痢疾
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痢疾是丙類傳染病，發(fā)現(xiàn)后必須24小時內(nèi)必須通過傳染病疫情監(jiān)測系統(tǒng)上報；癥狀以腹瀉為主，主要通過痢疾患者和帶病原體者以消化道傳播；痢疾可分為細菌性痢疾和阿米巴痢疾，大眾思維中的痢疾指的是細菌痢疾，簡稱菌痢。
目錄 |
細菌性痢疾
細菌性痢疾簡稱菌痢，由志賀菌屬引起的腸道傳染病；主要病理變化為直腸、乙狀結腸的炎癥及形狀不一的地圖樣潰瘍；菌痢一般為急性，少數(shù)遷延為慢性；菌痢病后免疫差，故可以反復感染。
流行病學
痢疾一年四季均可發(fā)生，但以夏、秋季發(fā)病率高，菌痢主要集中發(fā)展中國家，尤其發(fā)生在醫(yī)療條件差且水源不安全的地方。
傳染源：痢疾病人和帶菌者是傳染源，輕型、慢性痢疾和健康帶菌者易被忽視。
傳播途徑：傳播途徑以糞、口感染為主，病原體隨糞便排除后，通過手、蒼蠅、食物和水經(jīng)口感染，衛(wèi)生習慣不良的小兒易患本病。還可通過生活接觸傳染，即接觸患者和帶菌者的生活用具。
易感人群：小兒慢性菌痢多具潛隱性、非典型性和遷延性，不易被發(fā)現(xiàn)，故易在小兒群體中流行。人被感染后免疫力不持久，可以再發(fā)。受寒、疲勞、飲食不當、營養(yǎng)缺乏、腸菌群失調(diào)等因素皆可降低對本病的抵抗力。
病原學
痢疾桿菌屬于志賀氏菌屬，革蘭染色陰性。按菌體抗原不同分為志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內(nèi)氏菌4個群。此菌屬在外界環(huán)境中生存能力強，其中宋內(nèi)氏菌最強，志賀氏菌最弱。在日光下半小時、60℃時10分鐘、100℃時即刻，均可將其殺滅。一般消毒劑如來蘇兒、漂白粉、新潔爾滅、過氧乙酸等均可將其滅活。
臨床表現(xiàn)
痢疾臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便，伴全身中毒等癥狀。嬰兒對感染反應不強，起病較緩，大便最初多呈消化不良樣稀便，病程易遷延。3歲以上患兒起病急，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛為主要癥狀，可發(fā)生驚厥、嘔吐。志賀氏或福氏菌感染者病情較重，易出現(xiàn)中毒型痢疾，多見于3-7歲兒童。人工喂養(yǎng)兒體質較弱，易出現(xiàn)并發(fā)癥。
菌痢按病程長短可分為急性和慢性菌痢2類，其臨床表現(xiàn)分述如下:
(1)急性菌痢按臨床表現(xiàn)分為4型，即普通型、輕型、重型和中毒型。
①普通型:急性起病，體溫達39℃ -40℃，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀。每日大便10-20次，初為稀便或呈水瀉，繼呈膿血便，左下腹壓痛伴腸鳴音亢進，里急后重明顯。如能及時治療、可于數(shù)日內(nèi)痊愈，自然病程1-2周，少數(shù)轉為慢性。
②輕型:較普通型全身毒血癥狀和腸道癥狀表現(xiàn)輕，大便次數(shù)10之內(nèi)，有稀水樣便，無粘液膿血便，里急后重等癥狀不明顯，易誤診為腸炎或結腸炎。少數(shù)轉為慢性。
③重型:高熱、嘔吐、腹痛、里急后重明顯，排膿血便，偶爾排出片狀假膜，每日達30次以上，甚至大便失禁，嚴重者出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀，多見于老年、體弱。營養(yǎng)不良患者。
④中毒型:此型多見于3-7歲兒童。起病急劇，體溫迅速升至40℃ 0-41℃，伴有頭痛、畏寒、驚厥或循環(huán)障礙等癥狀。本病常無上呼吸道感染癥狀。胃腸癥狀也不嚴重，且多在出現(xiàn)驚厥后6-12小時才發(fā)生。中毒型多表現(xiàn)為以周圍循環(huán)衰竭為主的休克型;以腦水腫與顱內(nèi)壓增加等腦部癥狀為主的腦型，以呼吸與循環(huán)衰竭同時存在為主的混合型。
a.休克型:早期患兒面色灰白，口周青紫，肢端發(fā)冷，指趾甲蒼白，心率和呼吸增快。隨病情發(fā)展，面色變灰，指趾甲、口唇發(fā)紺，皮膚發(fā)花，心率每分鐘達160次以上，心音低鈍，脈細弱，意識不清。晚期伴心力衰竭、休克肺、DIC(播散性血管內(nèi)凝血)等。
b.腦型:多見于學齡前兒童，乳兒和學齡兒童相對少見?；純撼跗鹨庾R清醒，突然出現(xiàn)驚厥、四肢抽動，兩眼上翻。嚴重者反復出現(xiàn)。開始每次驚厥后意識尚清，以后逐漸萎靡、煩躁或嗜睡，直至昏迷?；純好嫔野?，且體溫越高面色越灰，神經(jīng)癥狀也越重。腦水腫、腦病可引起呼吸衰竭，則治療較為困難。因此若見患兒面色發(fā)灰、心率相對較緩及反復驚厥，都是顱壓增高的征兆，要積極處理，以防呼吸衰竭發(fā)生。
菌痢有腦水腫時，眼底改變并不明顯，不能以此來判斷有無腦水腫。
C.混和型:腦型和休克型表現(xiàn)同時存在，病情最嚴重，病死率高達90%以上。
(2｝慢性菌痢 病程在2個月以上。由于急性期治療不及時，或因患兒體質弱、營養(yǎng)不良、佝僂病、[[寄生病程久者可出現(xiàn)消瘦、乏力、輕度貧血等現(xiàn)象蟲]]、貧血等合并癥所致，也可因耐藥菌株引起。慢性痢疾也分為三型。
a.慢性遷延型 急性菌痢時輕時重、遷延不愈，長期腹瀉可致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等癥狀,此型最常見；
b.急性發(fā)作型 慢性痢疾隔段時間急性發(fā)作，但發(fā)熱和全身中毒癥狀不明顯。
c.慢性隱匿型 有急性痢疾病史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，結腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)腸道炎癥和潰瘍；
檢查
病原學檢查
細菌培養(yǎng)糞便中培養(yǎng)出病原菌可確診、特異性核算檢查例PCR；
免疫學檢查
并發(fā)癥和后遺癥
并發(fā)癥和后遺癥相對來說較少，并發(fā)癥有菌血癥、溶血性尿毒綜合癥、關節(jié)炎等，后遺癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如耳聾、失語、肢體癱瘓等。
診斷和鑒別診斷
在流行季節(jié)有痢疾接觸史或有不潔飲食史，出現(xiàn)發(fā)熱、黏胨膿血便、里急后重等癥狀，應考慮本病。在夏秋季節(jié)，有突發(fā)高熱、驚厥、面色蒼白、四肢末梢發(fā)冷、脈細數(shù)者應考慮中毒型菌痢。本病有嘔吐、腹痛癥狀，但若病人出現(xiàn)嚴重嘔吐、持久的劇烈腹痛，應首先排除其他腸內(nèi)、外疾病，以防誤診。應注意與下列各種疾病相鑒別:
①致病性大腸桿菌性腸炎 多發(fā)于2歲以下兒童，5-8個月發(fā)病率較高。糞便內(nèi)可有黏液，有腥臭味，較為稀薄呈蛋花湯樣，大便次數(shù)較多，容易引起脫水、酸中毒。鏡檢可有白細胞、膿細胞，通過糞便的細菌培養(yǎng)可以確診。
②沙門氏菌腸炎 常常以家庭或集體發(fā)作，嘔吐多見，大便黏液多于膿，常呈綠色膠凍狀。里急后重較為少見，糞便細菌培養(yǎng)可以確診。
③病毒性腹瀉 多見于2歲內(nèi)兒童。起病急，伴有上呼吸道感染癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，可有少量黏液，無腥臭味。糞便細菌培養(yǎng)陰性，做免疫電鏡檢查、酶聯(lián)免疫吸附測定及聚丙烯酞胺凝膠電泳檢測，以及病毒分離對診斷本病有幫助。
④阿米巴痢疾 南方多見，多發(fā)于年齡較大的兒童。起病較慢，大便次數(shù)較多，但無里急后重，大便有血和黏液，呈紫紅色果醬樣，新鮮大便黏液鏡檢可以找到阿米巴滋養(yǎng)體。
⑥出血性小腸炎 發(fā)病急，有腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。大便呈血水便，晚期常常出現(xiàn)休克。糞便培養(yǎng)陰性，X線檢查有助于診斷本病。
⑥流行性乙型腦炎 其流行季節(jié)與中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏腸道癥狀時，二者相似。腦脊液檢查對于流行性乙型腦炎的診斷有幫助;而溫鹽水灌腸，以灌出物鏡檢或培養(yǎng)，可以明確中毒型痢疾的診斷。
⑦霍亂與副霍亂 于流行季節(jié)來自疫區(qū)，有食用水產(chǎn)品史，出現(xiàn)急性嘔吐和腹瀉、水量多，呈淘米水樣，糞便的細菌培養(yǎng)可以幫助診斷。
⑧腸結核 可以出現(xiàn)膿血便，與菌痢類似，但其發(fā)病緩慢，有結核病史、可有午后低熱及盜汗，結核菌素試驗陽性;糞便培養(yǎng)有助于診斷?！ ?
治療
(1)急性痢疾普通型的治療
①常規(guī)療法:患兒要臥床休息、隔離和采用消毒措施。飲食以流食或半流食為主，吐瀉、腹脹重的患兒可短期禁食。
②抗生素療法:可選用氟呱酸、慶大霉素、黃連素和復方新諾明等聯(lián)合口服。療程7-10天。
③吸附療法:可給予思密達，其對細菌和毒素有強大的吸附作用，并可抑制細菌生長，還可與黏液蛋白結合并相互作用，加強腸道黏膜屏障作用。
④微生態(tài)療法:可用含雙歧桿菌制劑。它通過與腸道貓膜上皮細胞結合，起占位性保護作用，抑制細菌入侵，維持腸道微生態(tài)平衡。
(2)慢性痢疾的治療
①抗生素療法 常用藥物和劑量同急性菌痢的治療，但療程要長。可采用間歇療法，用藥7-10天，休息4天，再治療4天，休息4天，再重復4天，總療程3-4周。也可用黃連素或大蒜混合液灌腸治療。但應注意長期使用抗生素可引起腸道菌群失調(diào)。應在大便培養(yǎng)轉陰、膿血便消失后即改用中藥、維生素、微生態(tài)制劑和思密達等藥物。
②飲食療法:慢性菌痢除抗菌治療外，還應注意改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。
(3)中毒型痢疾的治療
①改善微循環(huán):可利用阿托品類藥物解除血管痙攣，防止休克。用多巴胺、酚妥拉明、異丙腎等擴張血管。用冬眠藥物氯丙嗪抑制血管壁上受體，使微血管擴張，改善微循環(huán)，且有鎮(zhèn)靜、降低基礎代謝作用。用糖皮質激素、氫化考的松消炎、減輕腦水腫、減輕中毒癥狀。
②擴容及糾酸:按輸液速度先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀的補液原則進行。
③呼吸衰竭:吸氧，保持呼吸道通暢，使用呼吸興奮劑，危重者給予氣管插管或人工呼吸。
④減輕腦水腫:對腦型病例應及時使用脫水劑甘露醇，加地塞米松靜脈推注或快速靜脈滴注。
⑤控制感染:及時作藥敏試驗，合理使用抗生素。在藥敏結果出來以前，一般首選哇諾酮類藥物如環(huán)丙氟呱酸靜脈給藥，但因此類藥可能會影響幼童骨骼發(fā)育，療程不宜過長.一般為5-7天。還常用頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭抱氨噻肟控制感染。
⑥降溫:可用萊比林、撲熱息痛、萘普生等降溫，也可冷鹽水灌腸、物理降溫。
預后
大部分急性菌痢在1-2周內(nèi)痊愈，只有少數(shù)變?yōu)槁哉吆蛶Ь?；中毒型菌痢預后差，病死率高?！ ?/p>
預防
為了預防痢疾，應做到以下幾點：搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅孳生地，發(fā)動群眾消滅蒼蠅。加強飲食衛(wèi)生及水源管理，尤其對個體及飲食攤販做好衛(wèi)生監(jiān)督檢查工作。對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便，做細菌培養(yǎng)。加強衛(wèi)生教育，人人做到飯前便后洗手，不飲生水，不吃變質和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。
阿米巴痢疾
請參閱阿米巴痢疾詞條。
中醫(yī)對痢疾的認識
痢疾，病名。見《濟生方》。宋以前有腸澼、赤白沃、熱利、痢病、下痢（或“痢”）、滯下等名稱。《醫(yī)碥》卷三：“痢由濕熱所致，或飲食濕熱之物，或感受濕熱之氣，積于腸胃，則正為邪阻，脾胃之運行失常，于是飲食日益停滯，化為敗濁，膠粘腸胃之中，運行之機，益以不利，氣郁為火，與所受濕熱之氣混合為邪，攻刺作痛，……”有腹痛瀉次頻仍，下利赤白粘凍，里急后重等癥。后世更明確指出痢疾多由飲食不潔，感受疫毒之氣，使腸道產(chǎn)生積滯，傳導失常所致，當辨其虛實分別論治。而痢疾所下之赤白粘凍，《醫(yī)學原理.痢門》謂：“其赤者血分受傷，屬于小腸；白者氣分受傷，屬于大腸?！薄?a href="/w/%E6%98%8E%E5%8C%BB%E6%8C%87%E6%8E%8C" title="明醫(yī)指掌">明醫(yī)指掌》：“濕熱之積，干于血分則赤，干于氣分則白?！痹谂R床上，實證宜清熱化濕，涼血解毒，消積導滯為法。邪盛正虛者，宜祛邪扶正，兼用行血調(diào)氣，此所謂“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，虛證當補中益氣，溫陽固澀。痢疾又可分為多種，按不同的病因、癥候（包括癥情輕重和病程以及下痢之色），大致有暑痢、濕熱痢、風痢、疫痢、氣痢、毒痢、熱痢、寒痢、噤口痢、久痢、休息痢、奇恒痢、赤痢、白痢、赤白痢、五色痢等多種，中醫(yī)所說之痢疾，既等同于現(xiàn)代醫(yī)學的痢疾，也包括阿米巴痢、潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎及其他一些腸道感染、中毒等引致的腸道傳化、吸收功能失調(diào)的疾病。參見痢疾各條。
類型
中醫(yī)認為，本病多因外受濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食生冷，損傷脾胃及臟腑而成，屬于“腸辟、痢疾”范疇?！?a href="/w/%E7%B4%A0%E9%97%AE" title="素問">素問?太陰陽明論》云:“飲食不節(jié)，起居不時……下為饗泄，久為腸辟?！保蹲C治匯補》指出:“腸辟者，謂濕熱積于腸中.即今痢疾也，故曰無疾不成痢，痢乃濕、熱、食積三者”。在治療上應采取辨證論治的方法，《景岳全書》云:“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢最大關系，若四者不明，則殺人甚易也?！?，故本病辨證首辨寒、熱、虛、實，臨證當據(jù)腹痛、里急后重、痢色，并參合舌脈而辨，通常可分為6種類型?，F(xiàn)將各型的辨證要點與治療原則分述如下。
(1)濕熱型
本癥以腹痛、痢下赤白膿血、苔黃膩、脈滑數(shù)為辨證要點。病機為濕熱之邪侵入腸胃，氣血阻滯，不通則痛，故腹痛，里急后重;濕熱郁滯于大腸，經(jīng)絡受損，故下痢赤白膿血;苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱之象。治則宜清熱化濕，調(diào)氣行血?？捎?a href="/w/%E8%8A%8D%E8%8D%AF%E6%B1%A4" title="芍藥湯">芍藥湯加減:芍藥、金銀花各15g，當歸、大黃、黃芩、黃連各9g，檳榔、木香、桂枝、甘草各5g。血熱痰阻者，加地榆、桃仁、丹皮。
(2)寒濕型
本癥以腹痛脹滿、喜溫暖、下痢白多赤少或純白凍為辨證要點。病機為寒濕之邪侵及腸胃，氣血淤滯，腑氣通降不利，故腹痛脹滿，里急后重;寒邪所致，故喜溫暖;寒濕之邪交阻大腸，經(jīng)絡受損，則下痢白多赤少或純白凍;舌淡、苔白膩、脈濡緩為寒濕之象。治則宜溫化寒濕，行氣和血。可用胃苓湯加減:蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、當歸各10g，桂枝、炮干姜、木香、枳實各3g。若寒甚者，加大炮干姜用量。
(3)疫毒型
本癥以發(fā)病急驟、腹痛、里急后重較劇或壯熱煩躁、舌紅絳、苔黃燥、脈滑數(shù)為辨證要點。病機為疫毒之邪，傷人最速，故發(fā)病急驟，疫毒熏灼腸道，耗傷氣血，經(jīng)脈受損，故下痢鮮紫膿血;疫毒之氣甚于濕熱之邪，故腹痛里急后重較劇;毒盛于里，助熱傷津，故壯熱煩渴;舌紅絳、苔黃燥、脈滑數(shù)為疫毒內(nèi)熱熾盛之征。治則宜清熱涼血解毒。白頭翁湯加減:白頭翁、金銀花、白芍各3鮑，秦皮、地榆各15g，黃連3g，黃柏6g。神昏痙厥者加犀角、羚羊角。此型需配合西醫(yī)對癥療法，以緩燃眉之急。
(4)陰虛型
本癥見于久痢津傷之病人。以痢下膿血黏稠、虛坐努責、舌紅絳少苔為辨證要點。病機為邪滯腸間，陰血不足，故痢下膿血黏稠;營陰不足故虛坐努責;舌紅絳少苔、脈細數(shù)為陰血虧耗之征。治則宜養(yǎng)陰清熱，和血止痛。黃連阿膠湯合駐車丸加減:黃連、烏梅各6g，黃芩、阿膠、當歸各l0g，白芍、地榆炭各15g。若下痢無度，虛坐努責，加赤石脂、禹余糧、人參。
(5)虛寒型
本癥證以痢下稀薄或白凍，食少神疲，腰酸肢冷或滑脫不禁為辨證要點。病機為脾虛中寒，寒濕留滯腸中，故下痢稀薄帶有白凍;脾胃虛弱故食少神疲，四肢不溫;日久及腎，腎陽虛衰，關門不固，故腰酸怕冷，滑脫不禁;舌淡苔白、脈沉細弱均為虛寒之象。治則宜溫補脾腎，收澀固脫。桃花湯合真人養(yǎng)臟湯加減:赤石脂、禹余糧、白芍各15g，附子、干姜各3g，白術l0g，訶子6g。若久痢脫肛，可用補中益氣湯。
(6)休息痢型
本癥病人多有痢疾史。以時發(fā)時止、終年不愈為辨證要點。病機為下痢日久，正虛邪戀，寒熱夾雜，腸胃傳導失司，故纏綿難愈，時發(fā)時止;濕熱留戀不去，病根未除，故感受外邪或飲食不當而誘發(fā)，發(fā)則腹痛里急，大便夾黏液或見赤色，苔膩不化，脈濡或虛數(shù)為濕熱未盡、正氣虛弱之征。治則宜溫中清腸，調(diào)氣化滯。連理湯加味:人參、白術、木香各l0g，干姜、枳實、甘草各5g，黃連6g.另外，可采用針灸治療。根據(jù)病情常選用曲池、合谷、足三里、上下巨虛、神闕,下脘、天樞、大腸俞、脾俞等穴位?！ ?/p>
臨床診斷
痢疾依據(jù)病人接觸病史及其典型的臨床表現(xiàn)，即可確立診斷。
痢疾分證，有白痢、赤痢、赤白痢、噤口痢、休息痢等。
1．白?。簼駝儆跓?，邪傷氣分，其癥痢下粘膩白物，或如豆汁，腹痛后重，胸腹痞悶，溲行色白或黃，或稱濕痢。
2．赤?。簾釀儆跐?，邪傷血分，其癥痢下物為黃赤色，或純赤色，或如魚腦，腹痛，里急后重，小便赤熱，煩渴引飲，或見高熱，亦名熱痢。
3．赤白?。簼駸崽N積，氣血兩傷，其癥赤白雜下，狀如魚腦，腥臭異常，煩渴，腹痛，脈濡而數(shù)，亦名濕熱痢。
4．噤口痢：下痢赤白，嘔逆，不能納食，胸脘痞悶，神疲乏力。多因濕熱不化，壅塞胃口，或穢濁阻隔胃脘而成。
5．休息?。赫撔跋?，留連腸胃，痢久不愈，屢發(fā)屢止，神氣疲憊，面色萎黃，形羸無力，脈象細弱。
中醫(yī)治療痢疾
1、濕痢疾
治法 清熱燥濕，調(diào)氣行血
方藥 芍藥湯加減
2、寒濕痢
治法 溫化寒濕，調(diào)氣行血
方藥 胃苓湯加減
3、疫毒痢
方藥 白頭翁湯加減
4、虛寒痢
治法 溫補脾腎，澀腸固脫
方藥 真人養(yǎng)臟湯加減
5、陰虛痢
治法 養(yǎng)陰泄熱，清腸止痢
方藥 駐車丸合黃連阿膠湯加減
6、休息痢
治法 益氣健脾，調(diào)氣導滯
方藥 參苓白術散加減
食療治痢疾
●黃芩、黃柏、炒地榆、炒仙鶴草各15克，炒山楂、炒麥芽各30克，車前草10克，白術30克。水煎服，日一劑，分兩次服完。主治菌痢。
●炒白術、炒山藥各30克，赤石脂20克，罌粟殼10克，車前子（包煎）15克。水煎服，日1劑，分2次服。主治菌痢。
●石榴皮、地榆各50克。水煎服，日1劑，分3次服。主治菌痢。
●豬苦膽一個，綠豆適量。將綠豆裝入苦膽內(nèi)，待膽汁浸入綠豆后倒出，陰于口服，每日兩次，每次粒。主治菌痢。
●生姜9克、雞蛋 1枚。生姜搗碎打入雞蛋相和蒸熟，空腹頓服，日 2次。主治痢疾初起而兼有惡寒發(fā)熱表證者。
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