膽道梗阻
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膽道梗阻的原因
膽管阻塞后病理改變?nèi)Q于以下三個(gè)因素：(1)膽管內(nèi)壓持續(xù)升高或間斷波動(dòng)升高，亦即阻塞呈完全性或間斷不完全性;(2)阻塞產(chǎn)生前膽管壁的組織學(xué)及生理功能狀況，亦即膽管壁的彈性收縮功能;(3)流體力學(xué)Laplace定律的影響，當(dāng)壓力相同時(shí)，膽管內(nèi)大小與管腔內(nèi)徑成正比，即同樣壓力下，膽總管承受壓力大于肝內(nèi)膽管;另外膽管擴(kuò)張程度與梗阻時(shí)間成正比。這三個(gè)因素相互作用，在形態(tài)上表現(xiàn)膽管腔、膽管壁及原發(fā)或繼發(fā)膽管腔內(nèi)膽汁成分改變，它們反映在CT圖象上并作為診斷依據(jù)。
膽道梗阻的診斷
在肝外阻塞性黃疸的病例中，90%以上是由膽管結(jié)石、膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結(jié)石回聲較強(qiáng)，與膽管壁分解清楚，有移動(dòng)性，多數(shù)有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影，與膽管分界不清，無移動(dòng)性;癌腫引起的膽管擴(kuò)張程度較結(jié)石顯著。
對(duì)膽管結(jié)石、上段膽管癌、胰頭癌等，超聲診斷能獲得滿意的效果。但對(duì)于小結(jié)石、小腫瘤及一些炎癥性病變，特別是位于膽管下段時(shí)，診斷較為困難。此外，過度肥胖、肝臟位置較高、腸腔氣體較多，以及一些膽道手術(shù)后的病人，超聲顯像常不滿意，難以確定診斷，須借助于其他影像學(xué)檢查。
膽道梗阻的鑒別診斷
引起梗阻性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。良性疾病以膽道結(jié)石為最常見，其次還有膽道炎癥性狹窄(如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等)，膽道良性腫瘤(如膽總管囊腫等)。這些良性病變黃疸的出現(xiàn)，其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛，發(fā)冷發(fā)熱，腹疼性質(zhì)一般為脹痛絞疼為主，有時(shí)絞疼為顯著癥狀，既往有反復(fù)發(fā)作的病史，一般都呈急性和亞急性的癥狀出現(xiàn)。惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起患者重視，往往就醫(yī)很晚，大都在1～2個(gè)月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。這些非特異性癥狀不引起患者重視，同時(shí)也誤導(dǎo)醫(yī)生的診斷，從而延誤病情，應(yīng)當(dāng)引以為戒。另外還有少見的膽囊管結(jié)石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi綜合征)。
在肝外阻塞性黃疸的病例中，90%以上是由膽管結(jié)石、膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結(jié)石回聲較強(qiáng)，與膽管壁分解清楚，有移動(dòng)性，多數(shù)有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影，與膽管分界不清，無移動(dòng)性;癌腫引起的膽管擴(kuò)張程度較結(jié)石顯著。
對(duì)膽管結(jié)石、上段膽管癌、胰頭癌等，超聲診斷能獲得滿意的效果。但對(duì)于小結(jié)石、小腫瘤及一些炎癥性病變，特別是位于膽管下段時(shí)，診斷較為困難。此外，過度肥胖、肝臟位置較高、腸腔氣體較多，以及一些膽道手術(shù)后的病人，超聲顯像常不滿意，難以確定診斷，須借助于其他影像學(xué)檢查。
膽道梗阻的治療和預(yù)防方法
①注意肝臟功能變化：AFC往往引起肝臟功能的嚴(yán)重?fù)p害，目前監(jiān)測(cè)方法尚不能及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，多在出現(xiàn)精神癥狀、肝性腦病后作出診斷，因此必須高度重視各種臨床性狀，準(zhǔn)確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時(shí)，由于肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時(shí)膽汁量多，每天可多達(dá)4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質(zhì)丟失，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流后，腸道內(nèi)膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素，而大量?jī)?nèi)毒素經(jīng)門靜脈至肝內(nèi)，可進(jìn)一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素。加強(qiáng)腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那霉素可抑制腸道細(xì)菌，使肝內(nèi)的內(nèi)毒素量明顯減少。
②防止腎功能衰竭：由于感染、中毒、脫水、電解質(zhì)失調(diào)以及高膽紅素血癥常導(dǎo)致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標(biāo)雖然明確，多能及早發(fā)現(xiàn)，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲(chǔ)備力，一旦發(fā)生衰竭，救治亦比較困難，因此應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭和對(duì)腎臟的監(jiān)護(hù)。應(yīng)在充分補(bǔ)足液體量的同時(shí)間斷應(yīng)用利尿藥，以利于排除毒性物質(zhì)、“沖洗”沉積于腎小管內(nèi)的膽栓。當(dāng)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(芐胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續(xù)靜脈泵入多巴胺。多尿期更應(yīng)注意利尿藥的合理使用，應(yīng)逐漸減少藥量，并及時(shí)補(bǔ)充水及電解質(zhì)的丟失。
③預(yù)防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡(jiǎn)便易行的觀察指標(biāo)，一旦癥狀明顯，肺功能障礙處于不可逆狀態(tài)，往往缺乏有效治療措施。必要時(shí)可用呼吸道持續(xù)正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應(yīng)。
中西醫(yī)結(jié)合治療：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因?yàn)?a href="/w/%E6%B9%BF%E7%83%AD" title="濕熱">濕熱。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀結(jié)，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉(zhuǎn)為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達(dá)，以通為用。故治療原則應(yīng)標(biāo)本兼治，以通為用。可將其治法歸納為3個(gè)面：①扶正養(yǎng)陰、回陽救逆：適用于休克期。常與西醫(yī)的各種抗休克措施配合應(yīng)用，可選用生脈散、復(fù)方丹參注射液、參附湯。②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫(yī)的抗菌藥物和激素等配合應(yīng)用;③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。
根據(jù)中醫(yī)辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調(diào)理和改善機(jī)體臟器功能，提高抗病能力，增強(qiáng)免疫和清除內(nèi)毒素，防治并發(fā)癥，提高治愈率。
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