腔隙性腦梗死
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腔隙性腦梗死(lacunar infarction)，系高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應(yīng)用，有人統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的20％～30％。凡腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死，經(jīng)巨噬作用使留下梗死灶直徑小于2mm者，稱(chēng)為腔隙性腦梗死。多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。首先，我們應(yīng)該明確：腔隙性腦梗死也是腦梗死，是腦梗死的一種。只是因?yàn)榘l(fā)生閉塞的血管較小，如穿支動(dòng)脈，限于其較小的供血區(qū)，所以病灶在尺寸上較小罷了。因?yàn)椴≡钶^小，所以一般來(lái)講危害較小。
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病因病理
腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起，本病的腦動(dòng)脈可有下列改變：
（一）類(lèi)纖維素性改變：見(jiàn)于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動(dòng)脈過(guò)度擴(kuò)張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。
（二）脂肪玻璃樣變樣：多見(jiàn)于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動(dòng)脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈脂肪變性。
（三）小動(dòng)脈粥樣硬化：見(jiàn)于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動(dòng)脈狹窄及閉塞。
（四）微動(dòng)脈瘤：常見(jiàn)于慢性高血壓患者。
病理上腔隙性腦梗塞好發(fā)于基底節(jié)和內(nèi)囊區(qū)、腦室旁深部白質(zhì)、以及腦干。這部分的血管供血?jiǎng)用}來(lái)自于豆紋動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈、白質(zhì)穿支動(dòng)脈、以及基底動(dòng)脈的分支。CT表現(xiàn)為圓形、卵圓形低密度灶，邊緣不清，直徑常為5－15MM，大于15MM者為巨腔隙，甚者可達(dá)25MM。
癥狀
臨床癥狀一般較輕，除少數(shù)外，大多發(fā)病緩慢，12～72小時(shí)達(dá)到高峰，部分病人有短暫缺血發(fā)作史。臨床癥狀與梗死灶的大小和部位有關(guān)，常見(jiàn)有下列幾種類(lèi)型：
（一）純運(yùn)動(dòng)性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無(wú)感覺(jué)障礙、視野缺失、失語(yǔ)等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。
（二）純感覺(jué)性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見(jiàn)一側(cè)肢體、身軀感覺(jué)減退或消失。感覺(jué)障礙偶可見(jiàn)越過(guò)中線影響雙側(cè)鼻、舌、陰莖、肛門(mén)等，說(shuō)明為丘腦性病灶。
（三）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，以下肢為重，也可有構(gòu)音不全和眼震。系基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。
（四）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中：多以偏身感覺(jué)障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗死所致。
（五）構(gòu)音不全手笨拙綜合征：患者嚴(yán)重構(gòu)音不全，吞咽困難，一側(cè)中樞性面舌癱，該側(cè)手輕度無(wú)力伴有動(dòng)作緩慢，笨拙（尤以精細(xì)動(dòng)作如書(shū)寫(xiě)更為困難），指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。病灶位于橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。
檢查
2、累及聽(tīng)覺(jué)或體感通路時(shí)，腦干聽(tīng)覺(jué)和體感誘發(fā)電位可有異常。
3、頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜。
4、MRI對(duì)腦干腔隙梗死亦清晰可見(jiàn)。
診斷
腔隙性腦梗死的診斷中，提出尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)可資參考：
- 中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史；
- 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一；
- CT或MRI檢查可證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶；
- EEG/腰椎穿刺或DSA等均無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；
- 預(yù)后良好，多數(shù)患者可在短期內(nèi)恢復(fù)。
治療
本病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過(guò)腔隙性梗死者需要防止復(fù)發(fā)，同時(shí)應(yīng)注意壓不能過(guò)快過(guò)低。但對(duì)于無(wú)癥狀的腔隙性腦梗死是否需要常規(guī)的二級(jí)預(yù)防治療（比如抗凝、抗血小板等）仍有爭(zhēng)議，因?yàn)殡m然腔隙性腦梗死是屬于腦梗死的一種類(lèi)型，但是它的臨床癥狀一般比較少、程度比較輕微，如果這部分病人都需要嚴(yán)格對(duì)待的話，那么可能會(huì)造成一種過(guò)度治療的尷尬境地，但由于它又確實(shí)屬于腦梗死，所以也不能聽(tīng)之任之。
因此。雖然，從機(jī)制上說(shuō)，有沒(méi)有癥狀某種程度上是運(yùn)氣問(wèn)題，同樣是梗死，同樣是直徑2mm,如果在內(nèi)囊，可能就有癥狀，如果在半卵圓中心，可能就沒(méi)癥狀，二者機(jī)制很可能完全一樣，只是最終壞死的位置不同。但實(shí)際操作中，由于目前各種預(yù)防措施的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都建立在既往癥狀性卒中這個(gè)定義上的，對(duì)于無(wú)癥狀梗死的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床證據(jù)支持。所以目前的情況下，學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議，沒(méi)有辦法給出一個(gè)一刀切的建議。臨床工作中，這是一個(gè)需要個(gè)體化分析的情況。需要綜合評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，比如患者有房顫、高血壓病、糖尿病，有無(wú)癥狀腔梗，CHADS2評(píng)分至少2分，還是應(yīng)該抗凝。比如患者有糖尿病，沒(méi)有高血壓、高脂血癥，但糖尿病是冠心病等危癥，還是應(yīng)該抗聚。如果患者60歲，只是有高血壓病，而且血壓控制的還不錯(cuò)，沒(méi)有其他腦卒中危險(xiǎn)因素，按Framingham評(píng)分，10年卒中、冠心病風(fēng)險(xiǎn)都不高，也可以不抗聚。
抗血小板藥物作為二級(jí)預(yù)防對(duì)腔隙性腦梗死的影響尚不明確。最近有研究表明，對(duì)新近發(fā)生的腔隙性腦卒中患者，氯吡格雷加阿司匹林的雙重抗血小板治療。并沒(méi)有明顯降低腦卒中的復(fù)發(fā)；相反，明顯增加了顱內(nèi)出血與死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第4版神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社
- 部分觀點(diǎn)來(lái)自專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站丁香園
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