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急性虹膜睫狀體炎

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前葡萄膜炎(anterior uveitis)又名虹膜睫狀體炎(iridocyclitis),虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體,故臨床上單獨的虹膜炎或睫狀體為是很少見的。常同時發(fā)病。

目錄

急性虹膜睫狀體炎的病因

病因復(fù)雜。外源性主要為由外部刺激導(dǎo)致的炎癥。內(nèi)源性是葡萄膜炎的主要原因。包括病原微生物由血流或淋巴轉(zhuǎn)到眼內(nèi)而感染發(fā)病,及眼內(nèi)組織過敏變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病。

急性虹膜睫狀體炎的癥狀

一、自覺癥狀

疼痛畏光,流淚視力減退等癥狀是本病的主要特征。

虹膜睫狀體三叉神經(jīng)未稍受到毒性刺激,睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產(chǎn)生的疼痛,可反射眉弓及頰部,睫狀體部有明顯的壓痛,夜間疼痛加劇。急性期常伴有角膜炎癥反應(yīng)而有羞明、流淚視力可突然下降,此因角膜內(nèi)水腫,角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進入,睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視。晚期可合并黃斑水腫視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。

二、體征

1、睫狀充血:有明顯的睫狀充血,嚴(yán)重病例還可形成混合性充血結(jié)膜水腫。

2、角膜后沉著物(kerato-precipitates,KP):房水腫炎性細(xì)胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差,隨著前房房水對流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內(nèi)皮上,即角膜后沉著物。沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布,尖端朝瞳孔區(qū),大顆粒在下,小顆粒在上。

根據(jù)炎癥的性質(zhì),滲出物的輕重、時間的長短,大小形態(tài)、數(shù)量不同而表現(xiàn)各異。大的灰白色羊脂樣KP是慢性炎癥的特點;細(xì)小灰色塵埃狀KP多見于急性或過敏性肉芽腫性疾患。個別正常人亦可見到白色KP,而無虹膜炎的表現(xiàn),為生理性KP,故應(yīng)結(jié)合臨床其他體征進行鑒別確診。

3、房水混濁:由于炎癥使房水中蛋白含量增加,房水變混,在裂隙燈下房水中呈淡恢色反射性反光帶,名為Tyndall征。表示為活性炎癥體征。重者可出現(xiàn)纖維素性及膿性滲出物,因重力關(guān)系沉積在前房下部顯示一液平面即為前房積膿(hypopion)。如果血管破裂,紅細(xì)胞外溢,即產(chǎn)生前房積血(hyphema)。

4、虹膜紋理不清:虹膜炎時,虹膜血管擴張隨之水腫浸潤,色澤變暗,虹膜表面紋理不清,在肉芽腫性虹膜睫狀體炎時,可望見虹膜結(jié)節(jié),有深層和淺層兩種。深層者位于瞳孔緣呈半透明小灰色團者稱koeppew結(jié)節(jié),多見于亞急性或慢性炎癥早期,數(shù)目多少不一,可在數(shù)天內(nèi)消失。淺層結(jié)節(jié)多在虹膜卷縮輪的附近,故為Busacca結(jié)節(jié)。此結(jié)節(jié)可很快消失,偶而可形成老化和新生血管。炎癥反復(fù)發(fā)作時,虹膜發(fā)生萎縮,其表面形成機化膜和新生血管,是為虹膜修復(fù)狀態(tài)。

5、瞳孔縮小:在虹膜炎癥早期,由于虹膜充血水腫,細(xì)胞浸潤,以及滲出物毒素刺激瞳孔括約肌開大肌同時收縮,而表現(xiàn)出瞳孔縮小,對光反應(yīng)遲鈍。

6、玻璃體混濁:睫狀體和玻璃體相鄰,虹膜睫狀全炎的細(xì)小塵埃及絮狀滲出物可以侵入晶體后腔及玻璃體前部,使其混濁。

急性虹膜睫狀體炎的診斷

急性虹膜睫狀體炎的檢查化驗

(1)睫狀充血:在角膜緣周圍呈現(xiàn)一周黑紫色充血區(qū),系虹膜、睫狀體血管組織受炎性刺激反應(yīng)的結(jié)果。

(2)房水混濁炎癥使局部血管擴張,通透性增加,血漿蛋白、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞進入房水。使房水呈混懸液樣混濁。在裂隙燈顯微鏡細(xì)光束帶照射下,呈現(xiàn)乳白色光帶,稱Tyndall現(xiàn)象。房水中有細(xì)胞及色素顆粒。如果纖維蛋白成分大量增加,可凝成團塊狀和絮狀,浸在虹膜與晶狀體之間。房水中的白細(xì)胞等有形成分因重量的關(guān)系沉積在前房底部,呈黃白色液面,稱前房積膿(hypopyon)。若有大量紅細(xì)胞則可形成房積血(hyphema)。

(3)角膜后沉降物(keratic precipitates):簡稱KP,房水中的細(xì)胞和色素,受溫差的影響沉淀于角膜內(nèi)皮后表面,在下半部構(gòu)成三角形排列,即KP。由于炎癥的性質(zhì)不同,KP的形態(tài)各異,由嗜中性白細(xì)胞形成時呈白色塵埃狀;由淋巴漿細(xì)胞組成時呈白色小點狀;由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成時,呈灰白色油膩狀,稱為羊脂狀KP。前兩種多見于急性虹膜睫狀體炎,后者多見于晶體皮質(zhì)過敏性葡萄膜炎交感性眼炎。新鮮時常為灰白色,陳舊時因附有色素呈棕色。

(4)虹膜紋理不清:炎癥時虹膜組織充血、水腫及為細(xì)胞浸潤,正常虹膜紋理變得模糊,色亦灰暗。

(5)瞳孔縮小:虹膜水腫及毒素刺激造成瞳孔括約肌痙攣,使瞳孔縮小,由于滲出物的粘著,使瞳孔的對光反應(yīng)更顯遲鈍。這是急性虹膜睫狀體炎的主要特征之一。

(6)虹膜后粘連:滲出物聚積于虹膜與晶狀體間的縫隙中,極易形成粘連。急生期粘連范圍小,程度輕,經(jīng)用強力散瞳劑可以拉開,滲出物吸收后,瞳孔可復(fù)圓,但在晶體表面常遺留環(huán)形色素斑。如滲出物機化,僅部分被拉開,則瞳孔參差不齊呈花瓣狀。

急性虹膜睫狀體炎的鑒別診斷

1.急性結(jié)膜炎 結(jié)膜充血,瞼結(jié)膜可見乳頭增生,濾泡形成,分泌物增多,但KP陰性,房閃陰性,瞳孔正常,視力一般正常。

2.急性閉角型青光眼 睫狀充血,或混合充血,角膜霧狀水腫前房變淺,瞳孔散大,眼壓明顯升高。而本病前房深淺正常,瞳孔縮小,眼壓一般正常或降低,只有滲出物阻塞房角或瞳孔閉鎖時才會出現(xiàn)升高。

急性虹膜睫狀體炎的并發(fā)癥

1、角膜混濁后彈力層皺褶和角膜上皮水泡角膜炎病變,晚期發(fā)生角膜帶狀皰前。

2、虹膜后粘連虹膜炎時,由于纖維素性滲出,使虹膜瞳孔緣晶體前囊之間產(chǎn)生粘連。早期粘連可用擴瞳劑拉開。如果滲出物已機化,粘連牢固,用擴瞳劑不易拉開,或拉開部分粘連瞳孔呈花瓣狀邊緣不整。

3、瞳孔閉鎖(seclusion of the pupil)虹膜后粘連全部纖維化后永遠拉不開,且瞳孔一周的虹膜,后面與晶體前表面完全粘連,前后房水循環(huán)中斷。

4、虹膜周邊前粘連(peripheral anterior synechia of iris)或房角粘連(goniosynechia)。由于后房壓增加或滲出物蓄積使周邊虹膜或虹膜根部與角膜后面粘連。

5、瞳也膜閉(occlusion of pupil):瞳孔區(qū)內(nèi)沉積大量滲出物形成薄膜覆蓋在晶體前表面。

6、虹膜膨隆(iris bombe):由于房水不能從后房向前流通,受阻在后房,使后房壓力增加,房水蓄積使虹膜向前推移而呈膨隆狀態(tài)。

7、并發(fā)白內(nèi)障:虹膜炎癥時,房水性質(zhì)改變,房水中的炎癥毒改變了晶體外在環(huán)境,從而也變了晶體正常的生理代謝,導(dǎo)致晶體前后皮質(zhì)都混濁,并很快形成完全性白內(nèi)障。

8、繼發(fā)性青光眼:由于房角粘連,瞳孔閉鎖,加上急性炎癥血管擴張、血漿漏出,前房水粘稠度增高導(dǎo)致眼壓升高,繼發(fā)青光眼。

9、眼底病變:病變后期或嚴(yán)重病例可并發(fā)有黃斑水腫囊樣變性,或伴有視盤血管炎。

10、眼球萎縮睫狀體附近滲出性機化組織形成纖維膜牽引視網(wǎng)膜脫離,破壞睫狀體使房水分泌減少,眼壓減低。加上睫狀體本身反復(fù)發(fā)炎變成壞死組織,導(dǎo)致眼球縮小而萎縮。

急性虹膜睫狀體炎的西醫(yī)治療

急性虹膜睫狀體炎必須診斷準(zhǔn)確,治療及時得當(dāng)方可消除失明的危機,以保存較好的視力,其治療原則如下:

1、散瞳:一旦診斷明確,立即進行散瞳,使瞳孔擴大,這是治療的首要關(guān)鍵性措施。若一拖延,必然造成難以挽回的后果。

散瞳藥主要用阿托品類藥物,即1%阿托品眼藥水,每日~6次,待瞳孔擴大,炎癥稍解后,每日~2次,以保持?jǐn)U大瞳孔至炎癥消退后半月至1月。以資鞏固。

阿托品的作用主要是睫狀機松弛減輕對動脈的壓力,以增強色素膜血液循環(huán),減低毛細(xì)血管的滲透性,使滲出減少,起到消炎作用,促使炎癥吸收。此外,散大瞳孔,防止虹膜后粘連或使已形成的消除、解除或減輕瞳孔括約肌睫狀肌痙攣。使眼很好休息,達到止痛目的。

滴用阿托品時,必須壓迫淚囊部,以免淚囊和鼻腔膜吸收后中毒,特別對小兒使用要慎重,對老年人尤其是前房狹窄伴有青光眼素質(zhì)者也要慎之又慎。

如阿托品不能擴大瞳孔時,可加用1%可卡因和0.1%腎上腺等量混合液0.3ml,在粘連附近的結(jié)膜下注射,即所謂強力擴瞳。

2、皮質(zhì)激素的應(yīng)用:使用皮質(zhì)類固醇可以減輕和控制炎癥,起到抗炎抗過敏作用,降低毛細(xì)血管通透性,減少組織水腫和滲出,減輕纖維組織增生膠原沉積。抑制過敏反應(yīng)。在用藥2周以上者不要突然停藥。酌情減量。

給藥方法:有口服藥,滴眼劑或結(jié)膜下注射等方式:口服藥開始時要給足量,以便迅速控制炎癥,最后用最小最維持到炎癥活動完全消退為主。

前葡萄膜炎局部滴用0.5%的松或0.05%地塞米松,每日~5次,或每小時點一次,恢復(fù)期減少。有時亦可球結(jié)膜下注射即可。

全葡萄膜炎脈絡(luò)膜炎患者,可用0.025%地塞米松0.3ml與結(jié)膜下或眼球筋膜下注射,或結(jié)合全身給藥,病重者氫化可的松200~250mg或地塞米松5~10mg靜脈滴注每日一次,這樣足量可以到達眼內(nèi)組織。

3、非激素消炎劑水楊酸鈉保泰松消炎痛鎮(zhèn)痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎時前房中前列腺素的增高,以達到抗炎或降壓的作用,常用的阿斯匹林0.5g,每日3次,消炎痛25mg,每日三次。

4、抗生素:若系化膿性前葡萄膜炎可局部或全身應(yīng)用廣譜抗生素。

5、免疫治療:對嚴(yán)重的葡萄膜炎和交感性眼炎,使用激素?zé)o效時可考慮使用免疫抑制劑免疫增強劑。以調(diào)整異常的免疫功能,常用的免疫抑制劑有:

環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide):可以單獨使用或配合類固醇治療,常用口服量50~100mg,每日二次分服,連服2周為一療程。靜脈注射將100~200mg溶于20ml的生理鹵水中,每日或隔日一次。應(yīng)檢查血象,防止副作用發(fā)作。

乙雙嗎啉(AT-1727),每次g,每日三次,連服2~3周,停藥1周,再用1~2個療程。

痛可寧(chlocambucil,Leukeuan,苯丁酸氨芥):一般開始每日mg,加重每日~10mg,最大劑量每日不能超過20mg。

常用的免疫增強劑有左旋咪唑,用于免疫功能低下者。

6、熱敷短波療法擴張血管,促進血液循環(huán),加強炎癥吸收。

7、對癥治療

⑴對繼發(fā)青光眼者可口服醋氨酰胺使眼壓下降。

⑵對虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。

⑶對虹膜周邊粘連引起繼發(fā)青光眼者可行虹膜周邊切除。

⑷對并發(fā)白內(nèi)障者可在炎癥控制下行白內(nèi)障摘除術(shù)。

急性虹膜睫狀體炎的護理

1、患者應(yīng)自備1%阿托品眼液,一旦患眼出現(xiàn)紅、痛等病情反復(fù)的表現(xiàn)時,在到醫(yī)院就診前可自行點用1%阿托品眼液。

2、應(yīng)加強身體鍛煉,增強體質(zhì)。

3、外出應(yīng)戴墨境。

4、應(yīng)保持大便通暢,急性期應(yīng)多飲水。

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