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放射性直腸炎

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放射性直腸炎婦科惡性腫瘤男性前l(fā)列腺i惡性腫瘤放射治療的主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌體外照射結(jié)合腔內(nèi)高劑量率放射治療時(shí),中、重度放射性直腸炎的發(fā)生率約為5.3~15.6%。放射性直腸炎也是盆腔放射治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。它是一種自愈性疾病。如治療和護(hù)理及時(shí)、得當(dāng),可縮短其病程,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高其生存質(zhì)量。  

目錄

癥狀

直腸流血,為鮮紅或暗紅色,多在排便時(shí)流出,一般是少量出血,偶爾大量出血。破潰后有壞死組織脫落排出,有臭味,肛門(mén)直腸部酸痛或灼痛,以后因括約肌受刺激而出現(xiàn)里急后重。

1.早期癥狀:由于神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)放射線的反應(yīng),早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開(kāi)始后1~2周內(nèi)。惡心嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見(jiàn)。偶有低熱。腹痛型腸易激綜合癥則提示小腸受累,乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)粘膜水腫、充血,嚴(yán)重者可有糜爛潰瘍。

2.晚期癥狀:急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個(gè)月至數(shù)年后始有顯著癥狀者,均提示病變延續(xù),終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀,早的可在放療后半年,晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生,多與腸壁血管炎以及扣續(xù)病變有關(guān)。  

病因

婦女宮頸癌、外陰與陰道肛管直腸癌,應(yīng)用放射性鐳、鈷、銫等進(jìn)行照射治療,這些放射性原素對(duì)癌有抑制作用,對(duì)正常組織也有損害,損害直腸粘膜時(shí),可造成放射性直腸炎。所以因放射治療造成的放射性直腸炎,是臨床上較多見(jiàn)的?! ?/p>

診斷

有鐳照射治療史,大便帶膿血、粘液和脫落的壞死組織。直腸鏡下可見(jiàn)腸壁充血、腫脹呈赤褐色,或已浸潤(rùn)、變硬、壞死、潰瘍、穿孔,最后形成狹窄。病理檢查可見(jiàn)細(xì)胞急速分裂,纖維組織肥大,血管、淋巴管擴(kuò)張,管壁變性,應(yīng)與惡性腫瘤鑒別?! ?/p>

檢查

一、直腸指診放射性腸炎的早期或損傷較輕者,指診可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。也可只有肛門(mén)括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時(shí)可觸及潰瘍、狹窄或瘺道,有3%嚴(yán)重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時(shí)作陰道檢查可助于診斷。

二、內(nèi)窺鏡檢查:在開(kāi)始的數(shù)周內(nèi)可見(jiàn)腸粘膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加,觸及易出血,直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣,其形成大小不等,常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8~12cm處。有些結(jié)腸病變酷似潰瘍性結(jié)腸炎。增厚變硬的粘膜和環(huán)狀狹窄的腸段或邊緣堅(jiān)硬的鉆孔樣潰瘍,如周?chē)屑?xì)血管擴(kuò)張不顯,均可被誤為癌腫。作組織活檢可有助診斷,但慎防穿破。

三、X線檢查:腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質(zhì)的確定。但征象無(wú)特異性。鋇劑灌腸示結(jié)腸粘膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣,皺壁不規(guī)則,腸壁僵硬或痙攣。有時(shí)可見(jiàn)腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數(shù)潰瘍邊緣的粘膜可隆起,其X線征酷似癌腫,其鑒別點(diǎn)是病變段與正常腸段間逐漸移行而無(wú)截然的分界限,與癌腫不同。乙狀結(jié)腸位置較低并折疊成角。應(yīng)從不同角度攝片對(duì)鑒別病變性質(zhì)有重要意義。

鋇劑檢查小腸,可見(jiàn)病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí),可見(jiàn)管腔不規(guī)則狹窄,并因粘連而牽拉成角,形成芒刺樣陰影,腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見(jiàn)腸腔結(jié)節(jié)充盈缺損,與炎性腸病相似。排空時(shí)小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來(lái)用腸系膜血管造影有助于發(fā)現(xiàn)小血管病變。對(duì)于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。

小腸吸收功能的測(cè)定:包括糞便脂肪測(cè)定、維生素B12及D-木糖吸收試驗(yàn)。  

飲食

1.高熱能、高蛋白質(zhì)以補(bǔ)償長(zhǎng)期腹瀉而導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)消耗,可根據(jù)病人消化吸收耐受情況循序漸進(jìn)地提高供給量。一般熱能按每日每公斤體重40千卡供給。蛋白質(zhì)每日每公斤體重1.5克,其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%為好。

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2.維生素無(wú)機(jī)鹽要充足以補(bǔ)償腹瀉引起的營(yíng)養(yǎng)丟失。

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3.限制脂肪和膳食纖維:腹瀉常伴有脂肪吸收不良,嚴(yán)重者伴有脂肪瀉。因此膳食脂肪量要限制,應(yīng)采用少油的食物和少油的烹調(diào)方法。對(duì)伴有脂肪瀉者,可采用中鏈脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纖維高的食物,如辛辣食物、白薯、蘿卜、芹菜、生蔬菜、水果以及帶刺激性的蔥、姜、蒜和粗雜糧、干豆類(lèi)等。

4.少食多餐:為減輕腸道負(fù)擔(dān),以少食多餐方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入量。

5.膳食安排:

1.急性發(fā)作或手術(shù)前后采用流食或少渣半流食,食物內(nèi)容:米湯、蒸蛋、藉粉、牛奶一般不主張采用。必須禁用蔬菜水果。可將之制成菜水、菜泥、果汁、果泥、果凍等食用。少渣半流可選用含優(yōu)質(zhì)蛋白的魚(yú)肉、瘦肉、蛋類(lèi)制成軟而少油的食物,如氽魚(yú)丸、芙蓉粥、雞絲龍須面及面包類(lèi);

2.對(duì)病情嚴(yán)重不能口服者可用管飼要素膳或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后逐漸增加口服自然食物?! ?/p>

護(hù)理

1、避免進(jìn)食纖維素多或?qū)δc壁有刺激的食物,宜食用少渣、低脂及產(chǎn)氣少的食物。如胡蘿卜、菠菜等,既潤(rùn)腸又補(bǔ)充維生素。

2、保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔,穿寬松內(nèi)褲。癥狀明顯者,可在肛門(mén)、會(huì)陰部熱敷以減輕癥狀,口服或經(jīng)肛門(mén)應(yīng)用消炎藥物。

3、有出血者可用消炎藥。腹瀉明顯者,可用止瀉藥。

4、疼痛明顯者,可用消炎痛栓。癥狀嚴(yán)重者,可暫停放療,并大劑量應(yīng)用維生素、輸液補(bǔ)充各種靜脈營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素,以減輕局部炎癥反應(yīng),促進(jìn)恢復(fù)。  

治療

(一)調(diào)理:病人臥床休息,進(jìn)稀軟、少渣、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,保持大便通暢,便后熱水坐浴,肛門(mén)部熱敷,以減少局部刺激。

(二)全身治療

1.為減少腸道感染,減輕炎癥,可給予磺胺類(lèi)、四環(huán)素、黃連素穿心蓮等控制腸道炎癥。腹痛、腹瀉可給予復(fù)方苯乙哌啶、普魯本辛阿托品等,解除痙攣,減輕腹瀉。 西藥治療此病效果不理想,副作用大。復(fù)發(fā)率高。

2.中醫(yī)中藥:中藥治療此病療效可喜中醫(yī)認(rèn)為本癥是傷及正氣,致腸粘膜破潰所引起,治則應(yīng)以扶正固本養(yǎng)血益氣為主,兼以清熱祛濕,以促進(jìn)潰瘍愈合,炎癥消退。 放射性直腸炎的臨床分型有利于治療和判斷預(yù)后,根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和臨床過(guò)程,分為以下四種類(lèi)型:

①輕度型:最多見(jiàn)、起病慢、癥狀輕、輕度腹瀉,每天少于4次,并與便秘交替,便中不含或僅有少量血液粘液無(wú)全身癥狀,病變多局限在直腸和乙狀結(jié)腸,血況正常。

②中度型:介于輕度與重度之間,腹瀉每天多于4次,并有輕度全身癥狀。

③重度型:有發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血等全身表現(xiàn)腹瀉每天多于6次,血便或粘液膿血便。

④暴發(fā)型:少見(jiàn)。

中醫(yī)認(rèn)識(shí):認(rèn)為結(jié)腸炎大多為濕熱壅結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、氣滯血瘀、飲食失調(diào)、勞累過(guò)度、精神因素而誘發(fā)。本人經(jīng)過(guò)20余年臨床經(jīng)驗(yàn)和眾多專(zhuān)家共同努力總結(jié)了一套較為完整的獨(dú)特中醫(yī)分型論治,因此在臨床中取得奇特療效,從而對(duì)治愈結(jié)腸炎及預(yù)防結(jié)腸癌有一定作用。

①腹瀉型:泄瀉、大便不成型、腹痛、便血、粘液便、膿血便、腸鳴及排便不暢、不盡、里急后重,伴有消瘦、全身乏力、惡寒、頭昏等癥。(此型最易治療,一般20-60天可根治)

②便秘型:大便秘結(jié),如羊屎樣,排便不暢、不盡,甚則數(shù)日內(nèi)不能通大便,有一部分患者原有長(zhǎng)期腹瀉史,伴有腹痛、消瘦、口干、腹脹貧血等癥,易惡變。(治療一般30-60天)

③腹瀉便秘交替型:大便時(shí)干時(shí)稀、時(shí)有粘液、便血,伴有腹痛、腹脹等癥。(治療一般20-60天)

(三):局部治療

1.用芍藥甘草湯合黃霉液50-100毫升,保留灌腸,每天2次。

2.如直腸粘膜破潰,可于表面涂以1%醋酸可的松溶液,每天1次;或用2%龍膽紫溶液,每天1次;也可用消炎痛栓納入肛內(nèi),每天2次。

3.如伴有直腸狹窄,但尚能伸入手指者,可行擴(kuò)肛,每2周或每周1次,持續(xù)數(shù)月。如不能伸入手指,或已有直腸陰道瘺者,應(yīng)采用手術(shù)治療。但因組織受放射線損傷,手術(shù)后的傷口不易愈合,應(yīng)慎重考慮。

(四)一般治療:急性期應(yīng)臥床休息,飲食以無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富,多次少餐為原則。限制纖維素?cái)z入,腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法

(五)藥物治療

1.收斂解痙:可用巔茄合劑復(fù)方樟腦酊、石榴皮煎劑、阿斯匹林,可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉,可能與抑制前列腺素的合成有關(guān)

2.局部鎮(zhèn)痛劑和糞便軟化劑:有顯著里急后和疼痛者可用苯唑卡因棉籽油,保留灌腸用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴

3.激素灌腸:琥珀酰氫化可的松加l溫鹽水,保留灌腸,特別是里急后重者有效

4.骶前封閉療法:普魯卡因、維生素B6、維生素、—糜蛋白酶、鏈霉素、每隔5~7天封閉1次治療1~3次可使疼痛明顯減輕

5.止血:低位腸出血,可在內(nèi)窺鏡直視下壓迫止血或使用止血?jiǎng)┗?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80%E7%82%B9" title="出血點(diǎn)" class="mw-redirect">出血點(diǎn)作“8”字縫合

6.抗感染:有繼發(fā)性感染時(shí)需用抗生素。  

放射性直腸炎與哪些疾病相混淆

放射性腸炎的晚期表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮其他疾病,如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征等。

1、潰瘍性結(jié)腸炎 無(wú)輻射病史,病理檢查可見(jiàn)隱窩膿腫可資鑒別。

2、偽膜性腸炎 患者無(wú)放射性物質(zhì)照射史,多于病前使用廣譜抗生素,一般多在抗生素治療過(guò)程中開(kāi)始出現(xiàn)癥狀,少數(shù)病人可于停藥1~10天后出現(xiàn),大便培養(yǎng)為難辨梭狀芽孢桿菌。

3、急性缺血性腸炎 多發(fā)生于年長(zhǎng)者或口服避孕藥婦女,臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和便血,結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血,多為一過(guò)性,少數(shù)可遺留腸管狹窄。  

預(yù)防

放射性腸炎的晚期表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮其他疾病,如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征等。

【預(yù)防】

宮頸癌鐳療時(shí),鐳置器應(yīng)充分固定,避免移位,勿向陰道后壁傾倒。外照射時(shí)盆腔二照射間距不少于4~6cm。鐳療次數(shù)由3~4次轉(zhuǎn)為2次為佳。有采用后裝治療機(jī),設(shè)計(jì)特制直甩撐開(kāi)器,可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米,以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。

【預(yù)后】

放射性小腸炎的預(yù)后,較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4~18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供更中不良,其預(yù)后常較差。據(jù)國(guó)外報(bào)道,嚴(yán)重的腸道放射性損傷死亡率為22%。

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