邊緣型人格障礙
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英文稱為borderline personality disorder,一種較嚴(yán)重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復(fù)無常的心境和不穩(wěn)定的行為為主要特征。1938年A.斯特恩在治療精神分裂癥時第一次采用“邊緣性”這個術(shù)語。根據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《心理障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述8種中的5種特征：
1）有沖動性地引起自我傷害的可能，如揮霍金錢，賭博或者自傷身體；
2）人際關(guān)系不穩(wěn)定或過于緊張，貶低別人，為一己之私經(jīng)常利用別人；
3）不適當(dāng)?shù)谋┡蛉狈嵟目刂疲?/p>
4）身份識別障礙，表現(xiàn)為對性別認(rèn)同，自我認(rèn)同，選擇職業(yè)等變化無常；
5）情感不穩(wěn)定，如突然抑郁焦慮，激惹數(shù)小時或數(shù)日，隨后又轉(zhuǎn)為正常；
6）不能忍受孤獨，孤獨時即感到抑郁；
7）自傷身體行為，如自我毀形，屢次發(fā)生事故或毆斗；
8）長期感到空虛和厭倦
測試是否換上BPD
下面的心理測試可以幫助評測你是否有某些可能導(dǎo)致BPD的因素。誠實地回答以下問題，就能幫你判斷是否需要咨詢心理專家。
1.我經(jīng)常因為父母(愛人、兒女、朋友)的言行，覺得自己被拋棄了。
2.努力不被其他人拋棄，甚至不惜瘋狂(如哭鬧、自虐等)。
3.剛開始認(rèn)識的朋友都很單純，日子久了卻覺得他們無法接受我。
4.經(jīng)常感到無法忍受的孤獨。
5.情緒極易波動，穩(wěn)定的情緒不會持續(xù)幾小時。
6.無法控制暴怒情緒，容易與人產(chǎn)生口角或肢體沖突。
7.一再用自殘行為來獲取解脫或快感。
8.經(jīng)常以自殺的姿態(tài)威脅或要求幫助。
9.自我形象、性別取向、長期目標(biāo)或職業(yè)選擇、喜好交往的朋友類型、價值偏好中至少有兩項定義不明確。
10.長期感到空虛和無聊。
11.自卑，經(jīng)常感到失望、無助和無力。
12.對新事物往往是抗拒的，悲觀的。
13.固執(zhí)。
14.目中無人。
15.與權(quán)威人物交往困難。
16.對批評過度敏感，容易感到被輕視和忽略。
17.有討好別人的歷史。
18.自責(zé)。
19.過度警惕，對周邊不安全因素過度敏感。
20.易發(fā)生無理由的恐懼和迷惑。
評測標(biāo)準(zhǔn)：
以上20個題目，1～10題為邊緣型人格障礙的總體特征；
11～15題為任性型邊緣型人格障礙的亞型特征；
16～20題為自我毀滅型邊緣型人格障礙的亞型特征。
如果你對某一項回答“是”，你應(yīng)該為自己擔(dān)心了。如果回答中有兩個“是”，建議立即咨詢心理專家。
臨床表現(xiàn)和診斷
邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。
邊緣人格障礙的診斷實體開始進入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（Emotionally Unstable personality disorder）,在1968年的DSM-II中取消，因為它與當(dāng)時的另外一個診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。
邊緣人格障礙的這個疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實人們認(rèn)為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認(rèn)為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個廣闊的但無一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich 強調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge 研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會病態(tài)人格（sociopathic personality ）并提出排除這個診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實是和當(dāng)時的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch 描述了“好像”人格（ as-if personality ），其實便是今日所言的邊緣人格。1949年，Hoch and Polatin 用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg 把他們命名為“邊緣”者。
1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個時期，美國的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)” (borderline personality organization)術(shù)語，并且理清了其診斷要點。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗工作進一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上就是按照他們的工作框架來進行的。[17，18]
進入上個世紀(jì)80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學(xué)界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進。
邊緣人格障礙者的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面的癥狀。
第一，紊亂自我身份認(rèn)同（Self-identity）。缺乏自我目標(biāo)和自我價值感，低自尊，對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認(rèn)同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認(rèn)同的滯后，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。
第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境?；颊咄袕娏业慕箲]情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點。特別在遭遇到應(yīng)激性事件時，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)特征性癥狀如早醒、體重減輕等。
第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進生活，時刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感，千方百計地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對孤獨非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨感。
第四，沖突的親密關(guān)系。他們在親密關(guān)系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不斷。和他們相處的人經(jīng)常會感覺很累，但是又無法抽身而出。
第五，沖動性（impulsivity）。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50% ～70% 的患者有過沖動性的自毀、自殺行為，8 ～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動行為。
第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實基礎(chǔ)的錯覺或幻覺等，一般來說這些癥狀
比較輕微，歷時短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。
針對邊緣人格障礙的最具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是DSM-IV（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版）。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)首先是起源于1967年時，在精神分析師Stern 和Knight 的工作基礎(chǔ)上, Kernberg 提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)（borderline personality organization ，BPO) 的概念。邊緣人格結(jié)構(gòu)包括了多種的嚴(yán)重人格障礙，這些人格障礙的共有特點是：1）身份認(rèn)同彌散 （identity diffusion）; 2) 原始防御機制，如分裂、理想化、否認(rèn)、投射、付諸行動和投射認(rèn)同； 3)現(xiàn)實檢驗?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動和失敗。
在這個基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson & Singer 回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個描述性的標(biāo)準(zhǔn)，包括情緒煩躁，沖動行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會不適應(yīng)。并發(fā)展了一個半結(jié)構(gòu)性的研究工具 DIB（the Diagnostic Interview for Borderlines ）。1978年，Gunderson & Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進行統(tǒng)計研究，確定了7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1979年，Spitzer, Kernberg, Grinker等人又進一步進行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了300多項研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。（見表3）[19]
表3.DSM-IV-TR邊緣性人格障礙診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)
一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5 項：
1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項中的自殺或自傷).
2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。
3.身份(認(rèn)同)的紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定.(注：不包括正常的青春期時的不確定性)
4.至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性 (例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項中的自殺或自傷行為)
5.反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。
6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定 (例如：嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個小時且很少超過幾天)。
7.長期的空虛感
8.不恰當(dāng)?shù)膹娏业膽嵟?，或難以控制憤怒 (如： 頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架)
9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。
由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV（Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders ）， IPDE（the International Personality Disorder Examination），SIDP-IV （the Structured Interview for DSM-IV Personality), PDI-IV（the Personality Disorder Interview – IV), SCID-II（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders)等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。
邊緣人格障礙的患病率美國的流行病學(xué)調(diào)查是1-2％，也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10％，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性 。診斷人格障礙者中，其構(gòu)成比是3O ～60%。[20]約有10%的患者會自殺死亡，這個比例是一般人群的50倍。對社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， BPD在9-19歲的人群中患病率高達(dá)11%，在11-21歲的人群中也有7.8% ，也是女孩多于男孩。[21，22]而挪威的流行病學(xué)調(diào)查顯示邊緣人格障礙在成人中的患病率的是0.7%。[23]
邊緣人格障礙的共病率是極其突出的。有關(guān)其共病率以及其他流行病學(xué)研究結(jié)果請參見本文其他章節(jié)。
病因和病理
有關(guān)邊緣人格障礙的病因和病理，一直是眾說紛紜，研究結(jié)果主要集中在以下幾個方面。
一，遺傳
一直都有學(xué)者假設(shè)邊緣人格障礙和遺傳有密切的關(guān)系。但是有關(guān)其遺傳的研究卻是非常罕見。有9項研究都發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙的親屬，尤其是一級親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項是經(jīng)得起統(tǒng)計學(xué)的推敲的。[24，25]
Torgerson（1984.2000）等的做了一些有關(guān)邊緣人格障礙的同卵雙生子和異卵雙生子的研究，早期的小樣本研究的發(fā)現(xiàn)是環(huán)境對邊緣人格形成的作用大于遺傳，但是2000年的大樣本的研究卻得出了另外的結(jié)果，遺傳效應(yīng)值接近0 .70，而一般的家庭環(huán)境的影響很小。[26.27]
使用腦影像技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙者的腦部結(jié)構(gòu)有改變。有的發(fā)現(xiàn)額葉的體積縮?。↙yoo ，1998），有的發(fā)現(xiàn)海馬和杏仁核體積縮小，（Driessen ，2000；Bremner JD，1997，Christian G，Schmahl，2003)
功能性腦成像的研究結(jié)果也是多方面的。Herpertz SC 等(2001)發(fā)現(xiàn)邊緣人格患者的有杏仁核和梭狀回、前扣帶回活動活動增強。Nelson H. Donegan(2003)也發(fā)現(xiàn)也邊緣人格患者的左側(cè)的杏仁核體活動顯著增強。
Tebartz van Elst L(2001)發(fā)現(xiàn)邊緣人格障礙者前額葉背外測皮質(zhì)區(qū)和左側(cè)紋狀體的神經(jīng)功能受損。Soloff等(2003) 的發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙者的額葉眶回中部皮質(zhì)、前額葉背外測區(qū)皮質(zhì)和前額葉眶部皮質(zhì)處于低代謝狀態(tài)。
Soloff PH等(2000) 、Siever 等（1999）研究前額葉的低代謝狀態(tài)與5-羥色胺的功能減弱有關(guān)。
數(shù)量眾多的神經(jīng)生化研究中的來說是支持Leyton等(2001)的觀點，即大腦皮質(zhì)通路中5-羥色胺合成能力的下降可能導(dǎo)致了邊緣人格障礙者的沖動性增加。
總的來說，神經(jīng)生物學(xué)界的假設(shè)是創(chuàng)傷性經(jīng)歷、親子關(guān)系互動失調(diào)等早年的應(yīng)激條件都可導(dǎo)致正處于大腦發(fā)育關(guān)鍵期的兒童的與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)功能的損傷。長期應(yīng)激使糖皮質(zhì)激素水平增高，大腦產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子減少，神經(jīng)遞質(zhì)被抑制，從而造成海馬、杏仁核體積改變，5-羥色胺的含量下降。而改變了的大腦功能和結(jié)構(gòu)又會使個體對邊緣人格障礙的易感性增高。[28]
但是上述理論假設(shè)存在一個問題，也就是，這種理論模型其實和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的理論模型大同小異，也就是說，這種理論究竟是解釋了邊緣人格障礙的發(fā)病機制還是邊緣性人格障礙經(jīng)常合并的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理學(xué)？以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和邊緣人格障礙的關(guān)系也是一個值得探討的問題。
有關(guān)邊緣人格障礙的心理病理學(xué)假說很多，如果拋開學(xué)派之間術(shù)語差別的話，總的來說，有以下兩大方面的心理病理學(xué)假設(shè)：
1）缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來的。這種觀點認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理病理來自于早期——尤其是嬰兒與照育者分離時期——的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對過渡客體關(guān)系（Transitional Object Relatedness）的依賴。為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會使用原始防御機制（分裂、投射認(rèn)同、等）來適應(yīng)生活。而這些防御機制又進一步強化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過青春期的心理危機。從而成年后成長為邊緣人格障礙患者。[29，30]
已經(jīng)有很多的研究證明上述假設(shè)，如已經(jīng)有7項研究證明，邊緣人格障礙者具有極為不安全的依附關(guān)系。 一些使用了洛夏測驗的心理學(xué)研究也證實了邊緣人格障礙者出現(xiàn)了口欲期的退行特質(zhì)。Perry and Cooper (1986)發(fā)現(xiàn)，和反社會人格障礙及雙相II型患者比較起來，分裂和投射認(rèn)同和BPD患者的相關(guān)性更高。防御機制量表(DSQ)的發(fā)明者Bond的研究也證明（Bond et al ，1994) 邊緣人格障礙者和其他精神病患者相比較起來，更多使用分裂和付諸行動，而較少使用克制，升華，幽默等防御。[31-34]
2）認(rèn)知-圖式偏差
認(rèn)知學(xué)派同樣承認(rèn)比邊緣人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們傾向于認(rèn)為，并不是應(yīng)激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子處理它方式、個體氣質(zhì)、年齡、情境、孩子幼稚應(yīng)對方式對照育者負(fù)性反應(yīng)的強化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認(rèn)知。邊緣人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維（dichotomous thinking），其核心信念有三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險的；第二，我就像一個小孩子，我是無力的、脆弱的；第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的。而邊緣人格障礙者存在著五個核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動的孩子，懲罰性父母，分離保護者，健康成人。 [35-，36]
總的來說，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現(xiàn)有的假設(shè)往往缺乏嚴(yán)格的證據(jù)，而且假設(shè)缺乏特異性。比如說心理病理學(xué)的理論假設(shè)不僅僅可以用來解釋邊緣人格障礙，而是可以用來解釋絕大部分的人格障礙。
治療
目前邊緣人格障礙的治療模式以藥物治療和心理治療為主。由于目前還沒有開發(fā)出全面有效，針對性高的治療邊緣人格障礙的藥物，故心理治療受到了精神病學(xué)界的廣泛關(guān)注。
一，心理治療
目前針對邊緣人格障礙的心理治療模型有十幾種。其中唯一得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的是辯證行為治療（Dialectic behavior therapy , DBT）。雖然對辯證行為治療的RCT(隨機對照實驗)仍然存在著流行病學(xué)方法上的不足，但是目前仍然按照循證醫(yī)學(xué)的觀點，仍然是邊緣人格障礙的首選療法。
另外一個有RCT試驗支持其療效的療法是Bateman和Fonagy的部分住院治療，這是一個綜合系統(tǒng)的治療體系，類似于DBT，其核心的個別治療是動力學(xué)傾向的，被稱為精神基礎(chǔ)治療（mentalization-based therapy, MBT）。但是MBT目前只有一個RCT研究支持其療效。
貝克認(rèn)知療法，圖式療法（Schema therapy）, Stevenson and Meares 的現(xiàn)代自體心理學(xué)療法都做了臨床試驗，證明其有效，但是都不符合RCT的要求。
移情焦點治療（Transference-focused psychotherapy, TFP）正在做RCT,預(yù)試驗的療效不錯，正式的RCT報告尚未發(fā)表。
有兩項研究結(jié)果證明了集體治療對邊緣人格障礙者的療效。但是，這兩項研究的對照組設(shè)置都存在問題。
其他臨床上常有的心理治療技術(shù)如關(guān)系管理心理治療，社會行為結(jié)構(gòu)化評估，自我管理治療、Gunderson的家庭心理教育等都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。[37]
Perrry等總結(jié)了對人格障礙的各種治療方法的療效，并使用了薈萃分析，結(jié)果是心理治療的確對人格障礙有效。但是這個薈萃分析中的很多研究都不是RCT.[38]
二，藥物治療
藥物治療的研究仍然存在著同樣的問題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統(tǒng)的“臨床研究”。有三項研究發(fā)現(xiàn)奧蘭雜平（olanzapine ）對邊緣人格的沖動性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當(dāng)。但是過高劑量的SSRI相反會增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)也用來控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩(wěn)引起的沖動行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫(yī)師使用三環(huán)類抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者，Cowdry(1988)的研究發(fā)現(xiàn)此類藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實際上這是三環(huán)類藥物究竟有無效果是缺乏足夠的證據(jù)的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩(wěn)定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項RCT來驗證碳酸鋰對邊緣人格障礙的療效，結(jié)果是無效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究證明丙戊酸鈉、卡馬西平等情緒穩(wěn)定劑和抗癲癇藥能有效地控制沖動性行為，可能也有調(diào)節(jié)情緒的作用。最近也有一項RCT研究證明拉莫三嗪對控制沖動行為有效。[28，37]
綜上所述，雖然目前對邊緣人格障礙的病因、病理、診斷的研究非常多，但是治療學(xué)方面的研究仍然非常少，高質(zhì)量的RCT研究更是罕見。這和針對抑郁障礙的治療學(xué)研究有不少RCT和高質(zhì)量的薈萃分析證明其治療手段的科學(xué)性形成了鮮明的對比。同時也從一個側(cè)面反映出在精神科的臨床工作中，許多診療手段還停留在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的時代。
目錄 |
邊緣型人格障礙的病因
生物因素
遺傳學(xué)研究表明：邊緣型人格障礙的發(fā)作很有可能部分地是遺傳作用的結(jié)果，但證據(jù)并不充分，而且方法也有漏洞。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）也顯示，控制情緒和計劃的前額葉的精細(xì)損傷與人格障礙有關(guān)?！ ?/p>
[1]社會-文化因素
許多社會因素會增加人格障礙的發(fā)病幾率。與一般人群相比，邊緣型人格障礙患者更有可能曾被父母忽視、更有可能有過多個養(yǎng)育者，更多的經(jīng)歷父母離異、死亡，或童年創(chuàng)傷等。這些結(jié)果顯示，邊緣型人格障礙的發(fā)病率會因促進或阻礙家庭親密關(guān)系的社會因素的變化而變化。帕里斯指出，這種疾病的發(fā)病率似乎的確在增加，但是這些結(jié)果可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化有關(guān)，所以需要更多的證據(jù)來支持這一模型?！ ?/p>
心理過程
心理過程把上述社會因素轉(zhuǎn)化為個人經(jīng)歷?？腕w關(guān)系理論者認(rèn)為，童年期的負(fù)面經(jīng)歷使個體形成了脆弱的自我，導(dǎo)致他們做事需要反復(fù)確認(rèn)以打消疑慮。他們頻繁地使用一種稱為“分裂”的防御機制，把物體要么分為“全是好的”，要么“全是壞的”，結(jié)果就不能將自己或他人的積極與消極方面綜合為一個整體。不能理解自己和他人的矛盾性成分，導(dǎo)致他們很難調(diào)節(jié)情緒，時而認(rèn)為這個世界“完美無缺”，時而“糟糕至極”。
認(rèn)知理論者認(rèn)為，負(fù)面的童年經(jīng)歷會轉(zhuǎn)化為一種關(guān)于自我認(rèn)同及他人關(guān)系的適應(yīng)不良的圖式。這些圖式包括：認(rèn)為“我是壞孩子”從而導(dǎo)致自我懲罰；認(rèn)為“沒有人會喜歡我”從而導(dǎo)致避免親密接觸；以及相信“我一個人做不了”從而導(dǎo)致過分依賴。通過操作性條件反射過程也會習(xí)得自殘，如運用自殘來恐嚇并成功地控制了別人。另一方面，缺乏其他應(yīng)對資源也意味著，邊緣型人格障礙患者在沒有任何回報的情況下仍會使用這一策略。
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