棘阿米巴性角膜炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 棘阿米巴性角膜炎 |
棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba Keratitis，AK)是由棘阿米巴原蟲引起的一種新的感染性角膜病，首先發(fā)現(xiàn)于1973年，近年來病例有逐年增多的趨勢(shì)。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷與治療比較困難，臨床上常被誤診為單純皰疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和研究。
目錄 |
棘阿米巴性角膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
致病性自生生活阿米巴為單細(xì)胞結(jié)構(gòu)的原蟲，廣泛存在于自然環(huán)境中，如淡水、咸水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過濾器、水冷卻塔、角膜接觸鏡、鏡盒護(hù)理液中也曾分離出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在溫血宿主體內(nèi)發(fā)育增殖，故又稱為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲。
1.棘阿米巴屬 多見于受糞便污染的土壤或水源中，有滋養(yǎng)體期和包囊期。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動(dòng)與感染形式，為長(zhǎng)橢圓形，直徑為15～45μm(圖3，4)。在適宜環(huán)境下表面伸出許多棘狀突起，稱為棘狀偽足。棘阿米巴通常依靠細(xì)菌等微生物為食物，以二分裂方式進(jìn)行繁殖，繁殖周期平均約為10h(6～24h)。當(dāng)環(huán)境條件不適宜時(shí)，滋養(yǎng)體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。
棘阿米巴原蟲以往被認(rèn)為非致病性的原蟲，直至1958年人們發(fā)現(xiàn)棘阿米巴可以導(dǎo)致動(dòng)物的致命性感染，現(xiàn)已證實(shí)棘阿米巴可以引起人類少見的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的棘阿米巴有25個(gè)種，其中至少有8個(gè)種(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可導(dǎo)致人類的角膜炎。
2.耐格里屬 福氏耐格里原蟲多滋生于淡水中，也可引起人類角膜感染。活動(dòng)的滋養(yǎng)體為長(zhǎng)阿米巴形，7μm×20μm大小，一端有較大的偽足。在不適宜的環(huán)境中滋養(yǎng)體可變?yōu)橛袃筛?、甚至兩根以?a href="/w/%E9%9E%AD%E6%AF%9B" title="鞭毛">鞭毛的鞭毛型，也可變成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原蟲的包囊較小，直徑為9μm，囊壁光滑有孔。在適宜的條件下，鞭毛型和包囊均可轉(zhuǎn)變?yōu)樽甜B(yǎng)體。
3.棘阿米巴的分類研究
(1)形態(tài)學(xué)分類：1977年，Pussard和Pons主要根據(jù)包囊形態(tài)將其分為18個(gè)種，3個(gè)類群(表1)。致病的棘阿米巴主要屬于類群Ⅱ，類群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。
類群Ⅰ的主要特點(diǎn)是：大包囊和滋養(yǎng)體。包囊平均直徑≥18μm，包囊內(nèi)外壁距離很寬，外囊光滑或輕微皺褶，內(nèi)囊呈星形，內(nèi)外囊壁在內(nèi)壁突起處相接，棘孔蓋在內(nèi)囊處。
類群Ⅱ的主要特點(diǎn)是：包囊平均直徑<18μm，內(nèi)外囊壁距離或大或小，外囊常為波浪狀或乳頭狀，內(nèi)囊可為星形、多邊形及三角形，有時(shí)也可為圓形或橢圓形，沒有明顯的突起形成。棘孔蓋位于內(nèi)外囊交界處，為外囊內(nèi)折形成的凹陷。
類群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直徑<18μm，外囊壁薄，有或無皺褶，內(nèi)囊圓形，有3～5個(gè)稍突起的臂。單憑形態(tài)特點(diǎn)很難區(qū)分類群Ⅲ中的5個(gè)種。
由于棘阿米巴廣泛存在于自然界，又分致病種及非致病種，所以很有必要在屬及屬以下水平鑒定棘阿米巴。但棘阿米巴形態(tài)分種具有一定的局限性，如一些外界條件可影響包囊形態(tài);處于不同時(shí)期的包囊形態(tài)不同;同一類群內(nèi)各種的形態(tài)相近，尤其是類群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在尋找更客觀更準(zhǔn)確的分型方法。
(2)基因分型：目前認(rèn)為，分析DNA序列差異是最有希望對(duì)棘阿米巴在屬以下水平進(jìn)行確切分型的方法。目前，研究較多的是18SrDNA基因測(cè)序分型。
北京市眼科研究所2004年對(duì)26株棘阿米巴蟲株分型結(jié)果顯示，25株為18SrDNA基因型T4型，只有1株為T3型。
基因型的確定對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷棘阿米巴原蟲感染具有重要意義。很多實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)成功的應(yīng)用PCR技術(shù)診斷棘阿米巴角膜炎。除了形態(tài)分型及基因分型外，還有的實(shí)驗(yàn)室探索應(yīng)用同工酶 譜、單克隆抗體等方法對(duì)棘阿米巴分型，進(jìn)而研究各型棘阿米巴與致病性、藥物療效的關(guān)系。
(二)發(fā)病機(jī)制
致病性自生生活阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內(nèi)，在自然界即可存活，它以細(xì)菌、真菌及其他原蟲為食物，約有25%的滋養(yǎng)體內(nèi)攜帶有細(xì)菌。在正常人的咽喉部、腸道也曾分離出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原蟲造成的人類感染，為偶然接觸感染或機(jī)會(huì)性感染。
阿米巴原蟲首先與角膜上皮細(xì)胞膜的脂多糖結(jié)合，黏附在角膜上皮表面，之后釋放活性酶類如神經(jīng)氨酸酶，使角膜上皮細(xì)胞變薄，并且發(fā)生壞死，造成上皮屏障的破壞，原蟲繼而侵入角膜基質(zhì)。最近研究發(fā)現(xiàn)，阿米巴原蟲可以通過3種方式損傷角膜上皮細(xì)胞：
1.胞吞作用 類似吞噬細(xì)胞，直接吞噬部分細(xì)胞膜成分。
2.自發(fā)性胞泌作用 在沒有激活過程存在的條件下，阿米巴原蟲自發(fā)性釋放溶解酶，導(dǎo)致上皮細(xì)胞膜損傷。
3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原蟲與角膜上皮接觸后，其細(xì)胞膜表面的結(jié)合體與上皮細(xì)胞膜表面受體或配體相結(jié)合，激活酶釋放過程，造成上皮細(xì)胞的損傷。
棘阿米巴性角膜炎的癥狀
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數(shù)有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史。絕大多數(shù)為單眼受累，個(gè)別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現(xiàn)為角膜上皮的不規(guī)則，上皮粗糙或反復(fù)上皮糜爛，有時(shí)可表現(xiàn)為假樹枝狀改變?；颊叱Ｓ忻黠@的眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”的現(xiàn)象。
隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸侵及基質(zhì)層，形成角膜前基質(zhì)層的斑狀、半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤(rùn)。有些病變類似于盤狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經(jīng)炎。
如未得到及時(shí)診斷與治療，角膜浸潤(rùn)很快發(fā)展成角膜潰瘍、基質(zhì)膿腫，并有衛(wèi)星灶形成和前房積膿，嚴(yán)重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導(dǎo)致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。
嚴(yán)重的病例中，有20%以上發(fā)生白內(nèi)障，尤其在病情遷延、角膜移植術(shù)后、以及長(zhǎng)期滴用過糖皮質(zhì)激素的病例。
棘阿米巴原蟲可以與細(xì)菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的細(xì)菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及短棒菌苗屬。
棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，角膜刮片進(jìn)行棘阿米巴原蟲培養(yǎng)是比較常用的一種檢查方法。
棘阿米巴性角膜炎的診斷
棘阿米巴性角膜炎的檢查化驗(yàn)
1.10%KOH濕封片檢查 取病灶區(qū)角膜刮片組織、棘阿米巴原蟲的培養(yǎng)物或手術(shù)切除的角膜材料，涂于或鋪于載玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通顯微鏡下清晰顯示該原蟲的雙層壁包囊形態(tài)。該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，適合基層醫(yī)院開展。有條件的醫(yī)院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflour white等其他染色方法檢查。
2.棘阿米巴原蟲培養(yǎng) 將角膜刮片組織放入2%無營養(yǎng)瓊脂表面滴1滴活的或死的大腸埃希桿菌肉湯于接種物表面，放35℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原蟲。通過倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴原蟲的滋養(yǎng)體和包囊，以及棘阿米巴原蟲在溫蒸餾水中形成棘突的狀態(tài)。
3.免疫熒光技術(shù)檢查 目前至少有8種棘阿米巴原蟲可引起人類角膜炎，可應(yīng)用不同種的棘阿米巴原蟲抗體通過間接免疫熒光方法對(duì)棘阿米巴原蟲進(jìn)行種別鑒定。目前，我國還沒有這類抗體，如必要可送往美國疾病控制中心(CDC)進(jìn)行鑒定。
1.病理切片染色檢查 材料取自環(huán)鉆鉆取的角膜病變組織和手術(shù)切除的角膜病變組織，經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋、切片，然后再經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)或過碘酸-Schiff(PAS)染色。通過上述兩種方法染色可清晰的顯示角膜內(nèi)棘阿米巴原蟲的包囊。通過病理檢查還可驗(yàn)證刮片或原蟲培養(yǎng)的結(jié)果。根據(jù)需要和條件也可對(duì)病理切片經(jīng)吉姆薩、瑞氏、三重和Calcoflour white等染色方法進(jìn)行診斷。
2.共焦顯微鏡直接檢查 上述檢查方法均屬創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。為了獲取組織，需在病灶部位采取，造成角膜一定的損傷。最近推出的共焦顯微鏡(confocal microscope)可直接對(duì)AK患者進(jìn)行觀察，是一種無創(chuàng)傷、對(duì)比度高、放大率高的早期快速診斷方法，可在角膜各層(從上皮至內(nèi)皮)查到棘阿米巴原蟲的影像。有時(shí)甚至可以發(fā)現(xiàn)棘阿米巴原蟲伸出的偽足，或不規(guī)則的神經(jīng)腫脹增厚和邊緣粗糙的影像。
棘阿米巴性角膜炎的鑒別診斷
致病性自生生活阿米巴性角膜炎，早期須與單孢病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別。此時(shí)誤診率較高，對(duì)初次發(fā)病的上皮性病變、有遷延不愈傾向，同時(shí)有外傷或角膜接觸鏡配戴史的患者要高度懷疑，并及時(shí)行角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查，有利于鑒別診斷。當(dāng)角膜基質(zhì)浸潤(rùn)及潰瘍形成時(shí)，要與單孢病毒性盤狀角膜炎、細(xì)菌及真菌性角膜炎相鑒別，眼部劇烈的疼痛史或放射狀角膜神經(jīng)炎的出現(xiàn)都有助于鑒別診斷。近年來角膜共焦顯微鏡的應(yīng)用，為棘阿米巴性角膜炎的早期快速診斷提供了新的手段。通過角膜共焦顯微鏡，可在活體角膜中觀察到棘阿米巴包囊，有助于臨床診斷。但共焦顯微鏡檢查陰性，并不能完全否定臨床診斷。
棘阿米巴性角膜炎的并發(fā)癥
部分嚴(yán)重的病例可發(fā)生難治性青光眼。眼后節(jié)極少受累，但視盤水腫、視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜炎癥及黃斑部瘢痕形成可見，甚至對(duì)側(cè)眼的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎均偶有報(bào)道。
棘阿米巴性角膜炎的預(yù)防和治療方法
針對(duì)致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)隱形眼鏡配戴者鏡片護(hù)理知識(shí)的教育，應(yīng)嚴(yán)格避免睡眠時(shí)配戴隱形眼鏡，嚴(yán)格避免用自來水或自備液體清洗鏡片。
棘阿米巴性角膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療 目前常用的藥物有如下幾類：
(1)陽離子防腐劑：體外試驗(yàn)表明陽離子防腐劑有很強(qiáng)的殺滅棘阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊的作用，其作用機(jī)制是干擾了膜的功能。臨床上無論是作為首選用藥，還是在其他藥物治療失敗的情況下，都顯示了良好的療效。目前常用的是0.02%的氯已定(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基雙胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，對(duì)角膜上皮沒有明顯的毒性作用。
(2)芳香族雙脒：芳香族雙脒(Aromatic diamidines)類藥物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，對(duì)滋養(yǎng)體和包囊均有效。這類藥物是應(yīng)用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的藥物，與陽離子防腐劑具有協(xié)同作用。陽離子防腐劑能夠破壞膜的功能，有利于芳香族雙脒類藥物進(jìn)入蟲體發(fā)揮作用。二者聯(lián)合使用，是目前最常用的治療方案。常用的有0.1%普羅帕脒，0.15%依西雙溴丙脒。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)角膜組織可產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)。體外試驗(yàn)證實(shí)，二甲基亞砜可增加藥物對(duì)包囊的穿透性，明顯加強(qiáng)普羅帕脒的殺滅包囊的作用。
(3)氨基糖苷類抗生素：巴龍霉素和新霉素與芳香族雙脒類藥物合用，可進(jìn)一步提高療效。新霉素具有類似洗必泰和PHMB的作用，可以破壞棘阿米巴的外膜，促進(jìn)芳香族雙脒類藥物進(jìn)入蟲體發(fā)揮作用，但對(duì)包囊無效。應(yīng)用過程中也應(yīng)注意其毒性作用，避免長(zhǎng)期使用。
(4)咪唑類：咪唑類可以影響棘阿米巴細(xì)胞壁的穩(wěn)定性，在治療過程中起到輔助作用，單獨(dú)用藥往往無效。藥物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
(5)糖皮質(zhì)激素：在抗棘阿米巴治療的同時(shí)，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，目前尚有爭(zhēng)議。在體外試驗(yàn)中，糖皮質(zhì)激素能夠抑制棘阿米巴的包囊形成和脫囊過程，有利于角膜炎的治療。但在動(dòng)物試驗(yàn)中，此過程沒有得到證實(shí)，相反，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加重角膜的浸潤(rùn)和基質(zhì)中膠原組織的壞死。因此，除非合并有鞏膜炎或葡萄膜炎，對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)該慎重。
藥物治療應(yīng)采用聯(lián)合用藥的方式，在治療的不同階段用藥方法也不同。
急性期強(qiáng)化治療：用0.02%的氯已定或0.02%PHMB聯(lián)合0.1%的羥乙磺酸丙氧苯脒，晝夜每小時(shí)1次局部點(diǎn)藥，連續(xù)48～72h，同時(shí)可應(yīng)用0.5%新霉素滴眼液作為三聯(lián)治療;第4～7天，白天每2h、夜間每4h用藥1次。
維持期治療：每4h用藥1次，如果出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，可停用Brolene，繼續(xù)氯已定或PHMB和新霉素治療，3周后結(jié)合臨床情況逐漸減少用藥次數(shù)。
2個(gè)月后可單獨(dú)應(yīng)用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2～4次/d，療程應(yīng)該超過6個(gè)月。
如果上述治療效果不佳，可加用咪唑類藥物，可用1%的克霉唑點(diǎn)眼，口服酮康唑，每天200～600mg;或伊曲康唑，200mg，2次/d。
治療過程中應(yīng)該注意阿米巴混合細(xì)菌、病毒或真菌感染的情況，如果臨床懷疑混合感染，應(yīng)該及早根據(jù)微生物檢查結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行抗菌或抗病毒治療。
(6)促進(jìn)潰瘍修復(fù)的藥物：在角膜潰瘍進(jìn)入修復(fù)階段，可輔助應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白等藥物，以及眼表潤(rùn)滑劑，如透明質(zhì)酸鈉等。
2.手術(shù)治療 在藥物治療無效，角膜炎癥進(jìn)行性加重的情況下，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切除病灶，控制炎癥，挽救視力和眼球。如果炎癥尚未累及角膜全層，可行板層角膜移植術(shù);若為炎癥已累及角膜全層，合并大量前房積膿，則應(yīng)行穿透性角膜移植術(shù)。
(二)預(yù)后
早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好。
棘阿米巴性角膜炎的護(hù)理
角膜炎常用滴眼劑及眼膏，應(yīng)注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進(jìn)行滴用。
保持結(jié)膜囊清潔，分泌物多者要及時(shí)清拭或沖洗，但如有角膜穿孔危險(xiǎn)時(shí)不要沖洗。
角膜炎的恢復(fù)期可進(jìn)行熱敷，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和加強(qiáng)組織修復(fù)。
應(yīng)培養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習(xí)慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，做好角膜炎家庭護(hù)理，預(yù)防重復(fù)感染，加重病痛，造成不良后果。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“棘阿米巴性角膜炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |