急性脊髓炎
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急性脊髓炎(acute myelitis)是指脊髓的一種非特異性炎性病變，多發(fā)生在感染之后，炎癥常累及幾個髓節(jié)段的灰白質(zhì)及其周圍的脊膜、并以胸髓最易受侵而產(chǎn)生橫貫性脊髓損害癥狀。部分病人起病后，癱瘓和感覺障礙的水平均不斷上升，最終甚至波及上頸髓而引起四肢癱瘓和呼吸肌麻痹，并可伴高熱，危及病人生命安全，稱為上升性脊髓炎，以下主要介紹急性橫貫性脊髓炎?！ ?/p>
目錄 |
病因
病因未明，可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一種機(jī)體自身免疫反應(yīng)，有的發(fā)生于疫苗接種之后?！ ?/p>
病理
炎癥可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓最多見。病變部位的脊髓腫脹、充血、變軟，軟脊膜充血、混濁，脊髓切面灰白質(zhì)分界不清，可見點狀出血。鏡下見有軟脊膜充血和炎性細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重者脊髓軟化、壞死，后期可有脊髓萎縮和疤痕形成。
臨床表現(xiàn)
以青壯年多見。病前數(shù)天或1～2周可有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染等病史。起病急，常先有背痛或胸腰部束帶感，隨后出現(xiàn)麻木、無力等癥狀，多于數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，出現(xiàn)脊髓橫貫性損害癥狀?！ ?/p>
運動障礙
以胸髓受損害后引起的截癱最常見，如頸髓受損則出現(xiàn)四肢癱，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克階段，病變水平以下呈弛緩性癱瘓、肌張力降低、深反射消失，病理反射也可引不出來。通常于2～3周后，逐漸過渡到痙攣性癱瘓，肌張力逐漸升高，尤以伸肌張力增高較明顯，深反射出現(xiàn)繼而亢進(jìn)，病理反射明顯，與此同時有時肌力也可能開始有所恢復(fù)，恢復(fù)一般常需數(shù)周、數(shù)月之久，但最終常有一些體征殘留。倘病變重，范圍廣或合并有尿路感染等并發(fā)癥者，脊髓休克階段可能延長，有的可長期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，或脊髓休克期過后出現(xiàn)痙攣性屈曲性肢體癱瘓，此時肢體屈肌張力增高，稍有刺激，雙下肢屈曲痙攣，伴出汗、豎毛反應(yīng)和大小便自動排出等癥狀，稱為脊髓總體反射。以上情況常提示預(yù)后較差，一些患者可終生癱瘓致殘?！ ?/p>
感覺障礙
損害平面以下肢體和軀干的各類感覺均有障礙，重者完全消失、系雙脊髓丘腦束和后索受損所致。在感覺缺失區(qū)上緣可有一感覺過敏帶。
植物神經(jīng)障礙
脊髓休克期，由于骶髓排尿中樞及其反射的機(jī)能受到抑制，排尿功能喪失，尿潴留，且因膀胱對尿液充盈無任何感覺，逼尿肌松弛，而呈失張力性膀胱，尿容量可達(dá)1000ml以上；當(dāng)膀胱過度充盈時，尿液呈不自主地外溢，謂之充盈性尿失禁。當(dāng)脊髓休克期過后，因骶髓排尿中樞失去大腦的抑制性控制，排尿反射亢進(jìn)，膀胱內(nèi)的少量尿液即可引起逼尿肌收縮和不自主排尿，謂之反射性失禁。如病變繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可逐步恢復(fù)隨意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘結(jié)、損害平面以下軀體無汗或少汗、皮膚干燥、蒼白、發(fā)涼、立毛肌不能收縮；休克期過后，皮膚出汗及皮膚溫度均可改善，立毛反射也可增強(qiáng)。如是頸髓病變影響了睫狀內(nèi)臟髓中樞則可出現(xiàn)Horner征?！ ?/p>
實驗室檢查
急性期周圍血白細(xì)胞總數(shù)可稍增高。腦脊髓液壓力正常，除脊髓嚴(yán)重腫脹外，一般無椎管梗阻現(xiàn)象。腦脊液細(xì)胞總數(shù)特別是淋巴細(xì)胞和蛋白含量可有不同程度的增高，但也可正常。腦脊液免疫球蛋白含量也可有異常?！ ?/p>
診斷和鑒別診斷
病史及癥狀
多青壯年發(fā)病，病前兩周內(nèi)有上感呼吸感染癥狀,或疫苗接種史。有受涼、過勞、外傷等發(fā)病誘因。首發(fā)癥狀為雙下肢麻木、無力，病變相應(yīng)部位背痛和束帶感，尿潴留和大便失禁?！ ?/p>
體檢發(fā)現(xiàn)
有脊髓橫貫損害的表現(xiàn)：
1.早期因"脊髓休克期"表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，休克期后（3-4周）病變部位以下支配的肢體呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓。
2.病損平面以下深淺感覺消失，部分可有病損平面感覺過敏帶。
3.植物神經(jīng)障礙：表現(xiàn)為尿潴留、大量殘余尿及充盈性尿失禁，大便失禁。休克期后呈現(xiàn)反射性膀胱、大便秘結(jié)，陰莖異常勃起?！ ?/p>
輔助檢查
1.急性期外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿摺?/p>
2.腦脊液壓力正常，部分病人白細(xì)胞和蛋白輕度增高，糖、氯化物含量正常。
3.脊髓MRI示病變部位脊髓增粗，信號異常。
根據(jù)急性起病，病前的感染史，橫貫性脊髓損害癥狀及腦脊液所見，不難診斷但需與下列疾病鑒別。
一、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：
肢體呈弛緩性癱瘓，可有或不伴有肢體遠(yuǎn)端套式感覺障礙，顱神經(jīng)常受損，一般無大小便障礙，起病十天后腦脊液常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。
二、脊髓壓迫癥：
脊髓腫瘤一般發(fā)病慢，逐漸發(fā)展成橫貫性脊髓損害癥狀，常有神經(jīng)根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外膿腫起病急，但常有局部化膿性感染灶、全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩壓痛，癱瘓平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要時可作脊髓造影、磁共振象等檢查加以確診，一般不難鑒別。
三、急性脊髓血管病：
脊髓前動脈血栓形成呈急性發(fā)病，劇烈根性疼痛，損害平面以下肢體癱瘓和痛溫覺消失，但深感覺正常。脊髓血管畸形可無任何癥狀，也可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的脊髓癥狀，有的也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓及根性疼痛、且癥狀常有波動，有的在相應(yīng)節(jié)段的皮膚上可見到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱處聽到血管雜音，須通過脊髓造影和選擇性脊髓血管造影才能確診。
四、視神經(jīng)脊髓炎：
急性或亞急性起病，兼有脊髓炎和視神經(jīng)炎癥狀，如兩者同時或先后相隔不久出現(xiàn)，易于診斷。本病常有復(fù)發(fā)緩解，胸脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白量有輕度增高?！ ?/p>
治療
抗炎
早期靜脈滴注氫化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg（溶于5%或10%葡萄糖液500ml中），1次/d，7～10次療程。其后改為口服強(qiáng)的松30mg，1/d。病情緩解后逐漸減量。
脫水
脊髓炎早期脊髓水腫腫脹，可適量應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇250ml靜滴，2/d；或10%葡萄糖甘油500ml靜滴，1/d?！ ?/p>
改善血液循環(huán)
低分子右旋糖酐或706代血漿500ml靜滴，1/d，7～10次療程?！ ?/p>
改善神經(jīng)營養(yǎng)代謝機(jī)能
VitB族、VitC、ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、輔酶Q10等藥物口服，肌注或靜滴?！ ?/p>
防治并發(fā)癥
（一）維護(hù)呼吸機(jī)能：保持呼吸道通暢，防治肺部感染，應(yīng)按時翻身、變換體位、協(xié)助排痰，必要時作氣管切開，如呼吸功能不全、可酌情作輔助呼吸。注意保暖，必要時予以抗生素。
（二）褥瘡的防治：
1．褥瘡的預(yù)防和護(hù)理
（1）避免局部受壓。每2小時翻身一次，動作應(yīng)輕柔，同時按摩受壓部位。對骨骼突起處及易受壓部位可用氣圈、棉圈、海綿等墊起加以保護(hù)。
（2）保持皮膚清潔干燥，對大小便失禁和出汗過多者，要經(jīng)常用溫水擦洗背部和臀部，在洗凈后敷以滑石粉。
（3）保持床面平坦、整潔、柔軟。
2．褥瘡的治療與護(hù)理。主要是不再使局部受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)創(chuàng)面處理。
（1）局部皮膚紅腫、壓力解除后不能恢復(fù)者，用50%酒精局部按摩，2～4次/d，紅外線照射10～15分鐘，1/d。
（2）皮膚紫紅、水腫、起皰時，在無菌操作下抽吸液體、涂以龍膽紫、紅外線照射2/d。
（3）水皰破裂、淺度潰爛時，創(chuàng)面換藥，可選用抗生素軟膏，復(fù)蓋無菌紗布。
（4）壞死組織形成、深度潰瘍、感染明顯時，應(yīng)切除壞死組織，注意有無死腔，并用1：2000過錳酸鉀或雙氧水或1：5000呋喃西林溶液進(jìn)行清洗和濕敷，傷面換藥，紅外線照射。創(chuàng)面水腫時，可用高滲鹽水濕敷。如創(chuàng)面清潔、炎癥已消退，可局部照射紫外線，用魚肝油紗布外敷，促進(jìn)肉芽生長，以利愈合，如創(chuàng)面過大，可植皮。
（三）尿潴留及泌尿道感染的防治：尿潴留階段，在無菌操作下留置導(dǎo)尿管，每4小時放尿一次，并用1：5000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理鹽水沖洗膀胱，2/d。鼓勵病人多飲水，及時清洗尿道口分泌物和保持尿道口清潔。每周更換導(dǎo)管一次。泌尿道發(fā)生感染時，應(yīng)選用抗生素。
（四）預(yù)防便秘：鼓勵病人多吃含粗纖維的食物，并可服緩瀉劑，必要時灌腸。
（五）預(yù)防肢體攣縮畸形，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)：應(yīng)及時地變換體位和努力避免發(fā)生屈曲性癱瘓。如病人仰臥時宜將其癱肢的髖、膝部置于外展伸直位，避免固定于內(nèi)收半屈位過久。注意防止足下垂，并可間歇地使病人取俯臥位，以促進(jìn)軀體的的伸長反射。早期進(jìn)行肢體的被動活動和自主運動，并積極配合按摩、理療和體療等。
中醫(yī)學(xué)理論
電針
(一)取穴
(二)治法
每次選擇兩穴。以毫針刺入，緩緩進(jìn)針至蛛網(wǎng)膜下腔(切忌過度深刺和亂搗亂插，以免傷及脊髓)，接通電針儀，徐徐調(diào)節(jié)至適當(dāng)強(qiáng)度。輸出的脈沖電流要穩(wěn)定，防止突然增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)。刺激時間15～20分鐘，據(jù)癥情而定，每日1次，15次為一療程。電針儀輸出線兩極，宜接脊柱旁同側(cè)穴，防止電流回路經(jīng)過心臟。有嚴(yán)重心臟病者禁用或慎用。亦可在電針后，關(guān)元穴隔鹽灸，連灸5壯，亦為每日1次。
(三)療效評價
在常規(guī)中西藥物治療基礎(chǔ)上，單用電針治療28例，基本痊愈50％，顯效21.43％[5]。電針加灸治療7例，痊愈4例，有效3例，總有效率達(dá)100％。
(一)取穴
主穴：分組。1、腎俞、大腸俞、次 、環(huán)跳、秩邊；2/關(guān)元、中極、氣沖、足三里、陽陵泉、太溪。
(二)治法
先取第一組穴，均深刺用大幅度提插結(jié)合捻轉(zhuǎn)手法，予以強(qiáng)刺激，反復(fù)運針1分鐘后留針；繼取第二組穴，以快速提插捻轉(zhuǎn)之法，刺激宜弱，留針。然后，置艾炷(用艾條截成一寸長之小段)于針柄上點燃，使俞穴深部。二組都留針15～20分鐘。每周治療兩次。
(三)療效評價
療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患者能不用依靠，行走如常人；好轉(zhuǎn)：患者能走，但有時尚需依靠拐杖。
以上法治療8例，均經(jīng)用常規(guī)法體溫基本正常的患者(發(fā)病15～30天)，痊愈5例，好轉(zhuǎn)3例[3]。
1．肺熱傷津
(1)治法：清肺潤燥生津
(3)組成：人參10g，麥冬12g，杏仁12g，麻仁12g，生石膏30g，桑葉12g，沙參20g。
(4)備選方：①桑杏湯加減：桑葉12g，杏仁12g，沙參12g，象貝母12g，香豆豉10g，梔子皮12g，梨皮10g。②沙參麥門冬湯加減：沙參12g，玉竹12g，麥門冬12g，桑葉12g，天花粉10g，生扁豆15g，甘草5g。
(5)加減：咽干口渴者，加天花粉20g、蘆根20g、石斛15g；高熱汗多者，加知母10g、連翹10g、金銀花20g；身痛肢麻者，加川芎10g、牛膝15g。
(6)臨證事宜：本病初期熱邪較盛，表現(xiàn)為高熱不退，治療當(dāng)以清熱為主，養(yǎng)陰為輔，熱退后病機(jī)重在傷陰，治療則應(yīng)以養(yǎng)陰為主，清熱為輔。
2．濕熱浸淫
(1)治法：清熱利濕，通利筋脈。
(2)方劑：加味二妙散加減。
(3)組成：黃柏12g，蒼術(shù)12g，防己12g，萆薢12g，木通10g，薏苡仁15g，木瓜15g，牛膝15g。
(4)備選方：①清燥湯加減：黃連6g，黃柏10g，當(dāng)歸12g，生地黃12g，豬苓12g，澤瀉12g，蒼術(shù)12g，茯苓12g，生黃芪30g，黨參12g，懷牛膝12g，赤芍12g，紅花10g，炒白術(shù)12g，麥冬12g。②四妙丸加味：炒黃柏12g，蒼術(shù)12g，川牛膝12g，薏苡仁30g，雞血藤20g，防己10g，木瓜10g。
(5)加減：肌肉疼痛加乳香6g、沒藥6g；發(fā)熱加梔子10g、板藍(lán)根20g；胸脘痞悶，四肢腫脹者，加厚樸10g、茯苓20g、澤瀉20g；口干心煩者加生地黃20g、麥冬15g。
(6)臨證事宜：本證病人不可急于填補，以免助濕生熱，濕熱傷陰者，要慎用辛溫苦燥之品，同時可兼用養(yǎng)陰清熱之法。
3．脾胃虧虛
(1)治法：補益脾胃。
(2)方劑：參苓白術(shù)散加減。
(3)組成：黨參12g，白術(shù)12g，山藥12g，扁豆15g，茯苓15g，薏苡仁15g，蓮子肉15g，陳皮10g，砂仁5g，桔梗8g。
(4)備選方：補中益氣湯加減。黃芪20g，炙甘草5g，黨參15g，當(dāng)歸10g，陳皮6g，白術(shù)10g，升麻6g，柴胡6g。
(5)加減：若病久體虛，重用參芪，加枸杞子15g、龍眼肉15g；若動則氣喘，四肢不溫，加熟附子12g、肉桂3g、核桃肉15g；若肢痿不收，加木瓜10g、威靈仙12g；若心悸怔忡，加柏子仁10g、酸棗仁15g。
(6)臨證事宜：脾胃虧虛易導(dǎo)致運化失常，飲食積滯，痰濕內(nèi)停，氣血不足，故應(yīng)酌情配合消食導(dǎo)滯、祛濕化痰、益氣養(yǎng)血的藥物。
4．肝腎虧虛
(1)治法：補益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。
(2)方劑：虎潛丸加減。
(3)組成：龜甲30g，知母15g，熟地黃15g，白芍15g，狗骨10g，鎖陽10g，干姜6g，陳皮l0g。
(4)備選方：左歸丸加減。熟地黃20g，山藥20g，山茱萸15g，菟絲子15g，枸杞子15g，川牛膝15g，鹿角膠l0g(烊化)，龜甲膠10g(烊化)。
(5)加減：若久病陰陽俱虛，可加仙靈脾15g、補骨脂15g、巴戟天12g；若肌枯肢痿，加川芎10g、鱉甲15g；
預(yù)防及預(yù)后
急性脊髓炎，如無嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)恰當(dāng)治療，通常多數(shù)在3-6個月內(nèi)可治愈。如發(fā)生褥瘡、肺部或泌尿系感染等并發(fā)癥，則往往影響病情恢復(fù)，或留有不同程度的后遺癥。上升性脊髓炎如治療不力，可于短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸功能衰竭。因此，患者應(yīng)及時診治。對本病的診治專科性較強(qiáng)，勸告患者及其家庭應(yīng)到有條件的神經(jīng)疾病?？圃\治，切勿輕信社會上的游醫(yī)，以免誤診誤治、浪費錢財。關(guān)于本病與多發(fā)性硬化的關(guān)系在疾病早期尚難肯定，有少數(shù)病者以后確診為多發(fā)性硬化，因此應(yīng)長期進(jìn)行隨訪觀察。
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