角膜潰瘍
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角膜是眼球最前面的一層透明的薄膜，經(jīng)常暴露在空氣里，接觸病菌機會多。常因異物等外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙
眼及其并發(fā)癥、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜，細菌、病毒或真菌乘機而入，引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外，如結(jié)核引起的變態(tài)反應(yīng)、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍?！ ?/p>
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癥狀
得病初期，眼睛有明顯的刺激癥狀，怕光、流淚、眼痛、角膜上出現(xiàn)灰白色小點或片狀浸潤；嚴重時上述癥狀更加明顯，睜不開眼，眼痛難忍，視力減退。球結(jié)膜呈紫紅色充血，越靠近角膜越嚴重，角膜表面可見灰白色壞死組織脫落，形成潰瘍。如果細菌毒性強，合并慢性淚囊炎或全身抵抗力減低時，潰瘍向四周或深層蔓延，形成前房積膿，甚至引起角膜穿孔，使視力遭到嚴重的損害。綠膿桿菌性角膜潰瘍，常在1-2天內(nèi)造成角膜穿孔，后果十分嚴重。而霉菌性角膜潰瘍，開始癥狀較輕，潰瘍面不規(guī)則，呈灰白色，前房常有積膿現(xiàn)象。
如果角膜潰瘍得到及時治療，潰瘍可逐漸修復而愈合，但常結(jié)成疤痕，出現(xiàn)混濁。混濁有薄有厚，最薄的象天上的薄云，叫云翳；較深的潰瘍治愈后留下一層象磨沙玻璃樣的灰色白色斑，叫斑翳；最厚的叫白斑。由于潰瘍穿孔而使虹膜脫出，粘在角膜上的叫角膜粘連性白斑。角膜疤痕對視力的影響與發(fā)生的部位有關(guān)，如疤痕在中央部位遮住了瞳孔時，即使很薄，也嚴重的影響視力。
得了角膜潰瘍，必須及時治療，以防疤痕形成，影響視力。首先應(yīng)針對病因治療，對淚囊炎、沙眼、內(nèi)翻倒睫、角膜異物等應(yīng)徹底治療。眼滴抗生素眼藥水，1-2小時滴1次，晚上涂眼膏，以減少角膜潰瘍摩擦，促使?jié)冊缛沼稀儑乐貢r，需在球結(jié)膜下注射青、鏈霉素或其他抗生素。嚴重者全身用磺胺或注射抗生素。對較大而深的潰瘍，可滴1％阿托品液，每日1次，包扎眼睛、減少摩擦，有利角膜上皮生長，又可減輕疼痛。潰瘍進展期或病毒性角膜潰瘍，禁用可的松眼藥水?！ ?/p>
診斷
細菌性角膜潰瘍 較多見﹐是嚴重的化膿性角膜潰瘍。常見匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性角膜潰瘍。前者多伴有前房積膿又稱前房積膿性角膜潰瘍。多見于老年﹑體弱﹑營養(yǎng)不良﹑慢性淚囊炎患者。常因角膜外傷后肺炎鏈球菌﹑莫拉－阿克森費爾德二氏桿菌﹑葡萄球菌感染而致病。其臨床特征為起病急﹐病變開始于角膜中央﹐有黃白色浸潤﹐很快形成潰瘍并向四周和深部進展﹐常繼發(fā)虹膜睫狀體炎﹐前房內(nèi)有纖維素樣滲出﹐并形成前房積膿。在角膜穿孔前積膿是無菌的。最后可形成角膜穿孔。多數(shù)病例的穿孔是促成痊愈的因素。但在嚴重病例﹐穿孔可導致眼內(nèi)感染﹐形成眼內(nèi)炎或全眼球炎。若有淚囊炎應(yīng)盡早做摘除手術(shù)。局部和全身用磺胺或青﹑鏈霉素治療。綠膿桿菌性角膜潰瘍?yōu)橐环N劇烈的化膿性角膜炎。在角膜外傷或剔除角膜異物時﹐綠膿桿菌附著在異物上或污染的眼藥水內(nèi)而感染。隨著角膜接觸鏡的推廣﹐鏡片或鏡片消毒液被病菌污染而感染者也較多見。其特點為潛伏期短﹐起病快﹑疼痛劇烈且視力急劇下降﹐伴有大量黃綠色黏性分泌物。角膜病變?yōu)榛尹S色浸潤﹐略隆起﹐其周圍水腫﹐很快形成圓形﹑環(huán)形角膜潰瘍﹐伴有前房積膿﹐2～3天即可擴展至全角膜并穿孔。最后形成眼內(nèi)炎或角膜葡萄腫(即部分或全角膜膨隆)而致失明。若懷疑本病﹐應(yīng)即刻用多黏菌素或慶大霉素﹐每半小時滴眼并全身用藥直至病情穩(wěn)定。此外羧 芐青霉素﹑鏈霉素也有一定療效。治療的同時應(yīng)做好床旁隔離。
病毒性角膜潰瘍 常見者如單純皰疹感染所致。發(fā)病前常有上呼吸道感染等熱病史。由于皮質(zhì)類固醇的廣泛應(yīng)用﹐病毒感染有上升的趨勢。發(fā)病初期角膜上皮出現(xiàn)點狀小泡﹐呈線狀排列﹐以后小泡破裂且逐漸連接成樹枝狀﹐末端為結(jié)節(jié)狀小泡為樹枝狀角膜炎。熒光素染色顯示中央為綠色樹枝狀﹐其旁伴有淡綠色帶﹐病變區(qū)角膜感覺減退或消失﹐經(jīng)治療可痊愈﹐留有云翳﹐本病易復發(fā)或經(jīng)久不愈而形成地圖狀潰瘍(地圖狀角膜炎)﹐常合并虹膜睫狀體炎﹐但不伴前房積膿﹐若出現(xiàn)前房積膿則預(yù)示可能有繼發(fā)感染。潰瘍愈合后可遺留伴有新生血管的斑翳或白斑。
真菌性角膜潰瘍 系真菌直接侵入角膜所致﹐多見于農(nóng)忙高溫季節(jié)。常見致病菌為鐮刀菌﹑曲霉菌﹑白色念珠菌等。其起病緩慢﹐自覺癥狀較臨床表現(xiàn)為輕。病變特點為潰瘍色灰白﹐表面顯干燥﹐輕微隆起﹐其周圍可形成偽足或小五星灶﹐常伴前房積膿。病程緩慢﹐最后常穿孔。本病確診需依靠角膜刮片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲。抗真菌藥目前多用金褐霉素或二性霉素。禁用激素或抗生素?！ ?/p>
表現(xiàn)
除麻痹性角膜炎外，多數(shù)角膜炎患者都有強度發(fā)炎癥狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢受炎癥刺激后，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過盛之故。角膜系一無血管的組織，但臨近區(qū)域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當炎癥累及臨近組織時，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。后者表現(xiàn)為虹膜變色和瞳孔縮小。
滲出物來自同一來源。嚴重患者的球結(jié)膜甚至眼瞼都會發(fā)生水腫。由于角鞏膜緣充血而產(chǎn)生白細胞向角膜病灶處移動而發(fā)生角膜浸潤。當角膜炎癥到退行期后，臨床刺激癥狀則大為減輕。
角膜炎癥必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎癥侵犯瞳孔區(qū)域者更為嚴重。潰瘍愈合后形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進入眼內(nèi)，并能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發(fā)生改變，使物體不能在視網(wǎng)膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。
病因
引起角膜炎癥的病因及其復雜，外傷與感染，是引起角膜炎最常見的原因；結(jié)核、風濕、梅毒、營養(yǎng)不良等全身性疾病，是一種內(nèi)在性的因素；角膜鄰近組織疾病的影響如急性結(jié)膜炎、鞏膜炎、色素膜炎等。
角膜病的癥狀主要有：患者怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當角膜上皮剝脫時可導致劇烈眼疼。根據(jù)角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無分泌物。而角膜病的體征表現(xiàn)可為球結(jié)膜水腫、睫狀充血、角膜混濁、角膜新生血管等。
角膜病是眼表疾病中對視功能危害最大的一類，日益嚴重的話可導致視力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低視力的第二位，僅次于白內(nèi)障?！ ?/p>
體征
①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發(fā)展程度與病程對比，相對為慢性者。
②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者?！ ?/p>
檢查
取潰瘍面壞死組織進行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進行培養(yǎng)，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據(jù)。采取標本方法是先滴表面麻醉劑，然后用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標本可取，可同時作真菌培養(yǎng)。有時，一次以兔過多損傷瞳孔區(qū)角膜，切勿在潰瘍深處采取標本，以防潰瘍穿孔。
刮取標本時，有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑒別。一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質(zhì)地疏松，缺少粘性;而細菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性?！ ?/p>
真菌涂片法
取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)。涂片陽性，一般即可確定診斷。標本需當時檢查，不能保存?！ ?/p>
真菌培養(yǎng)法
取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養(yǎng)基斜面上。如能同時接種在幾個培養(yǎng)基上，則有助于提高培養(yǎng)陽性率。放在攝氏37度溫箱內(nèi)，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長，即為陽性。培養(yǎng)法可以觀察真菌菌落的形態(tài)、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養(yǎng)的陽性率一般涂片為低?！ ?/p>
治療
常用治療方法
消除誘因，及時處理和治療眼部疾??；控制感染針對致病微生物；散瞳；熱敷；皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用；包扎；支持療法可應(yīng)用多種維生素，如維生素CE和AD?！ ?/p>
頑固性角膜潰瘍的療法
（1）角膜燒灼法。
（2）冷凍法，表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。
（3）膠原酶抑制劑的應(yīng)用。
（4）手術(shù)：小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；治療性角膜移植術(shù)；醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用?！ ?/p>
角膜瘢痕的治療
用藥物促進瘢痕吸收和手術(shù)。手術(shù)要根據(jù)角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對視力影響程度，可進行激光虹膜切除術(shù)，光學虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù)。對粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼，可施行抗青光眼手術(shù)。
角膜病是第二大致盲眼病，我國約有400萬角膜病盲人，這些患者大部分都可通過角膜移植手術(shù)復明。
角膜移植手術(shù)主要有穿透性角膜移植、板層及全板層角膜移植、全角膜移植和角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)等各種高難度的手術(shù)方式。角膜非常透明，沒有血管，在免疫學上排斥反應(yīng)相對較輕，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的。我院已經(jīng)成功開展了大量的角膜移植手術(shù)，使廣大患者消除痛苦、重見光明?！ ?/p>
板層角膜移植術(shù)
它是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復原者，均可行板層角膜移植術(shù)。臨床常用于中淺層角膜斑翳或角膜營養(yǎng)不良性混濁，進行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植?！ ?/p>
穿透性角膜移植術(shù)
是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。適應(yīng)癥按其手術(shù)目的可分為光學性、治療性、成形性、美容性等方面。
藥品
【批準文號】 國藥準字H20043423
【中文名稱】 諾氟沙星滴眼液
【產(chǎn)品英文名稱】 Norfloxacin Eye Drops
【生產(chǎn)企業(yè)】 南京恒生制藥廠
【功效主治】用于敏感菌所致的外眼感染，如結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍等。
【化學成分】本品的主要成份為：諾氟沙星。其化學名稱為：1-乙基-6-氟-1,4-二氫-4-氧代-7-(1-哌嗪基)-3-喹啉羧酸。
分子式：C16H18FN3O3
分子量：319.24
【藥理作用】 本品為氟喹諾酮類抗菌藥，具廣譜抗菌作用，尤其對需氧革蘭陰性桿菌抗菌活性高，對下列細菌在體外具良好抗菌作用：腸桿菌科的大部分細菌，包括枸椽酸桿菌屬、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等腸桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、弧菌屬、耶爾森菌等。諾氟沙星體外對多重耐藥菌亦具抗菌活性。對青霉素耐藥的淋病奈瑟球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌亦有良好抗菌作用。諾氟沙星為殺菌劑，通過作用于細菌DNA螺旋酶的A亞單位，抑制DNA的合成和復制而導致細菌死亡。
【藥物相互作用】 尚不明確。
【不良反應(yīng)】 輕微一過性局部刺激，如刺痛、癢、異物感等。
【禁忌癥】 對本品及氟喹諾酮類過敏患者禁用。
【產(chǎn)品規(guī)格】 8ml：24mg
【用法用量】 滴入眼瞼內(nèi)，一次～2滴，一日～6次。
【貯藏方法】 遮光，密封保存。
【注意事項】 嚴重腎功能不全患者慎用。
預(yù)防
患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，雖然整年均可發(fā)生，但主要集中在農(nóng)業(yè)夏收和秋收季節(jié)。
1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，勤洗手，常剪指甲;
2、不要長期佩戴隱形眼鏡;更換隱形眼鏡時要小心。
3、與急性結(jié)膜炎的預(yù)防相同，主要是切斷傳染源與注意眼和手的衛(wèi)生。
4、禁止患者在公共場所洗浴、游泳。
5、治療以局部用藥為主，藥物內(nèi)服及針刺也有一定作用。
6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果，如茭白、冬瓜、苦瓜、鮮藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等?！ ?/p>
建議
手術(shù)僅僅是角膜移植的一部分，術(shù)后的處理和自我保健同樣是角膜移植不可忽略的重要內(nèi)容。
1、定期復查。
2、角膜縫線拆除時間由醫(yī)生定。如果縫線存在時患者視力良好，并且角膜地形圖表現(xiàn)規(guī)則者，可考慮長時期保留縫線。
3、注意排斥反應(yīng)的發(fā)生。排斥反應(yīng)常發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)，如果患者感覺眼紅、痛，突然視力下降，角膜移植片變混濁，要立即到醫(yī)院就診。
4、安全有效滴眼藥。注意滴管頭不要碰到角膜移植片；兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。
5、合理飲食。適當補充營養(yǎng)，增強抵抗力；多吃水果、蔬菜，保持大便通暢；少吃辛辣、油膩食物。
6、注意活動與休息。注意眼部衛(wèi)生，不要揉眼；外出要戴防護眼鏡，避免碰傷術(shù)眼。如屬于單純皰疹病毒炎患者，術(shù)后要注意預(yù)防感冒、上呼吸道炎和過勞，不要吸煙，防止角膜炎復發(fā)。
參考
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