脊髓灰質(zhì)炎

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脊髓灰質(zhì)炎（Poliomyelitis、Polio）俗稱小兒麻痹癥，由病毒侵入血液循環(huán)系統(tǒng)引起的急性傳染病。患者多為一至六歲兒童，主要癥狀是發(fā)熱，全身不適，嚴(yán)重時(shí)肢體疼痛，發(fā)生癱瘓。

小兒麻痹癥

病因

脊髓灰質(zhì)炎是一種急性病毒性傳染病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括程度很輕的非特異性病變，無菌性腦膜炎(非癱瘓性脊髓灰質(zhì)炎)和各種肌群的弛緩性無力（癱瘓性脊髓灰質(zhì)炎）。脊髓灰質(zhì)炎病人，由于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，與之有關(guān)的肌肉失去了神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用而發(fā)生萎縮，同時(shí)皮下脂肪，肌腱及骨骼也萎縮，使整個(gè)機(jī)體變細(xì)。

脊髓灰質(zhì)炎病毒是一種體積?。?2~30nm），單鏈RNA基因組，缺少外膜的腸道病毒。按免疫性可分為三種血清型，其中Ⅰ型最容易導(dǎo)致癱瘓，也最容易引起流行。

人是脊髓灰質(zhì)炎病毒唯一的自然宿主，本病通過直接接觸傳染，是一種傳染性很強(qiáng)的接觸性傳染病。隱性感染（最主要的傳染源）在無免疫力的人群中常見，而明顯發(fā)病者少見；即使在流行時(shí)，隱性感染與臨床病例的比例仍然超過100：1。一般認(rèn)為，癱瘓性病變?cè)诎l(fā)展中國家（主要是熱帶）少見，但近來對(duì)跛行殘疾的調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)的發(fā)病率達(dá)到美國接種疫苗以前的高峰發(fā)病年份。這些地區(qū)環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生都很差，病毒傳播廣泛，終年發(fā)病，因而小兒在生后幾年內(nèi)就獲得感染和免疫，而不發(fā)生大流行。癱瘓病例中，90%以上發(fā)生于5歲以前。相比之下，環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生好的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，感染的年齡往往推遲，許多年長兒和青年人仍然是易感者，夏季流行在年長小兒中越來越多。在工業(yè)化國家，由于疫苗的廣泛使用，脊髓灰質(zhì)炎目前已基本消滅。在全世界范圍內(nèi)，消滅脊髓灰質(zhì)炎已經(jīng)為時(shí)不遠(yuǎn)。

流行病學(xué)

（1）傳染源：人是脊髓灰質(zhì)炎病毒唯一自然宿主，隱性感染和輕癥癱瘓型患者是本病的主要傳染源。癱瘓型在傳播上意義不大。

（2）傳播途徑：本病以糞口感染為主要傳播方式，感染初期主要通過患者鼻咽排除病毒，隨著病程進(jìn)展病毒隨之由糞便排出，糞便帶毒時(shí)間可長達(dá)數(shù)月之久，通過污染的水、食物以及日常用品可使之播散。此外，口服的減毒活疫苗在通過糞便排出體外后，在外界環(huán)境中有可能恢復(fù)毒力，從而感染其他易感者，本病也可通過空氣飛沫傳播。

（3）人群易感性：人群對(duì)本病普遍易感，感染后獲得持久免疫力并具有型特異性。血清中最早出現(xiàn)特異性IgM，2周后出現(xiàn)IgG和IgA，特異性IgG抗體可通過胎盤、分泌型IgA通過母乳傳給新生兒，這種被動(dòng)免疫在出生后6個(gè)月逐漸消失，年長兒大多經(jīng)過隱性感染獲得免疫力，抗體水平再度增長，故6個(gè)月以上小兒發(fā)病率逐漸升高，至5歲后又降低，到成人時(shí)多具有一定免疫力。

臨床表現(xiàn)

臨床表型差異很大，有兩種基本類型：輕型（頓挫型）和重型（癱瘓型或非癱瘓型）。

輕型脊髓灰質(zhì)炎占臨床感染的80%~90%，主要發(fā)生于小兒。臨床表現(xiàn)輕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不受侵犯。在接觸病原后3~5天出現(xiàn)輕度發(fā)熱，不適，頭痛，咽喉痛及嘔吐等癥狀，一般在24~72小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)。

重型常在輕型的過程后平穩(wěn)幾天，然后突然發(fā)病，更常見的是發(fā)病無前驅(qū)癥狀，特別在年長兒和成人。潛伏期一般為7~14日，偶爾可較長。發(fā)病后發(fā)熱，嚴(yán)重的頭痛，頸背僵硬，深部肌肉疼痛，有時(shí)有感覺過敏和感覺異常，在急性期出現(xiàn)尿潴留和肌肉痙攣深腱反射消失，可不再進(jìn)一步進(jìn)展，但也可能出現(xiàn)深腱反射消失，不對(duì)稱性肌群無力或癱瘓，這主要取決于脊髓或延髓損害的部位。呼吸衰弱可能由于脊髓受累使呼吸肌麻痹，也可能是由于呼吸中樞本身受病毒損傷所致。吞咽困難，鼻反流，發(fā)聲時(shí)帶鼻音是延髓受侵犯的早期體征。腦病體征偶爾比較突出。腦脊液糖正常，蛋白輕度升高，細(xì)胞計(jì)數(shù)10~300個(gè)/μl（淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)）。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞多正常，早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主。急性期一半左右患者血沉增快。

（2）腦脊液：頓挫型腦脊液通常正常，無癱瘓型或癱瘓型患者腦脊液改變類似其他病毒所致腦膜炎。顱內(nèi)壓可略高，細(xì)胞數(shù)稍增，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主。熱退后細(xì)胞數(shù)迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。少數(shù)患者腦脊液可始終正常。

（3）病毒分離：起病1周內(nèi)鼻咽部分泌物及糞便中可分理出病毒，也可從血液或腦脊液中分離病毒，多次送檢可增加陽性率，診斷價(jià)值也更大。

（4）血清學(xué)檢查：可用中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及酶標(biāo)等方法檢測(cè)特異性抗體，其中以中和試驗(yàn)較為常用，陽性率及特異性均較高。

診斷

根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，未服用疫苗者接觸患者后出現(xiàn)多汗、煩躁、感覺過敏、頸背疼痛、頸強(qiáng)直、腱反射消失等現(xiàn)象，應(yīng)疑似本病。弛緩性癱瘓的出現(xiàn)有助于診斷。流行病學(xué)資料對(duì)診斷起重要作用，病毒分離和血清特異性抗體檢測(cè)可確診。

鑒別診斷

前驅(qū)期需和上呼吸道感染、流行性感冒、胃腸炎等鑒別。癱瘓前期患者可與各種病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及流行性乙型腦炎相鑒別。癱瘓患者還應(yīng)和感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎（吉蘭巴雷綜合征）、急性脊髓炎、家族性周期性癱瘓、假性癱瘓以及其他腸道病毒感染和骨關(guān)節(jié)病變引起的病變相鑒別。

治療

本病無法治愈，目前也未有特性抗病毒治療方法。治療原則主要是對(duì)癥治療、緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)、預(yù)防及處理并發(fā)癥、康復(fù)治療等。

急性期治療

1.一般治療　臥床休息隔離至少到起病后40天避免勞累肌痛處，可局部濕熱敷以減輕疼痛。癱瘓肢體應(yīng)置于功能位置以防止手足下垂等畸形，注意營養(yǎng)及體液平衡，可口服大量維生素C及B族。發(fā)熱高中毒癥狀重的早期患者可考慮肌注丙種球蛋白制劑每日～6ml，連續(xù)2～3天重癥患者可予強(qiáng)的松口服或氫化可的松靜滴，一般用3～5日繼發(fā)感染時(shí)加用抗菌藥物。

2.呼吸障礙的處理　重癥患者常出現(xiàn)呼吸障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障礙的原因（見表11-10），積極搶救，必須保持呼吸道暢通，對(duì)缺氧而煩躁不安者慎用鎮(zhèn)靜劑，以免加重呼吸及吞咽困難，及早采用抗菌藥物，防止肺部繼發(fā)感染。密切注意血?dú)庾兓碗娊橘|(zhì)，紊亂隨時(shí)予以糾正。

表11-10　脊髓灰質(zhì)炎時(shí)呼吸障礙原因

脊髓型麻痹延髓型麻痹肺部并發(fā)癥其他因素

由于頸胸脊髓神經(jīng)細(xì)胞病變引起呼吸?。ㄖ饕獮槔唛g肌及膈肌及胸廓輔助呼吸?。┌c瘓

①第9～12對(duì)腦神經(jīng)病變引起咽部及聲帶麻痹，喉肌麻痹，嗆咳，吞咽困難，口腔分泌物積聚和吸入等

②呼吸中樞病變；引起呼吸淺弱而不規(guī)則心血管功能紊亂（血管舒縮中樞損害）高熱（致氧耗增加）等肺炎、肺不張、肺水腫等。劇烈肌痛、胃擴(kuò)張過多應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以及氣管切開或人工呼吸器裝置等。

延髓麻痹：發(fā)生吞咽困難時(shí)應(yīng)將患者頭部放低，取右側(cè)臥位并將床腳墊高使與地面成20～30度角以利順位引流；加強(qiáng)吸痰保持呼吸道通暢；必要時(shí)及早作氣管切開；糾正缺氧；飲食由胃管供應(yīng)單純吞咽困難引起的呼吸障礙忌用人工呼吸器。

脊髓麻痹影響呼吸肌功能時(shí)應(yīng)采用人工呼吸器輔助呼吸。呼吸肌癱瘓和吞咽障礙同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)同時(shí)采用氣管內(nèi)加壓人工呼吸。

呼吸中樞麻痹時(shí)應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)積極處理休克。

促進(jìn)癱瘓的恢復(fù)

促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能的藥物，如地巴唑如蘭他敏等效果不顯，目前很少應(yīng)用在熱退盡癱瘓不再進(jìn)行時(shí)，及早選用以下各種療法：

1.針灸治療　適用于年齡小病程短肢體萎縮不明顯者?？筛鶕?jù)癱瘓部位取穴。上肢常取頸部夾脊穴肩貞大椎手三里少海內(nèi)關(guān)合谷后溪，每次選2～3穴；下肢常選腰脊旁開1寸處環(huán)跳秩邊跳躍玉樞髀關(guān)陰廉四強(qiáng)伏兔承扶殷門季中陽陵泉足三里解溪太溪絕骨風(fēng)市承山落地等，根據(jù)癱瘓肢體所涉及的主要肌群選有關(guān)穴位3～4個(gè)。每次可更換輪流進(jìn)行，每天1次，10～15次為一療程，兩療程之間相隔3～5天。開始治療時(shí)用強(qiáng)刺激取得療效后，改中刺激鞏固療效用。弱刺激可用電針或水針每次選1～2穴位，注射維生素B1γ氨酪酸或活血化瘀中藥復(fù)方當(dāng)歸液（當(dāng)歸紅花川芎制劑）每穴0.5～1.0ml。

2.推拿療法　在癱瘓肢體上以滾法來回滾8～10分鐘按揉松弛關(guān)節(jié)3～5分鐘，搓有關(guān)脊柱及肢體5～6遍并在局部以擦法擦熱每日或隔日1次，可教家屬在家進(jìn)行。

3.功能鍛煉　癱瘓重不能活動(dòng)的肢體可先按摩、推拿，促進(jìn)患肢血循環(huán)，改善肌肉營養(yǎng)及神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強(qiáng)肌力；患肢能作輕微動(dòng)作而肌力極差者，可助其作伸屈外展內(nèi)收等被動(dòng)動(dòng)作；肢體已能活動(dòng)而肌力仍差時(shí)，鼓勵(lì)患者作自動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行體育療法，借助體療工具鍛煉肌力和矯正畸形。

4.理療　可采用水療、電療、蠟療、光療、等促使病肌松弛，增進(jìn)局部血流和炎癥吸收。

5.其他　可用拔火罐（火罐水罐氣罐）及中藥熏洗外敷，以促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)。另有報(bào)導(dǎo)應(yīng)用穴位刺激結(jié)扎療法，促進(jìn)癱瘓較久的肢體增強(qiáng)肌力?；沃w可采用木板或石膏固定，以及用手術(shù)矯治。

預(yù)防

主要是對(duì)小孩兒喂食糖丸。需要注意的是：①要用涼開水送服（防止水溫過高，殺死疫苗）；②喂食后，確認(rèn)小孩已經(jīng)吞咽，而不是只含在口內(nèi)；③服用前后半小時(shí)內(nèi)，不要進(jìn)食任何東西，包括水。④不能用母乳等乳制品送服。

小兒麻痹癥的宣傳預(yù)防