食管憩室
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疾病名稱
食管憩室
疾病別名
Zenker’s 憩室,oesophageal diverticulum
疾病概述
食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。有3個好發(fā)部位：①咽食管憩室；發(fā)生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發(fā)生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；③膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見。食管憩室是否產(chǎn)生昨夜癥狀與憩室的大小、開口的部位、是否存留食物及分泌物等有關(guān)，大多數(shù)癥狀輕微且不典型?！ ?/p>
病因病理
咽食管室的解剖學(xué)基礎(chǔ)是在咽部下縮肌斜形纖維與環(huán)咽肌橫纖維之間的后方中央的一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯，因此憩室多發(fā)生在左側(cè)。
咽食管憩室常不是單一因素造成的，多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常，在上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成憩室。
咽食管憩室常見于50歲以上的成年人，男性多于女性。
極少數(shù)咽食管憩室發(fā)生癌變，可能是由于長期食物及分泌物刺激所致，患者習(xí)慣性地壓迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌變的一個原因。在服鋇造影時如發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)壁不規(guī)則，應(yīng)高度懷疑憩室癌變，需進一步檢查。
膈上憩室亦為膨出型憩室，憩室壁只有粘膜層和粘膜下層，很少有肌纖維。多數(shù)文獻報道，大部分膈上憩室伴有食管運動功能失調(diào)、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痙攣，使食管腔內(nèi)壓力增高而造成膨出型憩室。
食管中段憩室可以是膨出型或牽出型，多數(shù)是牽出型憩室，食管中段膨出型憩室與膈上憩室的病因和表現(xiàn)完全相似，而牽出型憩室是由于支氣管旁淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層，頸寬底窄形似帳篷。牽出型憩室多發(fā)生在氣管分叉部的食管前壁和右側(cè)壁。有些作者認為一部分與食管運動異常無關(guān)的食管中段憩室是先天性的腸源性囊腫或食管重復(fù)。
假性食管憩室很少見，病因尚不明確。
病理改變是由于食管粘膜下腺體管擴張，病變局限于粘膜下層并不累及食管肌層。擴張的腺本管呈囊狀，周圍有慢性炎癥，并可能有小膿腫形成。腺華表管的炎性改變及鱗狀上皮化生可以使管腔狹窄或完全阻塞，導(dǎo)致近端擴張形成假性憩室。由于慢性炎癥，食管粘膜下層纖維化造成食管壁增厚，僵硬，管腔狹窄。假性憩室可累及食管全長，但更常見于食管上段，這是與食管粘膜下腺體分布情況相一致的。很多假性憩室患者同是圾糖尿病。
臨床表現(xiàn)
咽食管憩室的臨床表現(xiàn)：早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，開口較大，且與咽食管腔直角相通，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微，只偶爾在食物粘在憩室壁上是圾喉部發(fā)癢的刺激癥狀，當(dāng)咳嗽或飲水食物殘渣脫落后，癥狀消失。
如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽見在咽部有由于空氣、食物進出憩室而發(fā)現(xiàn)響聲。
由于食物的積存，憩室會繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發(fā)生返流，此時出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進食困難而營養(yǎng)不良和體重下降。
如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。出血、穿孔折合并癥較少見。
膈上憩室的臨床表現(xiàn)：多數(shù)小膈上憩室患者可以沒有任何癥狀或癥狀輕微，圈套并伴有運動功能失調(diào)的憩室可以有不同的癥狀，如輕度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不適和疼痛、口臭、反胃、胸內(nèi)常有咕咕響聲等，巨大膈上憩室壓迫食管可以引起吞咽困難，返流引起誤吸。
食管中段憩室的臨床表現(xiàn)：多數(shù)牽出型憩室較小且頸寬底窄，利于引流，不易出現(xiàn)食物殘留，因此一般沒有癥狀，常在健康體檢或無間中發(fā)現(xiàn)，長年沒有改變。只在食管被牽拉變位或引起狹窄，以及憩室發(fā)生炎癥是才出現(xiàn)吞咽困難及疼痛。如果憩室炎癥、潰瘍、壞死穿孔，可引起出血、縱隔膿腫、支氣管瘺等合并癥及相應(yīng)的癥狀和體征。
假性食管憩室的臨床表現(xiàn)：患者常主訴輕度吞咽困難，癥狀呈間歇性發(fā)作或緩慢進展。食管假性憩室多見于五、六十歲年齡組患者，男性多于女性?！ ?/p>
疾病診斷
咽食管憩室的診斷及診斷標準：臨床物理檢查陽性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣后，反復(fù)壓迫環(huán)咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽到響聲。
診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見液平面，服鋇可見食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。造影時反復(fù)變動體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發(fā)現(xiàn)小憩室及觀察憩室內(nèi)粘膜是否光滑，除外早期惡變。
內(nèi)窺鏡檢查有一定危險性，不作為常規(guī)檢查，只在懷疑惡變或合并其他畸形，如食管蹼或食管狹窄時進行。內(nèi)窺鏡檢查前，囑患者吞下一根黑絲線作為內(nèi)窺鏡的導(dǎo)引線，可增加檢查的安全性，檢查時鏡端見不到絲線或見到成團絲線均說明鏡端已進入憩室。
膈上憩室的診斷及診斷標準：膈上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見到憩室，常突向右側(cè)，亦可突向左側(cè)或前方。膈下腹段食管出現(xiàn)憩室的情況極為罕見。憩室可以同時合并裂孔疝，造影時需多方位觀察，以免漏診或誤診。
內(nèi)窺鏡檢查有一定危險，只在懷疑惡變和有合并畸形時進行。
食管中段憩室也同樣依靠X線確診，服鋇造影時要采用臥位或頭低腳高位，并左右轉(zhuǎn)動體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因為食管中段憩室的開口都比較大，造影劑很容易從憩室內(nèi)流出，不易在內(nèi)存留。
內(nèi)窺鏡檢查對淺小的食管中段憩室?guī)椭淮?，只在懷疑憩室惡變時進行。
假性食管憩室的診斷及診斷標準：X線檢查時不能發(fā)現(xiàn)假性憩室，服鋇造影可發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)有多發(fā)的長頸燒瓶狀或小紐扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認為食管狹窄與假性憩室周圍炎癥有關(guān)。
內(nèi)窺鏡檢查食管呈慢性炎癥改變，僅在極少數(shù)患者中見到假性憩開口，活檢亦不易確診。
很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發(fā)的，尤其是糖尿病患者。
治療措施
咽食管憩室的病情多為進行性的，非手術(shù)的保守療法均無效，因此診斷明確后應(yīng)在出現(xiàn)合并癥前盡快擇期手術(shù)。
1.術(shù)前準備 一般不需要特殊術(shù)前準備，極少數(shù)患者需要靜脈補液糾正營養(yǎng)不良，有合并癥要積極治療，病情得到控制后便可手術(shù)，不必久等，手術(shù)根除了發(fā)生合并癥的病因，合并癥才能徹底治愈。
術(shù)前48h內(nèi)進流食，盡可能變動體位排空憩室內(nèi)的殘留物，術(shù)前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，并反復(fù)沖洗吸凈存留物，有利于防止麻醉誘導(dǎo)時的誤吸。保留在憩室內(nèi)的胃管有利于術(shù)中尋找及解剖憩室，便于手術(shù)操作。
2.麻醉 氣管內(nèi)插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便于手術(shù)操作。
3.手術(shù)方法 咽食管憩室多位于中線后方偏左側(cè)，手術(shù)常采用左頸入路，但必須根據(jù)術(shù)前造影決定，如憩室偏向右側(cè)應(yīng)選用右頸入路。
仰臥位，頭轉(zhuǎn)向分健側(cè)，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前將胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開并向側(cè)方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開頸動脈，切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向中線，注意保護氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，仔細辨認憩室壁，可用手觸摸憩室內(nèi)的胃管，也可請麻醉師經(jīng)胃管向憩室內(nèi)緩慢注氣使憩室膨出，便于辨認。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環(huán)咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環(huán)咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，并將憩室頸 部的食管粘膜層和肌層向左右分開達食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應(yīng)予切除，將原在憩室內(nèi)的胃管送入食管腔內(nèi)，用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結(jié)打在腔內(nèi)，注意切除不可過多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。
4.術(shù)后處理 術(shù)后第2天可經(jīng)口進食，術(shù)后48～72h引流不多時拔除引流條。
手術(shù)合并癥主要為喉返神經(jīng)損傷，多數(shù)能自行恢復(fù)。其次是修補處滲漏或瘺管形成，局部換藥，多能自愈。若發(fā)生食管狹窄，可行食管擴張術(shù)。
膈上憩室的治療：有癥狀的大憩室或在隨訪中逐漸增大 的憩室以及有滯留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、賁門失弛緩癥等的憩室均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)特別注意同時糾正合并畸形，否則易出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。
1.術(shù)前準備 基本同咽食管憩室，但術(shù)前應(yīng)行胃腸道準備：口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日。術(shù)前晚洗胃后口服鏈霉素1g并灌腸，這些措施均有利于預(yù)防食管瘺的發(fā)生。
2.麻醉 同咽食管憩室的手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。
3.手術(shù)方法 膈上憩室多采用左側(cè)第7肋床進胸，盡管有時憩室位于右側(cè)，也是左胸入路便于手術(shù)操作。
開胸后將肺牽向前方，剪開縱隔胸膜顯露食管，注意保留迷走神經(jīng)叢。觸摸憩室內(nèi)胃管或請麻醉師經(jīng)胃管注氣，有助于辨認憩室，如憩室位于食管右側(cè)，可游離并旋轉(zhuǎn)食管便于顯露憩室。憩室常是從食管肌層的一個縫隙中疝出。辨認出食管環(huán)行肌與食管粘膜的界面后，將肌層向食管遠端切開約3cm，向近端切開約2cm，即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可將憩室切除，分粘膜層和肌層兩層切開，近端達下肺靜脈水平，遠端達胃壁1cm處。賁門肌層切開的部位應(yīng)在憩室頸縫合修補處的側(cè)方，以減少瘺的發(fā)生。常規(guī)行胸腔閉式引流。
4.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓靜脈補液，腸鳴音恢復(fù)后停止胃腸減壓，次日經(jīng)口進食。肺膨脹良好無胸腔引流后，拔除胸腔引流管。
食管中段憩室的治療：無癥狀的牽出型食管憩室不需村治療，癥狀輕微的也可以長年觀察，只在癥狀逐漸加重憩室逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等時才需要手術(shù)治療。
手術(shù)時應(yīng)去除引起牽出型憩室的病因，并將可能合并存在的食管運動失調(diào)或梗阻，如賁門失弛緩癥、膈疝、裂孔疝等一起糾正，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。
術(shù)前準備及麻醉均同膈上憩室手術(shù)。
手術(shù)一般采用右胸入路，在肺門后方剪開縱隔胸膜，確認食管。憩室周圍常有腫大的淋巴結(jié)和緊密粘連的纖維組織，游離憩室有一定困難，要仔細耐心切除腫大淋巴結(jié)，切開憩室時注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合并有膿腫、瘺管的要一并切除修補、胸膜、肋間肌、心包均可作為加；固組織使用。
假性食管憩室的治療：治療的目的是減輕癥狀及處理伴發(fā)病損。一般不需手術(shù)，食管擴張術(shù)可以減輕吞咽困難，抗酸治療可以減輕食管炎癥狀。但假性憩室的X線表現(xiàn)多無改變，偶爾也有自行消失的?！ ?/p>
并發(fā)癥
由于食物的積存，憩室會繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發(fā)生返流，此時出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進食困難而營養(yǎng)不良和體重下降。在未采取治療的情況下，如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。誤吸的結(jié)果將會導(dǎo)致肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。出血、穿孔折合并癥較少見?！ ?/p>
預(yù)防
咽食管憩室的病情多為進行性的，非手術(shù)的保守療法均無效，因此診斷明確后應(yīng)在出現(xiàn)合并癥前盡快擇期手術(shù)。
1.術(shù)前準備 一般不需要特殊術(shù)前準備，極少數(shù)患者需要靜脈補液糾正營養(yǎng)不良，有合并癥要積極治療，病情得到控制后便可手術(shù)，不必久等，手術(shù)根除了發(fā)生合并癥的病因，合并癥才能徹底治愈。
術(shù)前48h內(nèi)進流食，盡可能變動體位排空憩室內(nèi)的殘留物，術(shù)前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，并反復(fù)沖洗吸凈存留物，有利于防止麻醉誘導(dǎo)時的誤吸。保留在憩室內(nèi)的胃管有利于術(shù)中尋找及解剖憩室，便于手術(shù)操作。
2.麻醉 氣管內(nèi)插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便于手術(shù)操作。
3.手術(shù)方法 咽食管憩室多位于中線后方偏左側(cè)，手術(shù)常采用左頸入路，但必須根據(jù)術(shù)前造影決定，如憩室偏向右側(cè)應(yīng)選用右頸入路。
仰臥位，頭轉(zhuǎn)向分健側(cè)，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前將胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開并向側(cè)方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開頸動脈，切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向中線，注意保護氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，仔細辨認憩室壁，可用手觸摸憩室內(nèi)的胃管，也可請麻醉師經(jīng)胃管向憩室內(nèi)緩慢注氣使憩室膨出，便于辨認。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環(huán)咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環(huán)咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，并將憩室頸 部的食管粘膜層和肌層向左右分開達食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應(yīng)予切除，將原在憩室內(nèi)的胃管送入食管腔內(nèi)，用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結(jié)打在腔內(nèi)，注意切除不可過多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。
4.術(shù)后處理 術(shù)后第2天可經(jīng)口進食，術(shù)后48～72h引流不多時拔除引流條。
手術(shù)合并癥主要為喉返神經(jīng)損傷，多數(shù)能自行恢復(fù)。其次是修補處滲漏或瘺管形成，局部換藥，多能自愈。若發(fā)生食管狹窄，可行食管擴張術(shù)。
膈上憩室的治療：有癥狀的大憩室或在隨訪中逐漸增大 的憩室以及有滯留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、賁門失弛緩癥等的憩室均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)特別注意同時糾正合并畸形，否則易出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。
1.術(shù)前準備 基本同咽食管憩室，但術(shù)前應(yīng)行胃腸道準備：口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日。術(shù)前晚洗胃后口服鏈霉素1g并灌腸，這些措施均有利于預(yù)防食管瘺的發(fā)生。
2.麻醉 同咽食管憩室的手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。
3.手術(shù)方法 膈上憩室多采用左側(cè)第7肋床進胸，盡管有時憩室位于右側(cè)，也是左胸入路便于手術(shù)操作。
開胸后將肺牽向前方，剪開縱隔胸膜顯露食管，注意保留迷走神經(jīng)叢。觸摸憩室內(nèi)胃管或請麻醉師經(jīng)胃管注氣，有助于辨認憩室，如憩室位于食管右側(cè)，可游離并旋轉(zhuǎn)食管便于顯露憩室。憩室常是從食管肌層的一個縫隙中疝出。辨認出食管環(huán)行肌與食管粘膜的界面后，將肌層向食管遠端切開約3cm，向近端切開約2cm，即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可將憩室切除，分粘膜層和肌層兩層切開，近端達下肺靜脈水平，遠端達胃壁1cm處。賁門肌層切開的部位應(yīng)在憩室頸縫合修補處的側(cè)方，以減少瘺的發(fā)生。常規(guī)行胸腔閉式引流。
4.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓靜脈補液，腸鳴音恢復(fù)后停止胃腸減壓，次日經(jīng)口進食。肺膨脹良好無胸腔引流后，拔除胸腔引流管。
食管中段憩室的治療：無癥狀的牽出型食管憩室不需村治療，癥狀輕微的也可以長年觀察，只在癥狀逐漸加重憩室逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等時才需要手術(shù)治療。
手術(shù)時應(yīng)去除引起牽出型憩室的病因，并將可能合并存在的食管運動失調(diào)或梗阻，如賁門失弛緩癥、膈疝、裂孔疝等一起糾正，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。
術(shù)前準備及麻醉均同膈上憩室手術(shù)。
手術(shù)一般采用右胸入路，在肺門后方剪開縱隔胸膜，確認食管。憩室周圍常有腫大的淋巴結(jié)和緊密粘連的 纖維組織，游離憩室有一定困難，要仔細耐心切除腫大淋巴結(jié)，切開憩室時注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合并有膿腫、瘺管的要一并切除修補、胸膜、肋間肌、心包均可作為加；固組織使用。
假性食管憩室的治療：治療的目的是減輕癥狀及處理伴發(fā)病損。一般不需手術(shù)，食管擴張術(shù)可以減輕吞咽困難，抗酸治療可以減輕食管炎癥狀。但假性憩室的X線表現(xiàn)多無改變，偶爾也有自行消失的。
參考
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