肝臟外傷
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 肝臟外傷 |
肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴(yán)重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2位。其中嚴(yán)重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高，因而探索此類損傷的診斷和處理，仍是當(dāng)前腹部外傷的重要課題。肝外傷在戰(zhàn)時多為火器傷或銳器傷，主要是開放性損傷。在平時多為鈍性傷，如擠壓傷、交通事故傷、鈍器打擊傷、跌傷等，主要是閉合性損傷，而以交通事故傷最為多見。
目錄 |
肝臟外傷的病因
(一)發(fā)病原因
按致傷原因肝創(chuàng)傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕，病死率低?；鹌鱾怯苫鹚幾鰟恿Πl(fā)射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開放性損傷，在戰(zhàn)傷中多見，肝火器傷是腹部火器傷中最常見的。開放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見，主要因為撞擊、擠壓所致，常見于公路交通事故、建筑物塌方，偶見于高處跌落、體育運動傷或毆打傷。
由于腹部閉合性損傷除肝創(chuàng)傷外常合并其他臟器損傷，而腹部表面無受傷征象，診斷相對有一些難度導(dǎo)致治療延遲，因此鈍性傷較危險，病死率往往高于開放性損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主，后者不僅加重細(xì)胞外液的丟失，并可影響正常的凝血機(jī)制，引起繼發(fā)性出血和感染。
肝臟損傷的病理改變因致傷性質(zhì)不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實質(zhì)損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷，其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關(guān)系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射損害，v-投射速度。由上式可見投射速度稍增加，則產(chǎn)生的動能呈平方增加。此外，彈片不規(guī)整則造成的損傷也愈重。高速彈頭沿彈道造成的損傷，可使肝組織分離脫落。
肝臟裂傷的部位常在肝周圍韌帶附著處，或與肋骨、脊柱的走向一致。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷。
1.肝包膜下血腫 肝實質(zhì)的表面破裂，而肝包膜尚完整，則血液聚積在包膜下。血腫大小不等，有時可容2～4L血液，若繼發(fā)感染，則形成膿腫。包膜一旦破裂，則轉(zhuǎn)為真性肝破裂。有時血腫壓迫肝實質(zhì)，致大片肝組織壞死。
2.肝中央破裂 肝實質(zhì)的中央部分損傷破裂，表層組織仍完整，常伴有肝血管和膽管的斷裂，形成較大的肝內(nèi)血腫和膽汁潴留，壓迫組織造成廣泛壞死，也可以繼發(fā)感染或與大的肝內(nèi)膽管溝通，并發(fā)膽道出血。
3.肝真性破裂 肝實質(zhì)和肝包膜均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔，但損傷程度和病理改變差別很大，可分為：①肝實質(zhì)挫裂傷，單處或多處裂傷，規(guī)則或不規(guī)則性或星芒狀裂傷，單純肝實質(zhì)傷或合并肝內(nèi)、肝后大血管傷等;②肝實質(zhì)離斷傷，離斷遠(yuǎn)端的肝組織血運障礙，失去活力;③肝實質(zhì)毀損傷，肝組織因嚴(yán)重?fù)p傷破裂或脫落至腹腔，失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染，在腹內(nèi)形成膿腫。
肝內(nèi)外膽管損傷都可使膽汁外溢，產(chǎn)生膽汁性腹膜炎。肝門區(qū)大血管損傷，則引起肝臟缺血和急性腹腔內(nèi)大出血。
臨床上按病理形態(tài)分類有時并不能全面、準(zhǔn)確地反映肝損傷程度。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)將肝創(chuàng)傷分為6級。
肝臟外傷的癥狀
病人一般有明確的右側(cè)胸腹部外傷史，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時向右肩部放射。覺口渴、惡心、嘔吐。肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎。個別病人發(fā)生腹內(nèi)大出血，還可以出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)。由于致傷原因的不同，肝外傷的臨床表現(xiàn)也不一致。
肝包膜下血腫或肝實質(zhì)內(nèi)小血腫，臨床上主要現(xiàn)為肝區(qū)鈍痛，查體可見肝大或上腹部包塊。若血腫與膽道相通，則表現(xiàn)為膽道出血，引起上消化道出血，長期反復(fù)出血可導(dǎo)致慢性進(jìn)行性貧血。若血腫內(nèi)出血持續(xù)增加，肝包膜張力過大，在外力作用下突然破裂，發(fā)生急性失血性休克。因此對于包膜下血腫病人行非手術(shù)治療時，必須注意延遲出血的可能。若血腫繼發(fā)感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫的征象。
肝臟淺表裂傷時，由于出血量少、膽汁外滲不多，且在短時間內(nèi)出血多能自行停止，一般僅有右上腹疼痛，很少出現(xiàn)休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛，一般都累及較大的血管及膽管。腹腔內(nèi)出血、膽汁外滲多，病人常出現(xiàn)急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀。表現(xiàn)為腹部疼痛，顏面蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，尿量減少等。腹部壓痛明顯，腹肌緊張。隨著出血的增加，上述癥狀進(jìn)一步加重。
肝臟嚴(yán)重碎裂傷或合并肝門附近大血管破裂時，如門靜脈、下腔靜脈等，可發(fā)生難以控制的大出血。大血管損傷可導(dǎo)致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治過程中，喪失手術(shù)治療的機(jī)會。
開放性肝損傷較易作出診斷，但需同時注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷。但對一些有合并傷的病人，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷，涉及是否開腹手術(shù)的問題，因而對診斷的準(zhǔn)確性要求高。診斷有疑問時經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。
肝臟外傷的診斷
肝臟外傷的檢查化驗
輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝創(chuàng)傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準(zhǔn)確率約為70%～90%，并可反復(fù)進(jìn)行。上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果，105例陽性，診斷陽性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19號粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個象限內(nèi)穿刺，應(yīng)避開腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽性。穿刺結(jié)果為假陰性，可能由于腹內(nèi)積血不到200～500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。
診斷性腹腔灌洗對腹腔內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.4%～100%。方法有3種：
1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min內(nèi)注入腹腔，然后，向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動患者腹部，2～3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶。
2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮膚切口，用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.開放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮膚切口，切開腹膜0.5cm，觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問題：①非特異性，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，有時紅細(xì)胞數(shù)在(2～5)×10l0/L也可能已有內(nèi)臟傷;②存在假陰性，尤其是合并外傷性膈疝、腹膜后損傷;③醫(yī)源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內(nèi)血管損傷等;④操作費時、繁瑣。近年來，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢，然而為明確腹腔內(nèi)是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法。
4.X線檢查 胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側(cè)氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫。
腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：①肝影增大;②右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大;③側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影;④盆腔內(nèi)有液體潴留;⑤腹腔內(nèi)有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留。
5.B超檢查 B超檢查以其無創(chuàng)傷、價格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時機(jī)。
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強(qiáng);②肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū);③腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫(yī)院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。
6.CT檢查 對診斷有困難且血流動力學(xué)穩(wěn)定的病例，CT檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對密度變化高于肝實質(zhì)，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質(zhì)推移開，形成兩者分離的現(xiàn)象，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實質(zhì)密度幾乎相等，CT值約為20～25HU;②肝內(nèi)血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT值高于肝實質(zhì)，隨后逐漸降低密度;③肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴(kuò)張的膽管，在低密度區(qū)內(nèi)往往見到高密度的血凝塊影。近年來，CT檢查對肝外傷傷情的判斷，特別對非手術(shù)治療的監(jiān)測觀察均有其重要的參考價值。
7.肝動脈造影 肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠，實質(zhì)期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實質(zhì)與包膜分離，實質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹。作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。
肝臟外傷的鑒別診斷
較輕的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫傷鑒別，后者局部癥狀及體征雖然明顯，但不伴有全身及其他腹部表現(xiàn)，有時需在密切觀察的過程中始能鑒別。
肝臟外傷的并發(fā)癥
1.感染 最常見，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因為投射物穿透組織時，可將污物帶入傷口內(nèi)。此外肝創(chuàng)面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合并傷均可導(dǎo)致感染。感染類型一般分為膈下膿腫、肝內(nèi)膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如高熱、貧血、低蛋白血癥等。嚴(yán)重的感染將導(dǎo)致敗血癥、休克。因此處理肝外傷時一定要放置引流管并保持其通暢，防止?jié)B液在肝下積聚。發(fā)生肝內(nèi)、膈下、盆腔膿腫時，應(yīng)用BUS、CT等檢查定位，行穿刺引流，必要時及時切開引流。
2.膽漏 常見并發(fā)癥。引起原因為：肝創(chuàng)傷時肝創(chuàng)面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰。縫合傷口時將引流肝段的膽管結(jié)扎，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發(fā)生膽汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的膽漏經(jīng)短時間的引流可治愈，但大的膽漏則持續(xù)時間長，少數(shù)需要再次手術(shù)。已形成竇道者可經(jīng)竇道置入一引流管，3～6個月后行造影檢查后再確定治療方案。
3.再出血 是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。后期出血多發(fā)生在傷后數(shù)天、十?dāng)?shù)天，為繼發(fā)性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關(guān)。此外肝損傷時輸入大量的庫血，肝損傷后肝功能下降，凝血機(jī)制障礙，也是導(dǎo)致術(shù)后出血的一個重要原因。因此手術(shù)時盡可能止血徹底，并充分引流。輸血時盡量用鮮血，必要時應(yīng)用血小板、凝血因子等。一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，常常需再次手術(shù)行肝動脈結(jié)扎或填塞壓迫止血。
4.外傷性膽道出血 可在術(shù)后早期發(fā)生，也可在數(shù)周、數(shù)月后發(fā)生。出血多源于中央型肝破裂、肝內(nèi)血腫感染后破潰至肝內(nèi)膽管而引起膽道出血。表現(xiàn)為嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要為手術(shù)，采用血腫切開止血、肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝葉切除術(shù)，并行膽總管T形管引流術(shù)。
5.多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征(MODS) 多因損傷嚴(yán)重，大量出血，嚴(yán)重休克合并感染引起，主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、應(yīng)激性潰瘍。因此在處理肝損傷時，及時抗休克，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，防治感染對預(yù)防MODS十分重要。
肝臟外傷的西醫(yī)治療
(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復(fù)合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據(jù)全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計劃。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時積極準(zhǔn)備手術(shù)。
1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈)，既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管，觀察每小時尿量。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下，做必要的檢查，診斷明確后再做進(jìn)一步治療計劃。休克嚴(yán)重者可在輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機(jī)會。
2.非手術(shù)治療 Pachter報告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達(dá)95%～97%。采用非手術(shù)治療的理論依據(jù)是：①86%的肝外傷在手術(shù)時出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機(jī)會更多。腹腔灌洗陽性而手術(shù)探查者67%的不需進(jìn)一步外科處理。②CT、BUS能準(zhǔn)確判斷并動態(tài)監(jiān)測傷情，為非手術(shù)治療提供了條件。③非手術(shù)治療打擊少、恢復(fù)快，住院時間短，病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(AAST分型)無活動出血，血腫不進(jìn)行性擴(kuò)大的病人。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內(nèi)合并傷者。上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。
病人應(yīng)絕對臥床休息2周以上，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補(bǔ)液，預(yù)防感染，正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細(xì)菌為依據(jù)。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯(lián)用，必要時聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，使腹內(nèi)積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影，查找出血灶后行栓塞治療，效果較好。
動態(tài)監(jiān)測中床旁BUS最方便。若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小時超過200ml時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。
3.手術(shù)治療 當(dāng)肝外傷病人有明顯的腹腔內(nèi)出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時均應(yīng)在糾正休克的同時行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本原則為：①止血;②結(jié)扎膽管;③清除壞死肝組織;④引流;⑤處理合并傷。
(1)手術(shù)探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時可延伸至右側(cè)第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時，可采用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利于尋找出血部位。
開腹后一邊抽吸腹腔內(nèi)積血，一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶涌，看不清出血部位，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，并且計時。阻斷后若出血控制，說明是門靜脈、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應(yīng)迅速用紗布卷肝后填塞止血。迅速經(jīng)第7、8肋間開胸，切開膈肌至下腔靜脈裂孔，進(jìn)一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝后部時，要先切斷肝韌帶，做充分游離。避免在游離前用手暴力探查，以免加重?fù)p傷。在吸取第二肝門肝后下腔靜脈處凝血塊時，要有發(fā)生大出血的思想準(zhǔn)備。出血控制后，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機(jī)制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報道為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時可松開阻斷的肝門血管，準(zhǔn)確的找到出血部位并處理。肝臟損傷處理后，應(yīng)全面探查腹腔內(nèi)其他臟器，以免遺漏。
肝門阻斷的時間上限還不明確。Delva報道正常肝臟的熱缺血時間為90min，但肝外傷時常缺血時間不如正常肝組織。
(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時，可快速采用自體肝血回輸以恢復(fù)血容量。有以下情況時應(yīng)禁忌自體輸血：①合并腹內(nèi)空腔臟器損傷;②泌尿系損傷合并尿外滲;③胰腺損傷;④開放性肝損傷;⑤創(chuàng)傷時間大于8h;⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。
研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%。也有人認(rèn)為肝破裂出血內(nèi)混有膽汁、壞死組織，重新輸入后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭。但目前認(rèn)為當(dāng)發(fā)生失血性休克時，肝血流量下降，肝細(xì)胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出后被大量的血液稀釋，不至于引起副作用。腹腔內(nèi)游離血超過1h后不會發(fā)生凝集，只要術(shù)中無活動性出血，可不加抗凝劑。否則應(yīng)加入適當(dāng)抗凝劑。對于回輸自體血，一定要用雙重紗布過濾。為補(bǔ)償因大量出血而消耗的Ca2 ，每回輸500ml應(yīng)輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。
(3)術(shù)式：
①單純縫合術(shù)：適用于裂口淺、創(chuàng)口整齊的輕度肝損傷。該術(shù)式操作簡便、快捷，能在較短時間內(nèi)控制出血，修復(fù)創(chuàng)面。大多數(shù)傷口可做間斷縫合或褥式縫合?？p合要點是經(jīng)裂口底部縫合，不殘留無效腔，并常規(guī)放置引流。損傷嚴(yán)重者應(yīng)在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合，適當(dāng)引流即可。重度肝損傷由于裂口深，創(chuàng)口內(nèi)的膽管血管未結(jié)扎，壞死組織未切除，單純縫合術(shù)往往導(dǎo)致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血。
②肝切開清創(chuàng)、選擇性膽管血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時，可用電刀切開裂口的兩端以擴(kuò)大創(chuàng)口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術(shù)后肝內(nèi)膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，并將暴露的大血管膽管的斷端結(jié)扎。有生機(jī)的肝組織的判斷標(biāo)準(zhǔn)是從肝創(chuàng)面上有鮮血滲出，清創(chuàng)后的肝創(chuàng)面應(yīng)達(dá)到：A.無失活肝組織;B.無滲血;C.無膽漏。徹底的清創(chuàng)是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實質(zhì)滲血，可在肝創(chuàng)緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時，用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng)面。周圍置通暢有效的引流。大網(wǎng)膜血運豐富，具有很強(qiáng)的抗感染能力，填入創(chuàng)口能消滅無效腔，直接加壓利于止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進(jìn)肝創(chuàng)傷的愈合。該術(shù)式止血效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。
應(yīng)避免使用大量的止血劑填塞，因為止血劑不被吸收，變成異物增加了感染的可能性。近來有報道應(yīng)用血漿制成的凝血物質(zhì)，能黏合創(chuàng)面，并不成為異物，有較好的止血效果。
③肝部分切除術(shù)：嚴(yán)重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動脈結(jié)扎術(shù)無效時，伴有以下情況可適時采用肝切除術(shù)：A.大塊的肝組織嚴(yán)重碎裂，無法修補(bǔ)。B.裂傷傷及肝內(nèi)主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴(yán)重?fù)p傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)打擊大。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下，因此術(shù)后死亡率高。需嚴(yán)格控制適應(yīng)證。外傷性肝部分切除術(shù)應(yīng)充分的考慮肝臟的解剖特點，行不規(guī)則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術(shù)后因切除肝臟過多引起肝功能衰竭，術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時，應(yīng)盡量多保留正常的肝組織。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的縫合”的原則。結(jié)扎肝創(chuàng)面上的膽管、血管，處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng)面上，觀察是否有黃染、出血。若肝創(chuàng)面出血有條件時可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負(fù)壓引流，術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流管通暢。
④紗布填塞術(shù)：本術(shù)式歷史悠久，是20世紀(jì)初由Halsted首先報告。隨后發(fā)現(xiàn)填塞物常并發(fā)致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在過去的一段時間內(nèi)很少使用，1969年Walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現(xiàn)代肝外傷治療中已無地位。但是近年來隨著高效抗生素的應(yīng)用，已能防止多數(shù)感染致死的情況，因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應(yīng)證：A.對于肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制;B.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫;C.輸血導(dǎo)致的凝血障礙;D.失血性休克不能耐受手術(shù);E.邊遠(yuǎn)地區(qū)手術(shù)條件不成熟;F.縫合后再出血需轉(zhuǎn)院治療者。
填塞時一般在肝創(chuàng)面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長凡士林紗條，再將長紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過大。一些作者應(yīng)用Steri-Drape，一種特制的塑料卷布進(jìn)行填壓，由于可防止移除時破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內(nèi)壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實施，立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴(yán)重?fù)p傷手術(shù)時間長，大量輸血輸液導(dǎo)致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環(huán)，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血，最短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)，積極擴(kuò)容。待上述情況好轉(zhuǎn)后，二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科(staged surgery)，Rotondo命名為損傷控制(damage control)。Sairi報告可在18h內(nèi)糾正全身情況，24h內(nèi)可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時間有關(guān)，48h移除為16%;4～5天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認(rèn)為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發(fā)生。因此填塞物必須放至病人血壓穩(wěn)定，凝血機(jī)制恢復(fù)后再開腹，多數(shù)病人3～4天即可手術(shù)。手術(shù)時間應(yīng)視具體情況來定。
⑤肝動脈結(jié)扎術(shù)：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血，阻斷第一肝門后出血減少說明出血多來自肝動脈，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。以下情況可采用：A.星芒狀、中央型破裂傷;B.深度斷裂傷;C.肝廣泛爆炸傷;D.廣泛擴(kuò)展的肝包膜下血腫。由于門靜脈占肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側(cè)支循環(huán)，肝動脈結(jié)扎后雖有短暫的肝缺血，但側(cè)支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結(jié)扎肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)，止血效果與肝動脈結(jié)扎術(shù)相似，但對肝功能影響更小。
肝血供豐富，有時僅行肝動脈結(jié)扎術(shù)止血并不徹底，結(jié)合縫合術(shù)或填塞術(shù)，效果更佳。需注意有時肝動脈結(jié)扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動脈結(jié)扎術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)切除膽囊，以免缺血壞死。對于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應(yīng)禁忌行肝動脈結(jié)扎術(shù)。
⑥肝移植術(shù)：近年來隨著新型免疫抑制藥的應(yīng)用，對某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗。但能否用于嚴(yán)重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可采用風(fēng)險極大的肝移植術(shù)。
Esquivel在1987年首先報道2例，其后先后有個案報道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，并積極擴(kuò)容糾正休克。在無肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)，往往在技術(shù)及肝供源上存在問題，目前文獻(xiàn)報告不到10例，術(shù)后約40%的病人存活，尚難常規(guī)應(yīng)用于臨床。但可以大膽地預(yù)測，隨著移植術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。
⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達(dá)80%以上。大多數(shù)病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中，是最危險的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當(dāng)阻斷第一肝門后出血停止，多為肝動脈、門靜脈損傷。探查傷口后，小的裂傷可行修補(bǔ)縫合術(shù)。損傷嚴(yán)重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動脈損傷過多行移植術(shù)困難者，若無嚴(yán)重的肝硬化，門靜脈血供良好時可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。門靜脈損傷過多者，可將門靜脈遠(yuǎn)端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。
當(dāng)阻斷第一肝門后來自肝后或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應(yīng)立即用紗布填塞止血，切斷右側(cè)肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側(cè)緣，尋找裂口后縫合修補(bǔ)。當(dāng)肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時，可通過胸腹聯(lián)合切口打開膈肌直視下修補(bǔ)。伴有嚴(yán)重的肝右葉損傷時，可先行肝右葉切除術(shù)，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補(bǔ)，但手術(shù)打擊大，病死率高。過去認(rèn)為肝靜脈不能結(jié)扎，近年研究發(fā)現(xiàn)正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu認(rèn)為對于單支的肝靜脈損傷，修補(bǔ)無效時可行結(jié)扎術(shù)，而不需切除相應(yīng)的肝段，結(jié)扎后肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開放后相應(yīng)的肝段可獲引流，不會引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補(bǔ)十分困難，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng)傷中心，病死率也高達(dá)60%～100%，平均為83%。
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無效時，可采用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門、腹主動脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制后再行進(jìn)一步治療。對是否阻斷腹主動脈，爭論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環(huán)量，多數(shù)主張阻斷腹主動脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動脈。THVE有以下缺點：A.實驗表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降，動脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷后腹內(nèi)臟器血灌減少，術(shù)后易發(fā)生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理損害，20世紀(jì)70年代國外學(xué)者提出了腔內(nèi)分流術(shù)(intracavitary shunting)，并得到了推廣。腔內(nèi)分流術(shù)有以下幾種類型：A.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32F或34F的硅膠管，導(dǎo)管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面，或?qū)?dǎo)管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導(dǎo)管的側(cè)孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時阻斷肝門。此時既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心?？沙浞值乇┞稉p傷部位進(jìn)行修復(fù)。B.經(jīng)股靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：采用24F、28F氣囊導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，應(yīng)用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時使下肢血液回心。優(yōu)點是不開胸，但導(dǎo)管需直接經(jīng)股靜脈插入，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。C.經(jīng)下腔靜脈氣囊導(dǎo)管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入氣囊導(dǎo)管至橫膈以上水平。氣囊內(nèi)注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，并阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對肝損傷清創(chuàng)后，直視下修補(bǔ)損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，實際效果并不理想，許多病人死于手術(shù)中。一些作者認(rèn)為此術(shù)式有一定的弊端，但對填塞止血、直接修補(bǔ)失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：A.病人為青壯年;B.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時早期手術(shù);C.休克期越短越好;D.應(yīng)有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵。近年來手術(shù)治療傾向于直接縫合修補(bǔ)或分期治療，腔內(nèi)分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗。
(4)術(shù)后處理：肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結(jié)束，而是全身治療的開始。因為創(chuàng)傷、失血、手術(shù)等一系列打擊，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。手術(shù)后不及時矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并使傷情進(jìn)一步惡化。手術(shù)后應(yīng)做到以下幾點：
①ICU病房監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測T、P、R、BP、尿量，有條件可監(jiān)測CVP、肺動脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU后應(yīng)住在離護(hù)理站較近的病房。
②補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷后凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止血劑維生素K、氨基己酸等。
④注意保護(hù)心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF的發(fā)生。
⑤應(yīng)用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通暢，觀察引流物的性質(zhì)、顏色并計量。
⑦注意并發(fā)癥的防治。
4.腹腔鏡治療 自法國于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用。近年來已應(yīng)用于腹部閉合性損傷的診治中，取得了較好的效果。1994年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補(bǔ)術(shù)取得成功。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動性出血。這樣對出血已經(jīng)停止的可以根據(jù)腹腔鏡下有其特征性表現(xiàn)，肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察臟面以及肝后是否有出血，用30～50度腹腔鏡更方便觀察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面滲血者用電凝止血，或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布壓迫止血，然后邊取紗布邊凝血。凝血劑如吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠水的應(yīng)用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級，AATT分類)也可考慮行肝破裂修補(bǔ)術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷嚴(yán)重、出血劇烈、血動力不穩(wěn)定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，要把安全性放在第一位，不要存有任何僥幸心理。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據(jù)腹腔鏡觀察提供的信息來確定。
腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設(shè)備。術(shù)前準(zhǔn)備時間一般較開腹手術(shù)時間長，制造氣腹也需花費一定的時間，術(shù)中清除積血速度無開腹手術(shù)快。對于出血迅速的嚴(yán)重內(nèi)臟損傷或大血管傷，應(yīng)用腹腔鏡雖可以診斷，但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時可導(dǎo)致氣栓形成，膈肌損傷時可導(dǎo)致張力性氣胸。而且術(shù)中只能觀察肝臟的表面，不能用手直接觸摸，也無法逐段檢查腸管。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快，更符合手術(shù)的要求，必將成為未來外科治療的趨勢。
5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過初期外科處理的肝損傷，但是由于處理不當(dāng)或因傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜故需經(jīng)轉(zhuǎn)診介紹至上一級醫(yī)院進(jìn)一步作確定性處理。對此類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉(zhuǎn)診時間對傷員可能存在的主要問題分成3組討論。
(1)早期傷員：早期傷員指傷后24～48h轉(zhuǎn)診者，主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題。
①初期處理不當(dāng)：這一組患者常由于對肝創(chuàng)傷無經(jīng)驗的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進(jìn)行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分?jǐn)喔沃車g帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療，否則會危及患者的生命。有時遇此情況時可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系，詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法。最主要的是區(qū)別動脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支。當(dāng)主要為動脈性出血時，應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。送至創(chuàng)傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準(zhǔn)備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現(xiàn)有再度出血，則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續(xù)出血：當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后，首要的是從負(fù)責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中，設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過外科適當(dāng)?shù)闹委?，但仍有繼續(xù)出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血，常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴(yán)重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴(yán)重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血。裂傷深部繼續(xù)出血則會更加破壞肝實質(zhì)，最后血液仍會從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準(zhǔn)確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時限可超過20min。有報道阻斷時限達(dá)64min以上也可順利恢復(fù)。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結(jié)扎肝動脈的某一分支，這是一個安全可靠的方法，如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實質(zhì)的靜脈性出血。
再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴(yán)重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等，在相對無血情況下進(jìn)行修補(bǔ)下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難。
紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點是：A.可以暫時性控制出血，允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)？浦行倪M(jìn)行治療;B.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭取時間用紗布填塞止血;C.確定性手術(shù)將近完成時發(fā)生持續(xù)性滲血，用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi)，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素，迅速轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或治療中心。Calne(1982)報道26例肝損傷中，有11例為嚴(yán)重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當(dāng)除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴(yán)重凝血功能紊亂者，近來應(yīng)用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda等(1982)報道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等(1981)報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴(yán)重的滲血，均應(yīng)用紗布填塞后存活。
(2)中期傷員：中期傷員一般指傷后3～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者。
①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴(yán)重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉(zhuǎn)診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步處理，主要是仔細(xì)檢查有無未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時的發(fā)現(xiàn)，體檢可能幫助不大，但需要詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助于解決肝損傷問題。有時肝血管造影能證明肝內(nèi)有無失活組織區(qū)。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。
②肝包膜下血腫：傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時因無陽性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來監(jiān)視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹(jǐn)慎施行，因有時會忽略了嚴(yán)重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測，有時這種損傷會自然痊愈，但有些患者則在數(shù)天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴(kuò)大而出現(xiàn)疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動性出血，僅需清除液化的血腫即可。
(3)晚期傷員：晚期傷員為超過1周以上的轉(zhuǎn)診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染、敗血癥、黃疸、營養(yǎng)不良和膽瘺;較少見的有胃腸道出血，自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。
①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果。實際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血，進(jìn)一步破壞肝實質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲?yán)重肝損傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應(yīng)檢查有無其他合并傷，并需作肺功能、痰培養(yǎng)、X線平片以及血氣分析等項檢查。尤應(yīng)仔細(xì)檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：A.B超聲檢查，檢查有無肝內(nèi)或肝周膿腫，肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張;B.選擇性血管造影，用于檢查有無失活的肝組織，此項檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥;C.放射性核素掃描(HIDA)，用于證實膽道系統(tǒng)是否通暢，正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道;D.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對有膽瘺者尤其需要，用于證實膽道系統(tǒng)的完整性，有時可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡單。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。
②治療：
A.營養(yǎng)支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng)傷和感染而處于嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，否則用靜脈營養(yǎng)。
B.感染：這組患者最常見的是敗血癥問題。如有持續(xù)性腎小管壞死應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)外科并發(fā)癥，不解決腹腔內(nèi)的感染，則腎功能不可能得到恢復(fù)。B超和血管造影檢查即可證實有無肝周、肝內(nèi)或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫，有時在上腹部發(fā)現(xiàn)已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開這些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在結(jié)腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，并在缺損較大的腔內(nèi)放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術(shù)。但若為實質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血癥就很難得到控制。
C.黃疸：黃疸在肝創(chuàng)傷后比較常見，多數(shù)系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，則可進(jìn)行膽管修補(bǔ)并置T管作為內(nèi)支撐，術(shù)后膽管造影排除機(jī)械性梗阻。如超聲不能排除機(jī)械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者，則需作ERCP檢查梗阻原因和部位。
D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區(qū)發(fā)生嚴(yán)重的損傷壞死后形成膿腫，自引流管內(nèi)流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻，當(dāng)感染控制后，膽瘺亦會自愈。但如膽瘺持續(xù)存在，應(yīng)經(jīng)膽瘺插入導(dǎo)尿管行膽管造影或作ERCP檢查證實是否有膽道梗阻。中心區(qū)肝損傷會波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進(jìn)行早期肝內(nèi)探查，會由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結(jié)構(gòu)致使手術(shù)難以進(jìn)行。如遠(yuǎn)端無膽道梗阻。膽瘺會自行愈合。
E.胃腸道出血：此可見于任何嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者。即使常規(guī)應(yīng)用堿性藥物和H2受體拮抗藥，仍會因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內(nèi)鏡檢查極易作出診斷，一般是采取保守治療。如出血嚴(yán)重可行手術(shù)，但病死率很高。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復(fù)較好，但相隔一段時間后，即發(fā)生間歇性膽道出血。內(nèi)鏡檢查正常，但有創(chuàng)傷病史可提示膽道出血的診斷，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實質(zhì)的破損區(qū)，有時可見到造影劑外溢提示活動性出血的部位，可選用動脈栓塞治療?，F(xiàn)已很少采用肝動脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。有報道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
F.繼發(fā)性出血：有時肝內(nèi)感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng)而致繼發(fā)性出血。這類患者手術(shù)處理有一定困難，有時需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動脈插管行肝動脈栓塞治療。
(二)預(yù)后
總的來說，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而復(fù)雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長時間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達(dá)70%以上。因此，對肝外傷病人應(yīng)：①及時進(jìn)行傷后的急救、復(fù)蘇和抗休克治療;②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng)面處理;③積極地處理合并傷;④術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)治療。
參看
|
||||||||||||||
| 關(guān)于“肝臟外傷”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |