體內(nèi)之后，引起病毒血癥。血漿中HCV濃度約為100—100000000/ml。病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。在第一周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出HCV RNA。第2周開(kāi)始，可檢出抗HCV。少部分病例感染3個(gè)月后才檢測(cè)到抗HCV。由于缺乏適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E%E5%9F%B9%E5%85%BB" title="細(xì)胞培養(yǎng)">細(xì)胞培養(yǎng)體系，HCV致病機(jī)制方面的研究受到一定限制。目前研究認(rèn)為HCV致肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與，其中免疫應(yīng)答起著更重要的作用。（1）HCV直接殺傷作用：HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制干擾細(xì)胞內(nèi)大分子的合成，增加溶酶體膜的通透性而引起細(xì)胞病變；另外，HCV表達(dá)產(chǎn)物（蛋白）對(duì)肝細(xì)胞有毒性作用，在體外表達(dá)HCV某些蛋白（如包膜蛋白）時(shí)，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)宿主菌或細(xì)胞有毒性作用。（2）宿主免疫因素已證實(shí)肝組織內(nèi)存在HCV特異細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞（CD8＋T細(xì)胞），可攻擊HCV感染的肝細(xì)胞。另外，CD4＋Th細(xì)胞被致敏后分泌的細(xì)胞因子，在協(xié)助清除HCV的同時(shí)，也導(dǎo)致了免疫損傷。（3）自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改變，如膽管病理?yè)p傷與自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可檢出多種自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等，均提示自身免疫機(jī)制的參與。（4）細(xì)胞凋亡：正常人肝組織內(nèi)無(wú)Fas分子的表達(dá)HCV感染肝細(xì)胞內(nèi)有較大量的Fas表達(dá)，同時(shí)，HCV可激活CTLFasL五，F(xiàn)as和FasL是誘導(dǎo)細(xì)胞凋滅亡的膜蛋白分子，二者結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。
HCV感染后易慢性化，超過(guò)50％的HCV感染者轉(zhuǎn)為慢性化的可能原因主要有：（1）HCV的高度變異性。HCV在復(fù)制過(guò)程中由于所依賴之RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，在HCV RNA的復(fù)制過(guò)程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤；同時(shí)由于機(jī)體免疫壓力使HCV不斷發(fā)生變異，甚至在同一個(gè)體出現(xiàn)變種毒株，病毒即以此來(lái)逃避宿主機(jī)體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致慢性化；（2）HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細(xì)胞（PBMC）中的HCV，成為反復(fù)感染肝細(xì)胞的來(lái)源；（3）HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對(duì)其免疫應(yīng)答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。 HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV不同，它不經(jīng)過(guò)與肝細(xì)胞染色體整合的過(guò)程。從HCV感染到HCC的發(fā)生通常要通過(guò)慢性肝炎和肝硬化的階段。現(xiàn)在認(rèn)為，慢性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷的破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素?！ ?/p>
二、病理變化
1、基本病變 病毒性肝炎以肝損害為主，肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變表現(xiàn)為彌漫性變形、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。 肝細(xì)胞變形通常表現(xiàn)為氣球樣變。病變?cè)缙谝詺馇驑幼優(yōu)橹?，表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹，胞核濃縮，胞漿顏色變淺、透亮，狀如氣球，稱之為氣球樣變。一些肝細(xì)胞體積縮小，胞核固縮甚至消失，由于核算含量減少，胞漿嗜酸性染色增強(qiáng)，成伊紅色圓形小體，稱嗜酸性小體，此為嗜酸性變。肝細(xì)胞壞死根據(jù)壞死的形態(tài)、范圍可分為單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死（肝葉內(nèi)數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死）灶狀壞死（肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死），碎屑狀壞死(PN)。肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞的壞死），橋接壞死(BN)。小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細(xì)胞壞死，融合壞死（多個(gè)小葉范圍融合的壞死）。
炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是判斷炎癥活動(dòng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，以CD8＋或CD4＋的T細(xì)胞為主，其他尚有單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。 間質(zhì)增生包括Kupfuer細(xì)胞增生，間葉細(xì)胞核纖維母細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多和纖維化形成。肝細(xì)胞再生的機(jī)理尚有待闡明。最近有研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細(xì)胞可誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞，其中間細(xì)胞可能為卵圓細(xì)胞。肝臟出現(xiàn)病變時(shí)有卵圓細(xì)胞被激活并增殖。骨髓干細(xì)胞—卵圓細(xì)胞—肝細(xì)胞的演進(jìn)關(guān)系需要更直接的證據(jù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，沿網(wǎng)狀支架生長(zhǎng)，當(dāng)網(wǎng)狀支架塌陷時(shí)，再生肝細(xì)胞可排列成結(jié)節(jié)狀導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂?！ ?/p>
臨床診斷
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血常規(guī) 急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過(guò)10×109/L，黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。
（二）尿常規(guī) 尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法，同時(shí)有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，溶血性黃疸時(shí)以原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中除膽紅素陽(yáng)性外，還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、白細(xì)胞或管型。
（三）肝功能檢查
1、血清酶測(cè)定 （1）丙氨酸氨酶（ALT，曾稱為谷丙氨酶GPT）：是目前林裝上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血流。血清ALT升高，對(duì)肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶（AST）高，因?yàn)槠渌K器中ALT含量比AST低得多。急性肝炎時(shí)ALT明顯升高，AST/ALT常小于1，黃疸出現(xiàn)后ALT開(kāi)始下降。慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常，AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷酶升高、膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。（2）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST，曾稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT）：此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST80％存在于肝細(xì)細(xì)胞線粒體中，僅20％在胞漿。在肝病時(shí)血清AST升高，與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時(shí)，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細(xì)胞受損時(shí)，AST亦升高，應(yīng)予以鑒別，以免此類疾病被肝炎癥狀所掩蓋。（3）乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時(shí)可顯著升高，但肌病時(shí)亦可升高，須配合臨床加以鑒別。（4）Y谷氨酰胎酶（Y—GT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。（5）膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。（6）堿性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALT主要來(lái)源于肝和骨組織，ALP測(cè)定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，組織表達(dá)的ALP不能排出體而回流入血，導(dǎo)致血清ALP活性升高。 2、血清蛋白 主要由比蛋白（A），α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細(xì)胞合成，Y球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急性肝炎時(shí)，由于白蛋白半衰期較長(zhǎng)，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來(lái)檢測(cè)白、球蛋白各成份的相對(duì)比值，起到相同的診斷作用。
3、膽紅素 急性或慢性黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高，活動(dòng)性肝硬化亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過(guò)171vmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。
4、凝血酶原活動(dòng)度（PTA） PTA高低與肝損程度成反比。＜40％是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。
5、血氨 肝衰竭時(shí)氨的能力減退或喪失導(dǎo)致血氨升高，常見(jiàn)于重型肝炎。肝性腦病患者。
（四）其他生化指標(biāo)檢測(cè)
1、電解質(zhì) 重型肝炎常見(jiàn)低K＋、低Na＋、低CI－，亦可有低Ca2＋、低Mg2＋ 、低P2-等。肝腎綜合征時(shí)可出現(xiàn)高K＋。
2、血糖 超過(guò)40％的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應(yīng)注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。
3、血漿膽固醇 60％—80％的血漿膽固醇來(lái)自肝臟。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預(yù)后愈險(xiǎn)惡。梗阻性黃疸時(shí)膽固醇升高。
4、補(bǔ)體 當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，補(bǔ)體合成減少。臨床簡(jiǎn)則CH50和C3補(bǔ)體對(duì)預(yù)后有評(píng)估作用。
5、甲胎蛋白（AFP） HBV和HCV感染與HCC的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFP含量的檢測(cè)是率選和早期診斷HCC的常規(guī)方法。肝炎活動(dòng)、肝細(xì)胞癌變和肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)，AFP均有不同程度的升高，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。急性重型肝炎AFP升高時(shí)，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。 6、膽汁酸 血清中膽汁含量很低，當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)膽汁酸升高。由于肝臟對(duì)膽紅素和膽汁酸的運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)不同，檢測(cè)膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。
（五）肝纖維化指標(biāo)一些檢測(cè)項(xiàng)目已在臨床上應(yīng)用，如3型較膠原體，4型膠原、層連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶等，對(duì)肝纖維化的診斷有一定參考價(jià)值，但缺乏特異性。
（六）病原學(xué)檢查 （1）抗HCV IgM和抗HCV IgG：HCV抗體不是保護(hù)性抗體，HCV感染的標(biāo)志。HCV Igm陽(yáng)性提示現(xiàn)癥HCV感染，抗HCV IgG陽(yáng)性提示現(xiàn)正感染或既往感染?？笻CV IgM的檢測(cè)受較多因素的影響，如球蛋白、RF等，穩(wěn)定性不如抗HCV IgG。目前國(guó)內(nèi)多用酶免疫試驗(yàn)（EIA）檢測(cè)抗HCV IgG，試劑質(zhì)量與國(guó)外第三代診斷試劑持平。抗HCV IgG低滴度提示病毒處于靜止，高滴度提示病毒復(fù)制活躍 （2）HCV RNA：HCV在血液中含量很少，分子雜交甚至一次性PCR均難以檢出HCV RNA，常采用套式PCR以提高檢出率。由于影響因素較多及技術(shù)要求較高易產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床做出正確判斷。HC RNA陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。HCV RNA亦可定量，方法包括b五DNA探針技術(shù)、競(jìng)爭(zhēng)PCR法、熒光定量法等，定量測(cè)定有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及療效評(píng)估等。對(duì)HCV RNA尚可進(jìn)行基因分型，方法包括序列測(cè)定、PCR、酶切、探針雜交等，基因分型在流行病學(xué)和抗病毒治療等方法有一定意義，但不作為常規(guī)。
組織中HCV標(biāo)志物的檢測(cè)基本同HBV，可檢測(cè)HCV抗原及HCV RNA，一般單位難開(kāi)展此項(xiàng)目。
（七）影像學(xué)檢查 B型超聲有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對(duì)肝硬化有較高的診斷價(jià)值，能夠反映肝臟表面變化，門(mén)靜脈、脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲尚未可觀察到血流變化。在重型肝炎中可動(dòng)態(tài)觀察肝臟大小變化等。CT、MRI的應(yīng)用價(jià)值基本同B超，但價(jià)格較昂貴，且有不同程度的損傷性，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。（八）肝組織病理檢查 是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可在肝組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以助確定病毒復(fù)制狀態(tài)。
二、診斷
（一）流行病學(xué)資料 有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個(gè)性伴侶、懷孕或哺乳期母親HCV感染等病史的肝炎患者應(yīng)懷疑丙型肝炎。
（二）臨床診斷
1、急性肝炎 起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、納差、惡心、嘔吐等急性感染或黃疸前期癥狀。肝大質(zhì)偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素＞17.1umol/L，尿膽紅素陽(yáng)性。黃疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過(guò)明顯，病程6個(gè)月以內(nèi)。
2、慢性肝炎 病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀，可有肝病面容、肝掌、癡、胸前毛系血管擴(kuò)張、肝大質(zhì)偏硬、脾大等體征。根據(jù)病情輕重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變（表3-1—2）綜合評(píng)定輕、中、重三度。
3、重型肝炎 主要有：極度疲乏；嚴(yán)重消化道癥狀如頻繁嘔吐、呃逆；黃疸迅速加深出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；肝臟進(jìn)行性縮??；出血傾向，PTA＜40％，皮膚、粘膜出血；出現(xiàn)肝性腦病，肝腎綜合征，腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性黃疸肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)者，為急性重型肝炎；15天至20周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為性肝炎病史。乏力，腹脹，尿少，肝掌，癡，脾大，腹水，腳腫，胃底食管下段靜脈曲張，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門(mén)脈高壓表現(xiàn)。
（三）病原學(xué)診斷 丙型肝炎具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，抗HCV 陽(yáng)性或HCV RNA 陽(yáng)性，可診斷為丙型肝炎。無(wú)任何癥狀和體征，肝功能和肝組織學(xué)正常者為無(wú)癥狀HCV攜帶者。
三、預(yù)后
1、急性肝炎 多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性丙型肝炎50％—80％轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。
2、慢性肝炎 輕度慢性肝炎患者一般預(yù)后良好；重度慢性肝炎預(yù)后較差，約80％五年內(nèi)發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為HCC，病死率高達(dá)45％。中度慢性肝炎預(yù)后居于輕度和重度之間。慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型肝炎好。
3、重型肝炎 預(yù)后不良，病死率50％—70％。年齡較小、治療及時(shí)、無(wú)并發(fā)癥病死率較低。急性重要型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80％以上，存活者病情可多次反復(fù)。
4、淤膽型肝炎 急性者預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性者預(yù)后較差，容易發(fā)展成膽汁性肝硬化。
5、肝炎后肝硬化 靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命?；顒?dòng)性肝硬化預(yù)后不良?！ ?/p>
治療
病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過(guò)勞和損害肝臟藥物。
（一）急性肝炎 一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療對(duì)癥支持治療為主，急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過(guò)勞。肝功能正常1—3個(gè)月后可恢復(fù)工作。 予清淡易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)攝入爭(zhēng)取達(dá)到每日—1.5g/kg，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。輔以藥物對(duì)癥及恢復(fù)肝共冷，藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。 一般不采用抗病毒治療，極性丙型肝炎則是例外，因急性丙型肝炎容易轉(zhuǎn)為慢性，早期應(yīng)用抗病毒藥可減少轉(zhuǎn)慢率?？蛇x用干干擾素或長(zhǎng)效干擾素，療程24周，可同時(shí)加用利巴韋林治療。
（二）慢性肝炎 根據(jù)病人具體情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營(yíng)養(yǎng)，心理平衡，改善和恢復(fù)肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。
1、一般治療 （1）適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動(dòng)后不覺(jué)批發(fā)為度。（2）合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍住?a href="/w/%E9%AB%98%E7%83%AD" title="高熱">高熱量、高維生素得益消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)高營(yíng)養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。（3）心理平衡：使病人有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。
2、藥物治療 丙型肝炎唯一有效的是抗病毒治療，即干擾素聯(lián)合利巴韋林：目的是抑制病毒復(fù)制減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生。符合適應(yīng)針者營(yíng)業(yè)員進(jìn)行抗病毒治療。
1）普通干擾素α（IFNα）聯(lián)合利巴韋林：1992年國(guó)FDA批準(zhǔn)普通干擾素α-2b聯(lián)合利巴韋林治療急性或慢性丙型肝炎，治愈率在41-47%，即獲得SVR后隨訪五年以上仍血清內(nèi)丙型肝炎病毒陰性。
2)聚乙二醇干擾素α(PEG IFNα)聯(lián)合利巴韋林：無(wú)論是急性丙型肝炎，還是慢性丙型肝炎，標(biāo)準(zhǔn)治療方案都是聚乙二醇干擾素（alfa-2a 或alfa-2b）聯(lián)合利巴韋林。使丙肝的治愈率提高于近20個(gè)百分占。PEG IFN α聯(lián)合利巴韋林是目前最有效治療丙型肝炎的方案。聚乙二醇干擾素alfa由于一周一次給藥，給藥次數(shù)大大減少，方便了病人用藥，相對(duì)于普通干擾素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干擾素又稱為長(zhǎng)效干擾素。兩種長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合利巴韋林的直接比較臨床試驗(yàn)表明：12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的復(fù)發(fā)率明顯低于40KD聚乙二醇干擾素alfa-2a，原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關(guān)。一般認(rèn)為，聚乙二醇的分子量越大，抗病毒活性越低，12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的活性明顯高于40KD的長(zhǎng)效干擾素；而且，12KD的長(zhǎng)效干擾素可以全身分布，不僅清除肝內(nèi)的主要病毒，更可以清除淋巴結(jié)、腎臟、脾臟、腎上腺、唾液腺等肝外病毒，故停藥后的復(fù)發(fā)率較低。40KD大分子聚乙二醇干擾素由于分子過(guò)大，限于血管和肝內(nèi)分布，對(duì)肝外的病毒清除不利。不僅加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄慢，而且由于不經(jīng)過(guò)腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)撤藥困難。一般認(rèn)為，由于頭對(duì)頭比較的IDEAL試驗(yàn)結(jié)果的公布，12KD聚乙二醇干擾素alfa-2b應(yīng)做為治療丙型肝炎的優(yōu)先用藥。
有下列情況之一者不宜用IFN—α：a、血清膽紅素＞正常值上限2倍；b、失代償性肝硬化；c、有自身免疫性疾?。籨、有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等）。治療方案（成年）：每次MU—5MU，推薦劑量為每次MU，每周3次，皮下或肌內(nèi)注射，療程4-6個(gè)月，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。亦可采用誘導(dǎo)治療，即治療頭15天—3個(gè)月天注射一次，后改為每周3次，至療程結(jié)束。
IFN—α的不良反應(yīng)：a、類流感綜合征，通常在注射后2-4h發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥處理，不必停藥。b、骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L或中性粒細(xì)胞＜恩1.5×109/L，或血小板＜40×109/L時(shí)，應(yīng)停藥。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療，但需密切觀察。c、神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神癥狀應(yīng)停藥。d、失眠、輕度皮疹、脫發(fā)，視情況可不停藥。出現(xiàn)少見(jiàn)的反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征，間質(zhì)性肺炎和心率失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察。e、誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等，亦應(yīng)停藥。
（三）重癥肝炎 原則是以支持和對(duì)癥療法為基礎(chǔ)的綜合性治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。對(duì)于難以保守恢復(fù)的病例，有條件時(shí)可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取行肝移植。
1、一般支持療法 患者也決定臥床休息，實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，防止院內(nèi)感染。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸氨的來(lái)源。進(jìn)食不足者，可靜脈滴注10％—25％葡萄糖溶液。每日熱量2000kcal左右，液體量1500—2000ml。補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強(qiáng)支持治療。注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。禁用對(duì)肝、腎有損害的藥物。
2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 （1）胰高血糖素—胰島素（G—I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml（胰島素/葡萄糖為1/5），緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有爭(zhēng)議。滴注期間應(yīng)觀察有無(wú)嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。（2）肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：臨床上應(yīng)用的HGF主要來(lái)自動(dòng)物（豬、牛等）恩的乳肝或胎肝，為小分子肽類物質(zhì)。靜脈滴注160—200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。
3、并發(fā)癥的防治 （1）肝性腦?。旱偷鞍罪嬍常槐３执蟊阃〞?，可口服乳果糖；諾諾氟沙星抑制腸道細(xì)菌等措施氨的產(chǎn)生和吸收。靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨鈉、精氨酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂有一定降血月氨等假性神經(jīng)遞質(zhì)，從而促進(jìn)蘇醒。靜脈滴注0.2—0.6g/d。維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制劑。出現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)者可用20％甘露醇咐呋塞米（速尿）快速滴注，必要時(shí)可兩者合用，但須注意水電解質(zhì)平衡。治療肝性腦病的同時(shí)，應(yīng)積極消除其誘因。（2）上消化道出血：預(yù)防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替?。╮anitidne）、法莫替丁、西米替丁，有消化道潰瘍者可用奧美唑；補(bǔ)充維生素K、C；輸注凝血酶原復(fù)物、新鮮血液和血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等；降低門(mén)靜脈壓力，如心得安等。出血時(shí)可口服凝血酶或去甲腎上腺或云南白藥，應(yīng)用垂體后葉素，Reptilase，生長(zhǎng)抑素，安絡(luò)血。必要時(shí)在內(nèi)鏡下直接止血（血管套扎，電凝止血，注射硬化劑等）。肝硬化門(mén)脈高壓引起出血還可用手術(shù)治療，出血搶救時(shí)應(yīng)消除患者緊張情緒，必要時(shí)用地西泮，并給氧。出血是其他嚴(yán)重并發(fā)癥常見(jiàn)誘因，治療出血時(shí)應(yīng)同時(shí)預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。（3）繼發(fā)感染：重型肝炎患者極易合并感染，部分來(lái)自院內(nèi)感染，因此必須加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，可選用頭孢菌素類，或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素。嚴(yán)重感染可選用強(qiáng)效廣譜抗生素如頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟，亞胺培南，或聯(lián)合用藥。但要警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時(shí)，可選用氟康唑。（4）肝腎綜合征：避免腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素。目前對(duì)肝腎綜合征尚無(wú)有效治療方法，可試用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不適宜透析治療。
4、人工肝支持系統(tǒng) 非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動(dòng)度升高，但部分病例幾天后又恢復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對(duì)早期重型肝炎有較好療效，對(duì)于晚期重型肝炎亦有助于爭(zhēng)取時(shí)間讓肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦沧鳒?zhǔn)備。由于肝細(xì)胞培養(yǎng)不遺，生物型人工肝研究進(jìn)展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細(xì)胞應(yīng)用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待評(píng)估。
5、肝移植 已在我國(guó)多家醫(yī)療單位開(kāi)展，并已取得可喜的成效，為重型肝炎終末期患者帶來(lái)希望。核苷類似物抗病毒藥的應(yīng)用，可明顯降低移植肝的HEV再感染。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段，術(shù)后5年生存率可達(dá)30％—40％。由于肝移植價(jià)格昂貴，獲供肝困難，排異反應(yīng)，繼發(fā)感染（如巨細(xì)胞病毒）等阻礙其廣泛應(yīng)用。
（四）淤膽型肝炎 早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續(xù)不退時(shí)，可加用潑尼松40—60mg/d口服和靜脈滴注地塞米松10-20mg/d，2周后如血清膽紅素顯著下降，則逐步見(jiàn)諒減量。
（五）肝炎肝硬化 可參照慢性肝炎和重型肝炎的治療，有脾功能亢進(jìn)和門(mén)脈高壓明顯可選用手術(shù)或介入治療。
（六）慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒攜帶者可照常工作，但應(yīng)定期檢查，隨訪觀察，并動(dòng)員其做肝穿刺活檢，以便進(jìn)一步確診和作相應(yīng)治療。
飲食注意事項(xiàng)
1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機(jī)失調(diào)，消化功能減弱。故應(yīng)避免食用辛辣之品。
2、忌吸煙 煙中含有多種有毒物質(zhì)，能損害肝功能，抑制肝細(xì)胞再生和修復(fù)，因此肝病患者必須戒煙。
3、忌飲酒 酒精的90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細(xì)胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞壞死?；加屑毙曰蚵曰顒?dòng)期肝炎的病人，即使少量飲酒，也會(huì)使病情反復(fù)或發(fā)生變化。
4、忌食加工食品 少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防腐劑，對(duì)肝臟或多或少都有毒性。
5、忌濫用激素和抗生素 “是藥三分毒”，任何藥物對(duì)肝腎都有損害，肝病患者一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用藥。
6、忌亂用補(bǔ)品 膳食平衡是保持身體健康的基本條件，如滋補(bǔ)不當(dāng)，臟腑功能失調(diào)，打破平衡，會(huì)影響健康。
7、忌過(guò)多食用蛋白飲食 對(duì)于病情嚴(yán)重的肝炎病人來(lái)說(shuō)，由于胃黏膜水腫、小腸絨毛變粗變短、膽汁分泌失調(diào)等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲魚(yú)、瘦肉等高蛋白食物，會(huì)引起消化不良和腹脹等病癥。
8、忌高銅飲食 肝功能不全時(shí)不能很好地調(diào)節(jié)體內(nèi)銅的平衡，而銅易于在肝臟內(nèi)積聚。研究表明，肝病患者的肝臟內(nèi)銅的儲(chǔ)存量是正常人的5-10倍，患膽汁性肝硬化患者的肝臟內(nèi)銅的含量要比正常人高60-80倍。醫(yī)學(xué)專家指出，肝臟內(nèi)存銅過(guò)多，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，同時(shí)，體內(nèi)銅過(guò)多，可引起腎功能不全。故肝病病人應(yīng)少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。
9、忌生活不規(guī)律 “三分治七分養(yǎng)”，因此充足的睡眠、合理營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活，每天堅(jiān)持早操，勞逸結(jié)合很重要。
10、忌情志不暢 肝病患者應(yīng)忌惱怒、悲觀、焦慮等，因?yàn)楦尾』颊呔弥尾挥１闳私箲]，胡思亂想，易發(fā)火而郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)不舒易成積癖。
11、忌勞累 肝為人體重要代謝器官，肝炎病人功能異常，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，故疲乏無(wú)力，需多休息，因此多休息是治療關(guān)鍵。
12、忌亂投醫(yī) 不要輕信江湖游醫(yī)，以免延誤了正確的治療，使病情加重甚至惡化。
日常飲食及生活中的注意事項(xiàng)宜
1、酸 從中醫(yī)的角度來(lái)看，酸性食物可引藥入肝。中藥中的五味子就屬酸性，它可引藥入肝，降低轉(zhuǎn)氨酶。過(guò)去，還曾經(jīng)流行過(guò)米醋治療肝炎。另外，酸性食物還可增加食欲。
2、甜 甜性食物可給肝炎患者補(bǔ)充一定的熱量，易吸收，有利肝炎的恢復(fù)，在肝炎的急性期，食欲減低，進(jìn)甜食是好的。
3、苦 中醫(yī)認(rèn)為苦性食物屬寒，可清熱解毒，對(duì)肝膽濕熱型肝病患者進(jìn)食苦性食物是有益的，但啤酒例外?！ ?/p>
用藥常識(shí)
臨床上常用保肝藥物有維生素類，促進(jìn)肝臟解毒的藥物，促進(jìn)能量代謝的藥物，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物，抗脂肪肝的藥物及抗纖維化的藥物等多種。
1、維生素類藥物
肝硬化病人常有多種維生素的缺乏，所以可適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素、維生素C、維生素E及維生素K等。
2、具有解毒功能的藥物
臨床使用較多的：
①肝泰樂(lè)，又稱葡萄糖醛酸內(nèi)酯，能與肝內(nèi)的毒物結(jié)合形成無(wú)毒的或低毒的物質(zhì)經(jīng)尿排出。常用劑量每次．1～0．2克，每日3次口眼。重癥病人可靜脈給藥。無(wú)明顯毒副作用。
②肝樂(lè)，也具有解毒功能，改善肝功能，預(yù)防脂肪肝的作用。常用的劑量是每次～40毫克，每日3次口服，副作用較少。
3、促進(jìn)能量代謝的藥物
在臨床上應(yīng)用最多的是：
①三磷酸腺苷，能夠提供機(jī)體所需的熱量并參與體內(nèi)的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝。常用劑量每次～40毫克，每日3次口服。重癥病例可靜脈給藥。
②輔酶A，在糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝方面起著重要作用，在臨床上也很常用。常用劑量每次～100單位，每日l(shuí)次加入輸液中靜脈滴注，常與三磷酸腺昔合用。
③肌苷，可直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與細(xì)胞內(nèi)的能量代謝和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，可使受損的肝細(xì)胞功能恢復(fù)。常用劑量每次．2～0．4克，每日3次口服，也可加入輸液中靜脈滴注，每日l(shuí)～2次。
4、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物
白蛋白及新鮮血或血漿可以改善病人的低蛋白血癥，可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，增加機(jī)體的抗感染能力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。宜小劑量多次輸給。抗脂肪肝藥物及抗纖維化藥物另外專有介紹。
保護(hù)肝臟藥物很多，目前尚無(wú)特效藥。肝臟在藥物代謝中起重要作用，大多數(shù)保肝藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而排出體外。如果應(yīng)用過(guò)多的保肝藥物，就會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝功能損害進(jìn)一步加重。所以保肝藥物不可濫用，以少用為佳。一般的病人以維生素類藥物為主，病情重的可用白蛋白或新鮮血等。
預(yù)防
（一）控制傳染源 肝炎患者和病毒攜帶者是本病的傳染源，急性患者應(yīng)隔離治療至病毒消失。慢性患者和攜帶者可根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評(píng)估傳染性大小。復(fù)制活躍者盡可能予抗病毒治療。反現(xiàn)癥感染者不能從事食品加工，飲食服務(wù)，托幼保育等工作。對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格篩選，不合格者不得獻(xiàn)血。
（二）切斷傳播途徑 加強(qiáng)托幼保育單位及其他服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行餐具、食具消毒。理發(fā)、美容、洗浴等用具應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。接觸病人后用肥皂和流動(dòng)水洗手。提倡使用一次性注射用具，各種醫(yī)療器械及用具實(shí)行一用一消毒措施。對(duì)帶血及體液污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。加強(qiáng)血制品管理，每一個(gè)獻(xiàn)血員和每單元血液都要經(jīng)過(guò)最敏感的檢測(cè)HBsAg和抗HCV，有條件時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)HBV DNA 和HCV RNA。陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血，陽(yáng)性血液不得使用。采取主動(dòng)和被動(dòng)免疫阻斷母嬰傳播。
（三）保護(hù)易感人群 因尚無(wú)疫苗，故缺乏特異性免疫預(yù)防措施?！ ?/p>
保健
安全提示
1、忌用食物：酒、辣椒、花椒、胡椒、肥肉、油炸食物、豬油、海魚(yú)、蝦、蟹、公雞、菠菜、甲魚(yú)。
肝昏迷時(shí)忌食高蛋白食物、雞蛋等；
2、宜用食物：青菜、芹菜、莧菜、豆腐、蔥、蒜、紅棗、赤小豆、鯉魚(yú)、鯽魚(yú)、刀豆、李子、肝、瘦肉、豬心、豬腰、醋、花生衣、藕、香菇、胡蘿卜；
3、特殊人群包括：兒童和老年人，酗酒及吸毒者，慢性腎功能衰竭?！ ?/p>
其它
【預(yù)防】
.對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施
.管理傳染源
按肝炎型別隔患者采用次性醫(yī)療用品；宣傳丙型肝炎防治知識(shí)遵守消毒隔離制度
.切斷傳播途徑
醫(yī)療器械用消毒采用次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格掌握輸血血漿血制品的適應(yīng)癥；保證血液及血制品質(zhì)量
.保護(hù)易感人群
有報(bào)告用免疫球蛋白預(yù)防丙型肝炎有效用法為.ml/kg肌肉注射最終控制本病要依靠疫苗預(yù)防HCV分子克隆成功為本病的疫苗預(yù)防提供了條件
【延長(zhǎng)用藥可治愈難治型丙型病毒性肝炎】
丙型病毒性肝炎（丙肝）是一種嚴(yán)重的慢性血源性感染疾病，并可能導(dǎo)致肝硬化、肝癌和肝衰竭等。目前，全球約有1．8億人長(zhǎng)期患有丙肝。但與常見(jiàn)的乙型肝炎不同的是，相當(dāng)數(shù)量的丙肝患者可以通過(guò)藥物治療恢復(fù)健康。
即使是一些難治型的丙肝患者，如停止治療后的“復(fù)發(fā)者”、經(jīng)過(guò)12周治療后的無(wú)應(yīng)答者和遲發(fā)應(yīng)答者，在標(biāo)準(zhǔn)療程的療效不盡如人意時(shí)，通過(guò)延長(zhǎng)聚乙二醇干擾素alfa－2a與利巴韋林聯(lián)合用藥至72周，也可以獲得較大的治愈幾率。
“這一結(jié)論已經(jīng)在美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)近期公布的最新研究結(jié)果中得到了證實(shí)。”來(lái)自?shī)W地利維也納醫(yī)科大學(xué)的彼得. 費(fèi)倫茨教授說(shuō)，“醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期致力于在現(xiàn)有藥物基礎(chǔ)上尋求治療難以治愈的丙型肝炎的解決方案，新的研究成果使我們倍受鼓舞。”
基于新的研究成果，專家呼吁，丙肝患者一定要堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，一方面要提高認(rèn)知度和檢測(cè)意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；另一方面在確診后一定要堅(jiān)持用藥，特別是那些難治型的丙肝患者，必要時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)聯(lián)合用藥至72周。
【孕婦丙肝】
首先丙肝感染的主要途徑是輸血，但只有一半的病人有輸血病史，其它可能感染途徑包括：使用不潔的針頭、針灸、刺青、穿耳洞、共享刮胡刀或共享牙刷等，但也有非常少部分的丙肝找不出感染途徑，認(rèn)為是經(jīng)由母子傳染的途徑感染丙肝的?！?/p>
丙肝患者在疾病控制好的情況下，停藥3個(gè)月后檢查優(yōu)生優(yōu)育，肝功能肝功能正常就可以懷孕。但是丙肝患者盡量避免母乳喂養(yǎng)。就不會(huì)有傳染的可能?！?/p>
目前丙肝沒(méi)有丙肝疫苗丙肝疫苗，因此要避免羊膜腔的穿刺，減少母嬰傳染感染小孩。建議做HCV-RNA檢查，如果陽(yáng)性，母嬰傳染的概率為5%~7%?！?/p>
預(yù)防丙肝很重要，推廣一次性使用的注射器，醫(yī)療器械如內(nèi)窺鏡、手術(shù)器械、牙科鉆、針灸針等要嚴(yán)格消毒，確?？梢詺⑺繦CV。男性使用避孕套對(duì)防止HCV的性傳播有很好的作用。如育齡婦女為丙肝患者，最好先進(jìn)行抗HCV的治療，待疾病痊愈或控制良好時(shí)再懷孕生育，有助于減少母嬰的垂直傳播?！ ?/p>
無(wú)癥狀丙肝患者的誤區(qū)
丙肝最常見(jiàn)的傳播途徑是輸血、使用非一次性醫(yī)用器械，有過(guò)不潔性生活史、靜脈藥癮史、文身等皮膚黏膜損傷這些經(jīng)歷的人須及早做丙肝檢測(cè)。專家們認(rèn)為，丙肝的早期發(fā)現(xiàn)與規(guī)范治療，不僅有賴于醫(yī)務(wù)人員提高診療水平，也需要廣大患者的配合，特別是要走出以下認(rèn)識(shí)誤區(qū)：
一、誤認(rèn)為沒(méi)有癥狀就不要緊。很多人以為，丙肝像乙肝一樣，感染后如果沒(méi)有癥狀，就是病毒健康攜帶者，不需要進(jìn)行治療。正因?yàn)楸尉哂须[匿性，很多患者感染丙肝病毒后在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都可能沒(méi)有任何癥狀，但丙肝病毒對(duì)肝臟細(xì)胞的破壞卻一直悄悄持續(xù)著，直至肝臟出現(xiàn)硬化或惡變成肝癌后才出現(xiàn)相關(guān)癥狀。因而，丙肝被稱為“沉默的殺手”。丙肝不存在病毒健康攜帶者，只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能減輕病毒對(duì)肝細(xì)胞的破壞。
二、誤認(rèn)為丙肝無(wú)法治愈。乙肝至今尚無(wú)法根治，丙肝則不同，如果能早發(fā)現(xiàn)、早進(jìn)行抗病毒治療，絕大多數(shù)患者可以治愈。
病原學(xué)
丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異。目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國(guó)際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫(xiě)的英文字母表示基因亞型（如1a、2b、3c等）?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies）?！ ?/p>
流行病學(xué)
本病急、慢性患者和慢性HCV攜帶者均可為傳染源。小部分（約20%~50%）急性病例可獲自愈，其余大部轉(zhuǎn)為慢性，終致肝硬化乃至演變?yōu)楦渭?xì)胞癌，而且后一進(jìn)程較快。HCV慢性感染的治療相當(dāng)棘手。目前干擾素療法，縱然比HBV慢性感染治療加倍劑量和療程，效果仍欠理想，而中醫(yī)中藥在治療本病的應(yīng)用上，效果不啻于乙肝的治療，亦是目前較為推薦的治療手段。
輸血和輸注血液制品是HCV的最主要傳播途徑，散發(fā)病例多有與丙型肝炎患者之密切接觸史，或有手術(shù)、靜滴注射以及介人性診療史。本病母嬰垂直傳播雖已不容懷疑，但發(fā)生率很低。
丙型肝炎的其他傳播途徑，例如夫妻間傳播、醫(yī)務(wù)工作者的針傷事故等均可構(gòu)成感染，但其發(fā)病率均不高。關(guān)于散發(fā)病例的具體傳播方式有待進(jìn)一步證實(shí)。
慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)
北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)肝病研究所 魏來(lái)
由于慢性丙型肝炎發(fā)展隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,最主要的臨床表現(xiàn)是乏力,因此,提高對(duì)HCV感染肝外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)可以促進(jìn)慢性丙型肝炎的早期診斷和及時(shí)治療。
抗慢性丙型肝炎治療對(duì)有些疾病有效,比如慢性丙型肝炎患者的膜增殖性腎小球腎炎在抗病毒治療后緩解,因此,對(duì)該類患者應(yīng)當(dāng)立即予以治療。
具有一些肝外表現(xiàn)的患者,在臨床上應(yīng)該檢測(cè)HCV感染標(biāo)志物。
慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)涉及全身多個(gè)系統(tǒng)
實(shí)際上,關(guān)于慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)的研究已有較長(zhǎng)歷史,但由于國(guó)內(nèi)研究還較少,有必要和臨床醫(yī)師,特別是非感染科和非肝病科醫(yī)師一起復(fù)習(xí)相關(guān)研究,進(jìn)一步提高對(duì)慢性丙型肝炎的整體認(rèn)識(shí)。
由于研究人群和隊(duì)列的選擇不同,以及分析方式的不同,對(duì)于慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)研究的結(jié)論不完全一致。既往認(rèn)為,慢性丙型肝炎的肝外表現(xiàn)涉及皮膚(遲發(fā)性皮膚卟啉病、白癜風(fēng)、扁平苔蘚),腎臟(膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎),血液系統(tǒng)(冷球蛋白血癥、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤),內(nèi)分泌(糖尿病、甲狀腺炎)和風(fēng)濕性疾病(干燥綜合征)等。
近來(lái)基于住院和門(mén)診的大樣本病例對(duì)照研究顯示,HCV感染與遲發(fā)性皮膚卟啉病、扁平苔蘚、白癜風(fēng)、特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥、膜增殖性腎小球腎炎、非霍奇金淋巴瘤密切相關(guān)。與糖尿病、低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤、Mooren角膜潰瘍、自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征、特發(fā)性肺纖維化、關(guān)節(jié)痛、肌痛可能有關(guān)。而在發(fā)生肝外表現(xiàn)的患者中,年齡、女性和肝臟纖維化是重要的相關(guān)因素。
遲發(fā)性皮膚卟啉病
推測(cè)HCV感染改變了卟啉代謝,也可能是由于HCV誘導(dǎo)肝臟鐵負(fù)荷增加,而發(fā)生遲發(fā)性皮膚卟啉病。
遲發(fā)性皮膚卟啉病是卟啉癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式,以皮膚光敏增加、易損傷出血為特征,慢性患者可以表現(xiàn)為色素沉著、脫發(fā)、多毛和皮膚增厚。不同來(lái)源的報(bào)告顯示,遲發(fā)性皮膚卟啉病患者中丙型肝炎抗體(抗-HCV)的陽(yáng)性率達(dá)10%~80%,歐洲的一些報(bào)告更高達(dá)62%~95%,因此認(rèn)為,HCV感染和遲發(fā)性皮膚卟啉病密切相關(guān)。同時(shí),有一些病例對(duì)照研究顯示,遲發(fā)性皮膚卟啉病患者具有比對(duì)照組更高的丙型肝炎患病率。還有研究顯示,慢性丙型肝炎患者中遲發(fā)性皮膚卟啉病的發(fā)生率為0.77%~1%,是對(duì)照組的12倍。因此,臨床上應(yīng)對(duì)所有遲發(fā)性皮膚卟啉病患者檢測(cè)HCV標(biāo)志物。
抗HCV治療似乎可以改善皮膚損害,但都來(lái)自一些病例報(bào)告,而且不同的報(bào)告對(duì)干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療評(píng)價(jià)也不一樣,由于擔(dān)心發(fā)生不良事件以及毒性作用,還缺少隨機(jī)對(duì)照研究。
扁平苔蘚
一項(xiàng)含有263例患者的病例對(duì)照研究顯示,口腔扁平苔蘚患者中HCV感染率約為28.8%,顯著高于3%的對(duì)照組。
皮膚扁平苔蘚損害以皮膚扁平、紫羅蘭色有光澤的多角形丘疹為特點(diǎn),患者感覺(jué)瘙癢,融合后則如苔蘚樣,可以出現(xiàn)于身體的任何部位,如手臂、軀干、生殖器、指甲和頭皮等。往往呈良性經(jīng)過(guò)?？谇槐馄教μ\則以交織成網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀、環(huán)狀等不同形態(tài)的條紋為特點(diǎn),有時(shí)可出現(xiàn)丘疹、水皰、糜爛等多種病損。口腔扁平苔蘚因病理變化、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等與皮膚扁平苔蘚有較大差異,被認(rèn)為是一種獨(dú)立疾病,有認(rèn)為是癌前病變。
一般人群中皮膚扁平苔蘚的患病率為0.5%~2%,一些小樣本研究顯示,HCV感染者中扁平苔蘚患病率為1%~4%,是非HCV感染對(duì)照人群的2倍,甚至有報(bào)告高達(dá)13.5%。HCV感染者出現(xiàn)扁平苔蘚對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答情況不一致,均來(lái)自于小樣本或者病例報(bào)告。
特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥
采用干擾素和利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療,隨著HCV RNA的下降,50%~70%的混合性冷球蛋白血癥患者獲得臨床改善。
大多數(shù)冷球蛋白血癥患者無(wú)癥狀,較多見(jiàn)的是高粘滯綜合征癥狀如疲勞、虛弱、皮膚和黏膜出血、視力障礙、頭痛以及各種各樣的其他神經(jīng)癥狀,10%~25%的患者表現(xiàn)為特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥臨床綜合征,即以關(guān)節(jié)痛,雷諾氏病,紫癜和虛弱為特點(diǎn)的系統(tǒng)性血管炎,并可能出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和膜性腎小球腎炎。有些病人的主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。
體格檢查可發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、紫癜、肝脾腫大、視網(wǎng)膜靜脈明顯充血和局限性狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)貧血。血清蛋白電泳出現(xiàn)典型的M峰,經(jīng)免疫電泳或免疫固定法證明為IgM,據(jù)此可確診。骨X線檢查可顯示骨質(zhì)疏松,但溶骨損害少見(jiàn)。骨髓檢查可見(jiàn)漿細(xì)胞,淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞有程度不等的增加。
混合性冷球蛋白血癥的發(fā)生與感染的HCV基因型無(wú)明顯關(guān)系,但與感染持續(xù)時(shí)間和肝臟疾病的進(jìn)展階段有明顯關(guān)系。
約50%的慢性丙型肝炎患者血清中有不同濃度的冷球蛋白,約10%~15%有明顯冷沉淀。冷球蛋白血癥可以表現(xiàn)為Ⅱ型(單克隆和多克隆混合型)或Ⅲ型(多克隆型)。同時(shí),在大多數(shù)特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者中有肝臟疾病證據(jù),特別是HCV感染證據(jù)。還可在冷凝蛋白免疫復(fù)合體和血管損傷處檢測(cè)到HCV RNA。
即使在抗-HCV陰性的Ⅱ型特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者血清和冷凝蛋白中也可檢測(cè)到HCV RNA。40%的特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者皮膚中可以檢測(cè)到HCV抗原,35%~60% 的患者腎臟損害與特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥有關(guān),81%伴有膜增殖性腎小球腎炎的特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者外周血可以檢測(cè)到HCV RNA。7%~90%的特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者出現(xiàn)外周神經(jīng)病變,常常出現(xiàn)于手足,但也出現(xiàn)于軀體。對(duì)包含2323例慢性丙型肝炎患者的19個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析顯示,特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥與肝硬化的發(fā)生顯著相關(guān)。
正因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了混合性冷球蛋白血癥與HCV感染的相關(guān)性,所以,混合性冷球蛋白血癥的治療策略也發(fā)生了改變,改善臨床表現(xiàn)的治療僅使混合性冷球蛋白血癥患者獲得短期緩解,因此,需要考慮抗病毒治療。
抗病毒治療仍然主要采用干擾素和利巴韋林,隨著HCV RNA的下降,50%~70%的患者獲得臨床改善。干擾素治療還可控制混合性冷球蛋白血癥患者的大多數(shù)臨床表現(xiàn),包括皮膚血管炎和腎臟損害。但以往的常規(guī)干擾素治療僅僅獲得10%的長(zhǎng)期應(yīng)答,停止治療后出現(xiàn)冷球蛋白滴度上升。近來(lái)的聚乙二醇干擾素治療顯著提高了患者完全應(yīng)答率和持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率。
伴有腎臟損害的患者在予以干擾素為基礎(chǔ)的治療時(shí),應(yīng)注意肌酐清除率的變化,肌酐清除率低于50%時(shí),應(yīng)避免使用利巴韋林。由于干擾素治療可以加重特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者外周神經(jīng)病變,所以,對(duì)于伴有神經(jīng)病變的慢性丙型肝炎并發(fā)特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥患者,是否予以干擾素治療還未達(dá)成共識(shí)。
部分患者治療中需聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素,但考慮到激素的免疫抑制作用,應(yīng)該短期、低劑量應(yīng)用(嚴(yán)重神經(jīng)和腎臟疾病除外),為了促進(jìn)免疫復(fù)合物的清除,可以采用血漿置換或吸附治療,特別是出現(xiàn)急性表現(xiàn)的患者。出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重器官損害且激素治療無(wú)應(yīng)答時(shí),可予以環(huán)孢素等免疫抑制劑治療,但可因免疫抑制而促進(jìn)肝臟疾病進(jìn)展。
對(duì)于伴有腎臟損害和血管炎、且干擾素治療無(wú)應(yīng)答或有禁忌證的患者,可以采用利妥昔單抗(CD20的單克隆抗體)治療,通過(guò)治療可以降低冷球蛋白滴度,改善臨床表現(xiàn)和腎臟功能,但會(huì)出現(xiàn)HCV RNA負(fù)荷增高。
膜增殖性腎小球腎炎
伴有Ⅱ型冷球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎患者,在接受正確的干擾素抗病毒治療后可以獲得良好的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。
HCV感染與腎小球疾病相關(guān)的臨床證據(jù)越來(lái)越多,伴有Ⅱ型冷球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎是HCV感染者腎臟損害的最主要表現(xiàn)形式。不伴有冷球蛋白血癥的腎小球腎炎和膜性腎病很少與HCV感染有關(guān)。在治療前應(yīng)該獲得明確的組織學(xué)診斷,從而明確HCV在誘導(dǎo)膜增殖性腎小球腎炎中的作用。具有明顯組織學(xué)損害的患者,聯(lián)合免疫抑制劑治療有效,可以考慮應(yīng)用。
糖尿病
在丙型肝炎肝硬化患者中,糖尿病發(fā)生率高達(dá)25%。
有報(bào)告顯示,HCV感染人群的糖尿病發(fā)生率高于一般人群,甚至有學(xué)者認(rèn)為HCV感染是發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素而不論是否出現(xiàn)肝臟損害。當(dāng)慢性丙型肝炎患者所感染的HCV為基因2a型時(shí),患者不僅易于發(fā)生糖尿病,而且易發(fā)展為肝硬化。在伴有糖尿病的慢性丙型肝炎患者中,即使檢測(cè)不到抗胰島素抗體,胰島素抵抗的幾率仍很高。這些患者應(yīng)用干擾素治療的意義還未能達(dá)成共識(shí),在部分患者中可能會(huì)誘導(dǎo)抗胰島素自身抗體的產(chǎn)生。
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于丙型病毒性肝炎的相關(guān)提問(wèn)
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急性病毒性Ｃ型肝炎為臺(tái)灣第三類法定傳染病。 |
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》病毒性肝炎(Viral hepatitis)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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病毒性肝炎為中華人民共和國(guó)乙類法定傳染病。 |
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