脊髓炎
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脊髓炎（myelitis）是感染或毒素侵及脊髓所致的疾病。因在脊髓的病變常為橫貫性，故又稱橫貫性脊髓炎。病毒感染所致的急性脊髓炎多發(fā)生在青壯年，無性別差異，散在發(fā)病，起病較急。多有輕度前驅癥狀，如低熱、全身不適或上呼吸道感染的癥狀 。
目錄 |
疾病癥狀
受涼、過勞、外傷等常為發(fā)病誘因。脊髓癥狀急驟發(fā)生，多為雙下肢的麻木和麻刺感、病變相應部位的背痛。病變節(jié)段圍繞軀體的束帶狀感覺。在2～3天內進展至高峰，病變水平以下肢體癱瘓、感覺缺失和括約肌障礙。若起病急且病變廣泛而嚴重，則癱瘓肢肌張力低，腱反射消失，是為脊髓休克。一般休克期約為2～4周。如發(fā)生肺炎、泌尿系感染或褥瘡則可延長至數(shù)月，影響預后。如無重要合并癥，3～4周后進入恢復期。通常自發(fā)病后3～6個月可基本恢復，少數(shù)病例有程度不等的后遺癥。
疾病病因
中醫(yī)病因
西醫(yī)病因
本病的確切病因尚未明了。脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎癥。其病原主要有流感病毒、帶狀皰疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒等，近年來有由肝炎病毒所導致脊髓炎的報告。尚有一部分患者原因不明，但病前常有某些上呼吸道感染的癥狀。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。
疾病病理
病理改變?yōu)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥和變性，主要表現(xiàn)為軟脊膜和脊髓水腫、變性、炎癥細胞浸潤、滲出、神經(jīng)細胞腫脹，嚴重者出現(xiàn)脊髓軟化、壞死、出血，慢性期神經(jīng)細胞萎縮，神經(jīng)髓鞘脫失、軸突變性，神經(jīng)膠質細胞增生。本病急性期腦脊液檢查可有白細胞數(shù)及蛋白含量輕度增高?！ ?/p>
疾病診斷
辨 證:
本病以肢體癱瘓、麻木，排尿障礙為主要表現(xiàn)，臨證時首先應辨明虛實，一般初期多為實證，可見發(fā)熱、咽痛等，繼之出現(xiàn)肢體痿軟無力，或肌膚麻木不仁，或小便不通。后期多為虛證，可見肢體痿廢不用，肌肉萎縮，肌膚干燥，麻木，遺尿等癥。臨床一般分為以下幾種證候類型。
1.邪郁肺衛(wèi)
主證：發(fā)熱，頭痛，咽喉腫痛，熱后突然出現(xiàn)肢體無力，肌膚麻木不仁，或見疾病由下向上擴展，四肢癱瘓，甚至舌肌痿弱，嗆咳，吞咽困難，小便短澀，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
分析：本證由溫熱邪毒，侵犯肺衛(wèi)所致。熱郁肺衛(wèi)，故見發(fā)熱、咽痛。肺主氣而朝百脈，邪熱傷肺，肺熱津傷，肌膚失潤，故見肌膚麻木不仁。筋脈失養(yǎng)，故見肢體無力，癱瘓。肺氣閉郁，聚液為痰，阻于氣道，故見嗆咳、吞咽困難。
2.濕熱內盛
主證：身熱不揚，嗜臥懶言，胸脘痞滿，肢體痿弱無力，肌膚麻木不仁，或刺痛、瘙癢，小便不利，甚至癃閉不通，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。
分析：本證由外感溫熱邪毒，邪蘊脾胃所致。脾失健運，濕濁內生，濕熱交阻，故見身熱不揚，胸脘痞滿。濕熱內蘊，氣血不暢，絡脈痹阻，故見肢體痿弱無力。氣血不能溫煦濡養(yǎng)，故見肌膚麻木或頑癢或刺痛。濕熱下注膀胱，氣化不利，故見小便不利或癃閉不通。
主證：肢體癱瘓，痿軟不用，面色萎黃，神疲乏力，遺尿或小便不通，舌質淡，苔薄白，脈細澀。
分析：本證屬虛中挾實，見于病程偏長者。病久正氣受損，氣虛則不能運血，血行不暢，痹阻脈絡，筋脈失養(yǎng)，則見肢體痿廢不用。病及膀胱，氣化失司，故見遺尿或小便不通。
4.肝腎陰虛
主證：肢體癱瘓，肌肉萎縮，屈曲拘攣，肌膚干燥，麻木不仁，或見遺尿，伴頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌質紅，少苔，脈細數(shù)。
分析：本證見于病程遷延，肝腎不足者。病久不愈，損傷肝腎，肝腎精血不足，筋骨失其濡養(yǎng)，故見肢體癱瘓，肌肉萎縮。經(jīng)脈拘急不利，故見肢體屈曲拘攣。陰虛火旺，故見潮熱盜汗，心煩口渴等癥。
西醫(yī)診斷
體 征：
1.運動障礙：主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運動神經(jīng)元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進，肌張力增高及病理反射等典型體征。病變節(jié)段相應的肌肉表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元性麻痹，但大多無典型體征。運動障礙大多對稱，也可累及一側，或雙側病情程度不一。若病變部位較高，可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、吞咽困難等。
2.感覺障礙：病變節(jié)段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側嚴重程度不一定對稱。若僅一側脊髓受累，則表現(xiàn)為病變水平以下對側肢體痛、溫覺缺失，同側深感覺缺失。于感覺正常與感覺缺失的交界區(qū)常有一痛覺過敏區(qū)。
3.植物神經(jīng)癥狀：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期過者逐漸出現(xiàn)尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同，可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙，如Horner綜合征、血管舒縮異常、汗液分泌及營養(yǎng)障礙以及內臟功能異常等。
影象診斷：
1.脊髓造影：常見脊髓彌漫性腫脹，或可為正常。主要用于臨床表現(xiàn)不典型的病例，與其他疾病鑒別。急性期檢查可致病情加重。
2.脊髓CT：常與脊髓造影結合應用?？梢娂顾栎p度增粗，密度不均勻等。
3.脊髓MRI：可見脊髓腫脹，多有不均勻的長T1、長T2信號。
血象：多無異常改變，急性期及合并感染者可見白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例上升。壓力大多正常，若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。蛋白定量常輕度增高，γ球蛋白增多。細胞數(shù)輕度增多或正常，分類以單核細胞為主。上述改變多見于急性期。
鑒別診斷
1.脊髓腫瘤：可壓迫脊髓，引起運動感覺障礙，嚴重者出現(xiàn)脊髓橫斷綜合征。但多數(shù)病例病情進展較緩慢，脊髓休克多不明顯，腦脊液蛋白常明顯升高，易見髓腔梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。
2.椎管內髓外占位性病變：局部血腫、腫瘤、膿腫等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現(xiàn)。但根性痛較明顯，易見脊柱異常彎曲，癥狀體征多明顯不對稱，或可伴有原發(fā)病的表現(xiàn)，如硬膜外膿腫的高熱等。影像學檢查可確診。
3.格林-巴利綜合征：運動障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時的表現(xiàn)相似。但感覺障礙相對較輕且短暫，尿潴留多不明顯，常無痛覺過敏帶。腦脊液細胞數(shù)正常。1～2周后出現(xiàn)蛋白細胞分離現(xiàn)象。
4 部分病例，脊髓炎是多發(fā)性硬化癥的首發(fā)表現(xiàn)。因此，要重視對脊髓炎病人的全面檢查，特別是眼底和腦部體征。必要時進行顱內影像學檢查?！ ?/p>
疾病分類
1.病因分類
（1）感染性脊髓炎
⑤感染和預防接種后脊髓炎。
（2）原因不明性脊髓炎。
2.臨床類型分類
（1）急性脊髓炎
①急性脊髓前角灰質炎
②急性非特異性脊髓炎：急性橫貫性脊髓炎、急性上升脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎。
（2）慢性脊髓炎：慢性病毒脊髓炎、結核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、肉芽腫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓炎等?！ ?/p>
疾病治療
現(xiàn)代中醫(yī)對脊髓炎辨證施治的報道，始見于1962年。嗣后，又有麻疹或帶狀皰疹并發(fā)之脊髓炎的辨治資料，在病機方面提出了“濕熱搏結而成疾”的觀點。在治療上，各地治法不盡相同，有的根據(jù)病變的程度劃分為四個階段治療，也有的從腎論治，或以玉女煎、黃芪桂枝五物湯為主進行治療。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學知識的滲入，有人主張在急性期，選用具有抗病毒作用的黃柏、蒼術、黃芩、板藍根、虎杖、金銀花及蒲公英等藥，在恢復期加用丹參、川芎、當歸等活血藥以助神經(jīng)營養(yǎng)，無疑是為中醫(yī)治療開拓了思路。
[一般治療]
1．加強營養(yǎng)，進食高蛋白質高維生素食物。
2．注意保暖，避免受寒。
3．保持皮膚清潔、干燥，保持床單干燥、柔軟、平坦；勤翻身；癱瘓肢體保持在功能位置，盡早做被動運動；在骶、踝、肩胛等部位墊以氣圈或軟墊，并經(jīng)常按摩，然后用紅花酒精外搽。
4．保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。對于呼吸困難者，盡早吸氧；咳嗽無力而不能排出痰液者，及時氣管切開，必要時用人工呼吸機。對于已用人工呼吸機的患者，吸痰要及時，不得超過15秒／次，兩次之間要間隔3～5分鐘；氣管內要滴入濕化液，2～5ml／次，每隔15分鐘1次；內套管更換2次／日，外套管更換每半個月1次，紗布墊更換2次／日。
5．對尿潴留者，要保留導尿管，每3～5小時開放1次。并用o．1％呋喃西林或3％硼酸液沖洗膀胱，1～2次／日，250ml／次，保留半小時后放出。
[中醫(yī)治療]
治法與方藥：
本病初期以邪實為主，治療宜以祛邪為要，治當解表清熱，疏風利濕。后期邪毒漸去，但正氣已傷，治療則以扶正補虛為主，宜益氣健脾，滋補肝腎，佐以活血通絡。
辨證選方
1.邪郁肺衛(wèi)
治法：疏風解表，清肺潤燥。
方藥：葛根芩連湯合清燥救肺湯加減。葛根、黃芩、桑葉各12g，麥冬、沙參、玉竹各10g，生地、黃連各6g。身熱明顯加知母、青黛；肢體無力加牛膝、絲瓜絡；嗆咳、吞咽困難加遠志、菖蒲、桑白皮。
2.濕熱內盛
方藥：三妙丸合羌活勝濕湯加減。牛膝、羌活、獨活各12g，黃柏、防已、萆薢各10g，蒼術、木瓜各6g。發(fā)熱身重加生石膏、薏苡仁；肌膚瘙癢加苦參、白鮮皮；小便癃閉不通加竹葉、木通。
3.氣虛血滯
治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡。
方藥：補陽還五湯加減。黃芪、赤白芍各15g，當歸、生地、雞血藤各12g，桃仁、紅花、牛膝各6g。上肢癱瘓加桑枝、五加皮；下肢無力加木瓜、杜仲；肌肉萎縮加黨參、山藥。
4.肝腎陰虛
治法：補益肝腎，強筋壯骨。
方藥：虎潛丸加減。知母、龜板、白芍各12g，熟地、牛膝、當歸各10g，枸杞子、黃柏各6g。肢體屈曲拘攣加伸筋草、絲瓜絡；遺尿加桑螵蛸、益智仁；肌膚麻木不仁加雞血藤、紅花。
中藥：
成藥
1.清熱解毒口服液：具有清熱透表，解毒生津之功效。適于本病初起邪熱較盛者。3～6
歲每服10ml，6～9歲服15ml，9歲以上每服20ml，日服2次。
2.二妙丸：功能清利下焦?jié)駸?。適用于本病初起下肢痿軟無力，屬濕熱下注者。3～6歲
每服3g，6～9歲服6g，9歲以上每服9g，每日～3次。
3.滋腎丸：功能滋陰清熟，化濕通關。適用于本病屬濕熱蘊結而熱較盛者。6歲以下每
服1/2丸，6歲以上每服1丸，日服2次。
4.知柏地黃丸：具有滋陰降火之功效。適用于本病屬陰虛火旺者。6歲以下每服1/2丸，6歲以上每服1丸，每日2次。
5.縮泉丸：功能溫腎縮尿。適用于本病小便失禁，屬腎虛不固者。3～6歲服3g，6～ 9歲服6g，9歲以上每服9g，每日2次。
專方驗方
1.鹿角膠丸：鹿角膠30g，鹿角霜15g，熟地15g，當歸12g，人參9g，牛膝9g，菟絲子9g，茯苓9g，白術9g，杜仲9g，虎脛骨3g，龜板3g。先將鹿角膠用無灰酒熔化，虎骨 (犬脛骨代之)及龜板炙酥，共為細末，煉蜜為丸，如梧子大。每次丸，空腹鹽姜湯送服.用于脊髓炎恢復期。
2.起痿湯：黨參、炒白術、黃芪、茯苓、桂枝、當歸、白芍、川斷、牛膝、枸杞子、杜仲 (鹽水炒)、紫河車粉 (吞服)、甘草。上藥酌情調整用量，水煎，每日劑。適于脊髓炎病程較長，肢體癱瘓者。
3.茅術湯：茅蒼術、防已、薏苡仁、浮萍。水煎服，每日劑。適用于脊髓炎初、中期階段。痰濕重加半夏、遠志、菖蒲；經(jīng)絡不通加絲瓜絡、伸筋草。
4.牛膝馬錢子丸：川牛膝9g，馬錢子0.2g。馬錢子用油炸黃，與川牛膝共研細末，蜂蜜調之成丸，每丸重3g。每服1丸，日服2～3次。用于脊髓炎恢復期或后遺癥期，肢體弛緩性癱瘓者。
針灸：
上肢癱瘓取大椎、肩俞、曲池、外關、頸5～7夾脊穴；下肢癱瘓取命門、環(huán)跳、秩邊、足三里、陰陵泉、委中、腰1～5夾脊穴；小便不通取關元、氣海、陰陵泉、三陰交。病初行瀉法，不留針或少留針，每日1次。病久體弱者行平補平瀉法，留針15～20分鐘，隔日1次，14～20次為1療程。
推拿、按摩：
病初起者開天門，運太陽，清天河水，退六腑，清板門，清補脾經(jīng)，運內八卦。每日1次，7次為1療程；病程遷延者補脾經(jīng)，補腎經(jīng)，揉大椎，拿肩井，按揉肩俞、曲池、肝俞、腎俞，拿委中、承山，搖解溪。每日或隔日1次，10次為1療程。
貼劑：
貼劑就是利用藥物分子的滲透性，是藥物分子通過皮膚等已知病灶，要求藥物具有分子小，能直達病灶，高活性等，是最安全的治療，而一般的口服藥物很難到達患處。
[西醫(yī)治療]
無特效治療。
一、一般治療
1.急性期應臥床休息、給予富含熱量和維生素的飲食?；蚪o予ATP、輔酶A、腺苷、胞二磷膽堿等藥物，以促進神經(jīng)功能的恢復。少量多次輸注健康人新鮮血漿也有助于提高病人的免疫功能，有益于預防感染和恢復。
2.勤翻身，保持皮膚清潔、干燥，注意按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。
3.尿潴留嚴重者需導尿，可留置無菌導尿管，每3～4小時放尿1次，以防膀胱攣縮。留置導尿期間要注意預防泌尿系感染。對排便困難者，應及時清潔灌腸，或選用緩瀉劑。
二、腎上腺皮質激素
目前認為脊髓炎與自身免疫有關，可試用腎上腺皮質激素治療。用氫化可的松每日～10mg/kg，加入5～10%葡萄糖溶掖中靜脈滴注，每日1次。1～2周后酌情減量，或改為強的松口服，并逐漸減停。
三、其他療法
1.血漿置換：能去除病人血漿中的自身循環(huán)抗體和免疫復合物等有害物質，對危重病人可緩解癥狀，激素治療無效者也可能奏效。一般每日1次，7天為一個療程。
2.紫外線照射充氧自血回輸：取病人自己全血150～200m1，經(jīng)充氧紫外線照射后回輸。每周1～2次，連用3～5周?？纱龠M脊髓功能的恢復。
四、恢復期治療
1.盡早開始功能鍛煉，注意保持肢體處于功能位，以防患肢攣縮或畸形。
2.已發(fā)生攣縮或畸形的病人應給予理療、體療等，進一步加強訓練，或可給予小劑量安定或安坦口服，以緩解肌張力?！ ?/p>
流行病學
兒科病例以學齡兒童多見?！ ?/p>
預 后
預后一般良好?！ ?/p>
歷史考證
中醫(yī)典籍對本病雖無系統(tǒng)論述，但對其證候多有類似記載?！杜R證指南醫(yī)案》中指出“痿證之旨，不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病”。為后世治療本病奠定了辨證分類基礎。脊髓炎是脊髓之病變，在中醫(yī)理論中雖有“髓”之名稱，諸如《難經(jīng)本義》曰：“髓自腦下注于大杼，大杼滲人脊心，下貫尾骶?！睂λ璧慕馄视兴J識，但對髓病尚無專用病名。僅根據(jù)本病之臨床表現(xiàn)，其下肢癱瘓者，一般歸于“痿躄”范疇，有排尿障礙者，可診為“癃閉”，有排便困難者，又歸屬于“便秘”，還未將此諸病名綜合形成脊髓炎之概念。
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