結(jié)核性脊髓炎
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結(jié)核性脊髓炎(tuberculous myelitis)是由身體其他部位(如肺、腎、骨等)的結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)，或脊柱結(jié)核直接浸潤而形成的脊髓損害，多同時累及脊膜，故也稱之為結(jié)核性脊膜脊髓炎。
目錄 |
結(jié)核性脊髓炎的病因
(一)發(fā)病原因
病原菌為結(jié)核桿菌。結(jié)核菌通過血行或直接侵入而累及脊髓、脊膜和脊髓血管，形成結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核球，致脊膜、脊蛛網(wǎng)膜炎及脊髓缺血。
(二)發(fā)病機制
胸腰段脊髓受累較多見。以脊髓內(nèi)受累為主者，可為髓內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)核肉芽腫或結(jié)核球，嚴重者可伴空洞形成。以脊膜受累為主者，常有脊膜及神經(jīng)根增厚。此外尚有結(jié)核性脊膜炎或血管炎而繼發(fā)脊髓血管受壓或阻塞造成的脊髓缺血，產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的病理改變。
結(jié)核性脊髓炎的癥狀
1.多見于青壯年，病前可有結(jié)核接觸史或結(jié)核史。
2.通常緩慢起病，在出現(xiàn)脊髓癥狀的同時有低熱、納差、消瘦、盜汗等。
3.脊髓損害常為不完全性，出現(xiàn)病變水平以下的肢體癱瘓、感覺障礙和大小便功能障礙。
4.當病變以脊膜、脊蛛網(wǎng)膜損害為主時，則以根痛為主要表現(xiàn)，并出現(xiàn)分散性、不對稱性、節(jié)段性感覺障礙，臨床表現(xiàn)頗似脊髓蛛網(wǎng)膜炎。
5.血常規(guī)檢查一般正常。血沉增高。腦脊液細胞數(shù)輕度增高，以單核細胞為主，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物降低。腦脊液動力學檢查可發(fā)現(xiàn)椎管通暢或部分阻塞。
根據(jù)有結(jié)核病史、慢性或亞急性起病的脊髓和(或)脊膜受損癥狀、特殊的腦脊液改變，X片及脊髓MRI圖像表現(xiàn)，一般診斷并不困難。
結(jié)核性脊髓炎的診斷
結(jié)核性脊髓炎的檢查化驗
1.血常規(guī)檢查一般正常，周圍血象白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高;血沉增高。
2.腦脊液檢查 腦脊液細胞數(shù)輕度增高，白細胞數(shù)十個至數(shù)百個、多呈混合型，以單核細胞占優(yōu)勢者約占85%，蛋白含量輕、中度升高，氯化鈉及葡萄糖多降低。腦脊液動力學檢查可發(fā)現(xiàn)椎管通暢或部分阻塞。外觀可呈毛玻璃狀，放置數(shù)小時可見白色纖維薄膜形成，該膜抗酸染色直接涂片較易發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
3.病原學的依據(jù)
(1)CSF細菌涂片和細菌培養(yǎng)檢出率較低。
(2)皮膚結(jié)核菌素試驗。
(3)早期診斷：多采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測CSF中結(jié)核菌的DNA。
另可采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結(jié)核抗體。以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性。但應注意假陽性和假陰性的可能。
1.胸片檢查可見活動性或陳舊性結(jié)核病灶。部分患者合并脊柱結(jié)核或結(jié)核性椎旁膿腫，這些患者的脊柱X線有較典型的脊柱結(jié)核改變：椎體破壞、脊柱后突和成角畸形、椎旁冷膿腫形成。
2.脊髓內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn) 受累脊髓腫脹，結(jié)核球在T1為等信號或低信號病灶，在T2為低、等、高信號病灶，注射造影劑后有病灶邊緣或病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀增強。脊膜、脊蛛網(wǎng)膜受累時，MRI表現(xiàn)為腰段神經(jīng)根增厚，蛛網(wǎng)膜下隙消失，注射Gd-DTPA后神經(jīng)根及脊髓表面呈線條狀信號增強;硬膜、蛛網(wǎng)膜斑塊狀信號增強。
結(jié)核性脊髓炎的鑒別診斷
但臨床上仍需與脊髓蛛網(wǎng)膜炎及其他原因的亞急性脊髓炎相鑒別。
脊髓蛛網(wǎng)膜炎的癥狀常有起伏波動，脊柱X線片多正常，腦脊液蛋白質(zhì)可輕度升高，但一般糖和氯化物均正常。
慢性或亞急性化膿性脊髓炎的腦脊液改變與結(jié)核性脊髓炎極難鑒別，應借助病史和脊髓MRI予以鑒別。
結(jié)核性脊髓炎的并發(fā)癥
1.全身結(jié)核表現(xiàn)。
2.結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎可出現(xiàn)高顱壓綜合征表現(xiàn)。
結(jié)核性脊髓炎的預防和治療方法
主要原則是增強體質(zhì)，注意預防呼吸道傳染;加強對結(jié)核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種;早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。
結(jié)核性脊髓炎的西醫(yī)治療
(一)治療
明確診斷后應即進行正規(guī)抗結(jié)核治療。
1.異煙肼(INH)、鏈霉素、利福平三聯(lián)用藥。劑量為：異煙肼600～1200mg/d，利福平450～600mg/d，鏈霉素1g/d肌內(nèi)注射。4～8周為一療程。治療期間加用維生素B6 200mg/d靜滴，以防異煙肼(INH)的副作用。對于蛛網(wǎng)膜粘連者可采用INH 50mg、鏈霉素50mg、地塞米松5mg鞘內(nèi)注射，每周兩次，10～15次為一療程。沖擊劑量后，改為INH口服，每次mg，3次/d，鏈霉素1.0g，每周2次，總量90g。異煙肼(INH)和對氨基水楊酸(PAS)至少應用6～12個月。
2. 異煙肼(INH)、鏈霉素、對氨基水楊酸(PAS)三聯(lián)用藥。用法基本同上，PAS 8～12g/d，靜脈滴注，半年后改為異煙肼(INH)、對氨基水楊酸(PAS)鞏固治療。
(二)預后
一般病程很長，早期診治的患者，脊髓功能損害較輕，抗結(jié)核治療較晚或不徹底者，后遺癥明顯，也可能并發(fā)結(jié)核性腦膜腦炎。
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