直腸陰道瘺
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直腸陰道瘺是直腸與陰道相通，若瘺口大排糞無阻，這種瘺可以無癥狀。直腸陰道瘺大多發(fā)生于先天性肛門直腸畸形?！ ?/p>
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病因
病因
導(dǎo)致直腸陰道瘺的病因很多，如：①先天性畸形;②分娩傷，最為常見，包括滯產(chǎn)和產(chǎn)科手術(shù);③婦科手術(shù)損傷，經(jīng)腹或經(jīng)陰道盆腔婦科手術(shù);④炎癥性腸病;⑤藥物腐蝕或異物;⑥癌腫侵蝕或放射治療后;⑦其他穿入或閉合性損傷;如騎跨傷或強(qiáng)奸亦均可形成此種瘺。在諸多病因中，3度會(huì)陰撕裂、產(chǎn)科手術(shù)如會(huì)陰切開，特別是會(huì)陰直腸切開，很易發(fā)生直腸陰道瘺。對(duì)這些損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或及時(shí)修補(bǔ)，或修補(bǔ)后發(fā)生感染，終將發(fā)生直腸陰道瘺。陰道或直腸手術(shù)，特別是靠近齒狀線者亦常發(fā)生瘺管?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
直腸陰道瘺可根據(jù)其位置、大小及病因作以下的分類。
1.按瘺位置分類 直腸遠(yuǎn)端2/3的直腸前壁是與陰道后壁相連，根據(jù)其病因，直腸陰道瘺可發(fā)生于9cm的直腸陰道隔的任何部分，一般將直腸陰道瘺分為3型。
(1)低位：瘺口位于齒隔處或其上方，在陰道開口于陰唇系帶處。也有人提出，瘺在直腸的下1/3，在陰道的下1/2，易于從會(huì)陰部修補(bǔ)。
(2)高位：瘺在直腸的中1/3及陰道后穹隆處，近宮頸處，需經(jīng)腹修補(bǔ)。中位即在低位及高位之間。
2.按瘺大小分類：直腸陰道瘺的大小約1～2cm直徑，可以分為3型：①小型：瘺口直徑<0.5cm;②中間型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺損包括整個(gè)陰道后壁，直至宮頸處?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
直腸陰道瘺臨床表現(xiàn)為從輕度溢糞到顯著溢糞不等。瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時(shí)則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。在出生后數(shù)日甚至數(shù)月或2～3歲后，小兒發(fā)生排便困難，有頑固的大便秘結(jié)有時(shí)必須灌腸或用瀉劑才能排便。若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀。
檢查方法
1.對(duì)于瘺口的位置應(yīng)以探針插入瘺口探其走行。2.或在直腸鏡下觀察?！?.必要時(shí)行瘺管造影以確定瘺口的位置。
1.陰道指診 有時(shí)可在陰道后壁觸及瘺口，
2.陰道窺器檢查 大瘺孔，可在陰道窺器暴露下看到，瘺孔較小，或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織。
3. 亞甲藍(lán)注射試驗(yàn) 在陰道內(nèi)放置紗布，經(jīng)直腸內(nèi)注入亞甲藍(lán)10ml，幾分鐘后取出紗布觀察是否藍(lán)染可確定有無陰道瘺。
4.探子探查 用子宮探子經(jīng)陰道瘺口插入，另一手指伸入肛門時(shí)，指端可觸及探子頭。
5.鋇劑灌腸造影 有直腸陰道瘺存在時(shí)，可見鋇劑流入瘺管
診斷方法
根據(jù)臨床表現(xiàn)和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺，但對(duì)于瘺口的位置需準(zhǔn)確定位以便于確定治療方案。對(duì)于瘺口的位置應(yīng)以探針插入瘺口探其走行；或在直腸鏡下觀察；必要時(shí)行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內(nèi)放置紗布，直腸內(nèi)注入美藍(lán)10cm幾分鐘后取出紗布觀察是否藍(lán)染可確定有無陰道瘺?！ ?/p>
治療措施
各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術(shù)治療。但根據(jù)畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復(fù)有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ堋Ｖ蹦c陰道瘺由于成因復(fù)雜、種類繁雜、手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，再將手術(shù)難度較大，要達(dá)到一次成功，術(shù)式的選擇是極其重要的。
對(duì)于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法；②直腸末端游離是否充分；③避免嚴(yán)重感染；④充分松解直腸粘膜末端達(dá)縫合無張力。
肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對(duì)瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時(shí)手術(shù)較為合適。
對(duì)于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，切忽因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行。如果瘺管大要等待6個(gè)月。同時(shí)所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。
手術(shù)方法
（一） 瘺管切除分層縫合術(shù)
將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，操作容易。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時(shí)有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。
1.手術(shù)方法 游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細(xì)腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端粘膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛。擴(kuò)肛不應(yīng)少于6個(gè)月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。
2.后果 后果各家報(bào)告不同。Lescher等報(bào)告術(shù)后復(fù)發(fā)率為84%，Given報(bào)告為30%。Hibband報(bào)告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術(shù)用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報(bào)告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術(shù)的要點(diǎn)是縫合時(shí)不能有張力，縫合部位不能有缺血。
（二）直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)
1902年Noble首先采用直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺。近來多數(shù)學(xué)者，認(rèn)為此法對(duì)修補(bǔ)低位直腸瘺應(yīng)首選。
麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸粘膜瓣采用“U”形切口，瓣長(zhǎng)寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應(yīng)。粘膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動(dòng)瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)粘膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，作引流用?！ ?/p>
（三）骶腹會(huì)陰手術(shù)
由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會(huì)陰部分離直腸時(shí)極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對(duì)瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個(gè)月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長(zhǎng)約3～5cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端；沿直腸盲端縱形切開在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達(dá)肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強(qiáng)力擴(kuò)張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。
另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會(huì)陰肛門成形術(shù)，直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實(shí)際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長(zhǎng)接受。
所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對(duì)每個(gè)具體病例根據(jù)其病情和實(shí)際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。
對(duì)于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補(bǔ)、腸切除和腸造口等術(shù)式。
由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻?？v行對(duì)合陰道粘膜下組織，橫行關(guān)閉陰道粘膜。
放射性直腸陰道瘺者局部修補(bǔ)是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)作結(jié)腸造口術(shù)。
異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時(shí)先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。
目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。
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