腎小管
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腎小管 shènxiǎoguǎn renal tubule 與腎小囊壁層相連的一條細(xì)長上皮性小管,具有重吸收（reabsorption）和排泌作用（secretion）.腎小管按不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)，分布位置和功能分成三部分;近端小管，細(xì)段和遠(yuǎn)端小管。腎小管在腎髓質(zhì)中。
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分布和功能
近端小管可分為直部和曲部。其曲部又稱近曲小管，位于皮質(zhì)迷路內(nèi)，于腎小體附近高度蟠曲。電鏡下，其腔面有大量密集規(guī)則排列的微絨毛，即光鏡下的刷狀緣，細(xì)胞側(cè)面除有連接復(fù)合體外，還有許多側(cè)突，相鄰細(xì)胞從側(cè)突相互交錯(cuò)，故使細(xì)胞界限不清。細(xì)胞基底部有發(fā)達(dá)的質(zhì)膜內(nèi)褶，內(nèi)褶之間的胞質(zhì)內(nèi)有大量縱行排列的基底縱紋，近曲小管的微絨毛。側(cè)突和質(zhì)膜內(nèi)褶等結(jié)構(gòu)與其功能密切相關(guān)。近端小管的功能主要是重吸收。
遠(yuǎn)曲小管的功能是繼續(xù)吸收水和鈉離子。并向管腔內(nèi)分泌鈉離子，氫離子和氨，這對(duì)維持血液的酸堿平衡有重要作用。腎上腺分泌的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素對(duì)此段有調(diào)節(jié)作用。
遠(yuǎn)端小管曲部也稱遠(yuǎn)曲小管，位于皮質(zhì)迷路內(nèi)，遠(yuǎn)曲小管的長度比近曲小管短，因此在皮質(zhì)迷路內(nèi)的斷面比近曲小管少，遠(yuǎn)曲小管在結(jié)構(gòu)上基本與直部相似，但上皮細(xì)胞略大于直部，基底縱紋和質(zhì)膜內(nèi)褶不如直部發(fā)達(dá)，質(zhì)膜內(nèi)褶內(nèi)的線粒體數(shù)量較少?！ ?/p>
特點(diǎn)
腎小管平均長約30～50mm，均由單層上皮構(gòu)成，各段特點(diǎn)如下：
1.近曲小管 此管上連腎小囊腔是腎小管中最粗的一段，盤曲在所屬腎小體周圍。管壁由單層立方上皮細(xì)胞組成。管腔小而不規(guī)則，是腎小管重吸收功能的重要部分。細(xì)胞的游離面有刷毛緣。電子顯微鏡下可見刷毛緣是由微絨毛組成。這些結(jié)構(gòu)都擴(kuò)大了細(xì)胞表面積，有利于重吸收作用。
2.髓袢降支和升支 髓袢為一U字形小管，由三段組成：第一段為降支粗段；第二段為細(xì)段呈U形；第三段為升支粗段。第一段及第二段的降支部分又統(tǒng)稱為降支，第二段的升支及第三段又統(tǒng)稱為升支。它們分別由扁平和立方上皮構(gòu)成。不同部位的腎單位髓袢的長度不同。皮質(zhì)腎單位的髓袢較短，薄壁段很短或缺如。近髓腎單位的髓袢則較長，一直深入髓質(zhì)可達(dá)錐體乳頭。這類髓袢對(duì)尿的濃縮有特殊的功能。
3.遠(yuǎn)曲小管 較短。迂曲盤繞在所屬腎小體附近，與近曲小管相鄰。管壁由立方形上皮細(xì)胞組成，管腔大而規(guī)則。其末端與集合管相連。髓袢及遠(yuǎn)曲小管合稱遠(yuǎn)端腎單位。
4.集合管 集合管是由皮質(zhì)走向髓質(zhì)錐體乳頭孔的小管，沿途有許多腎單位的遠(yuǎn)曲小管與它相連，管徑逐漸變粗，管壁逐漸變厚。管壁由立方或柱狀上皮構(gòu)成。過去認(rèn)為集合管只有運(yùn)輸尿液的作用，現(xiàn)認(rèn)為集合管亦有與遠(yuǎn)曲小管同樣具有重吸收和分泌的功能。
功能障礙
腎小管具有重吸收、分泌和排泄功能。缺血、感染和毒物可引起腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致腎功能障礙。醛固酮、抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）、心鈉素、甲狀旁腺激素等，也可導(dǎo)致腎小管功能改變。由于各段腎小管結(jié)構(gòu)和功能不同，故出現(xiàn)功能障礙時(shí)表現(xiàn)各異。
1.近曲小管功能障礙原尿中的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、磷酸鹽、重碳酸鹽、鈉（60～70％）、鉀等絕大部分由近曲小管重吸收，因此，近曲小管功能障礙可導(dǎo)致腎性糖尿、氨基酸尿、鈉水潴留和腎小管性酸中毒（renaltubularacidosis）等。此外，近曲小管具有排泄功能，能排泄對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素以及某些用于泌尿系造影的碘劑等。近曲小管排泄功能障礙時(shí)，上述物質(zhì)隨尿排出也就減少。
2.髓袢功能障礙髓袢升支粗段對(duì)Cl-主動(dòng)重吸收，伴有Na+被動(dòng)重吸收（10～20％），但對(duì)水的通透性低，故形成了腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲狀態(tài)，這是原尿濃縮的重要條件。當(dāng)髓袢功能障礙時(shí)，腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境受到破壞，原尿濃縮發(fā)生障礙，可出現(xiàn)多尿、低滲或等滲尿。
3.遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管在醛固酮的作用下，能分泌H+、K+和NH3，并與原尿中的Na+進(jìn)行交換，在調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡方面起重要作用。遠(yuǎn)曲小管功能障礙可導(dǎo)致鈉、鉀代謝障礙和酸堿平衡失調(diào)。遠(yuǎn)曲小管和集合管在抗利尿激素的作用下，完成對(duì)尿的濃縮和稀釋。若集合管功能障礙可出現(xiàn)腎性尿崩癥。
功能檢查
尿酸、堿度檢查
正常新鮮尿呈弱酸性，pH波動(dòng)范圍在5．0～7．0之間，可用指示劑法、pH試紙法或pH計(jì)來檢查，尿液的酸堿性改變可受疾病、用藥及飲食的影響。尿液放置時(shí)間過久，細(xì)菌分解尿素，可使酸性尿變?yōu)閴A性尿?！ ?/p>
尿滲透壓
尿滲透壓亦稱尿滲量，是反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)。尿比重和尿滲量都能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分子質(zhì)量大小的影響，而尿滲透壓僅與溶質(zhì)分子濃度相關(guān)，并不受溶質(zhì)分子質(zhì)量的影響。因此，尿中蛋白質(zhì)及葡萄糖等含量的變化均可影響尿比重的結(jié)果，而對(duì)尿滲透壓的影響較小，故測(cè)定尿滲透壓變化更能真實(shí)地反映腎小管的濃縮和稀釋功能?！ ?/p>
尿濃縮和稀釋試驗(yàn)
腎臟濃縮和稀釋尿液的功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合小管進(jìn)行。腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成以及高滲狀態(tài)、遠(yuǎn)端小管及集合小管上皮細(xì)胞的功能以及抗利尿激素的分泌對(duì)腎臟濃縮和稀釋尿液的功能起著決定性的作用。臨床上通過尿的濃縮和稀釋試驗(yàn)來檢測(cè)。
(一)尿濃縮試驗(yàn)
1．Mosenthal法試驗(yàn)時(shí)正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過500~600ml，除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體。
2．VolHard法
(二)稀釋試驗(yàn)
無離子水清除率
正常人排出的尿液均為含有溶質(zhì)且濃縮的尿液，無離子水清除率(CH2O)是指單位時(shí)間(1分鐘或1小時(shí))從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量。認(rèn)為CH2O能更準(zhǔn)確地反映腎臟的濃縮功能。
l．正常值正常人禁水8小時(shí)后晨尿CH2O為-25～-100ml／h。
2．計(jì)算方法
3．臨床意義
腎小管酸中毒的檢查
氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)試驗(yàn)
氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)為診斷遠(yuǎn)端小管性酸中毒的試驗(yàn)，口服一定量的酸性藥物氯化銨，使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，如遠(yuǎn)端小管功能正常，可通過排氫、泌氨使尿液酸化，如遠(yuǎn)端小管功能受損，服用氯化銨后尿液不能酸化，分別測(cè)定血液及尿液的pH，可出現(xiàn)此種血液與尿液的分離現(xiàn)象。已有明顯酸中毒的患者，不宜進(jìn)行此
項(xiàng)試驗(yàn)，否則可使酸中毒加重而發(fā)生危險(xiǎn)。
1．方法
(1)單劑量法(短程法)：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。氯化銨按0．1g／kg 1次口服，服藥后收集3～8小時(shí)的尿，每小時(shí)1次，用以測(cè)定每次尿的pH。
(2)3日負(fù)荷法(長程法)：將上述劑量氯化銨分天口服，每日1次。收集第3天的尿測(cè)尿pH。
2．結(jié)果判斷 正常人一般服藥2小時(shí)后，尿pH應(yīng)低于5．3，此時(shí)可停止試驗(yàn)，如果每次尿pH均大于5．5，可診斷為遠(yuǎn)端小管性酸中毒?！ ?/p>
碳酸氫離子重吸收排泄(堿負(fù)荷)試驗(yàn)
正常人經(jīng)過腎小球濾出的碳酸氫根(HCO－3)大部分(85％～90％)由近端小管重吸收入血，另外的10％～15％由遠(yuǎn)端小管重吸收入血,因此，尿中幾乎無HCO－3Ⅱ型腎小管酸中毒的患者,由于其近端小管對(duì)HCO－3的重吸收功能減退，HCO－3的腎閾值低，必然有較多的NaHCO3自尿液排出。血液中的NaHCO3不足可導(dǎo)致酸中毒，而尿卻因排出較多的NaHCO3等而偏堿性，也使血液pH與尿液pH呈分離現(xiàn)象。
1．方法
(1)口服碳酸氫鹽法：據(jù)患者酸中毒的程度，服用劑量為1～2mmol／(kg?d)，逐日增加，連服3日，連續(xù)測(cè)定血液中NaHCO3的含量。
(2)靜脈滴注碳酸氫鹽：5％碳酸氫鈉250ml，以4ml／min的速度滴入，持續(xù)2小時(shí)。
2．尿HCO－3及PCO2的測(cè)定當(dāng)血中HCO－3達(dá)到26mmol／L時(shí)。
(1)尿中HCO－3排泄分?jǐn)?shù)的計(jì)算： 尿HCO－3/血漿HCO－3
尿HCO－3排泄分?jǐn)?shù)= ×100％
尿肌酐/血肌酐
正常人此值≤1％，幾乎接近于“0”，Ⅱ型腎小管酸中毒>15％，I型腎小管酸中毒<5％，Ⅳ型臀小管酸中毒5％～15％。
(2)PCO2測(cè)定：當(dāng)尿pH>血pH時(shí)，尿PCO2>血PCO2 2．66kPa(20mmHg)，有診斷意義。
【濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)】
濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)是測(cè)定腎小球?yàn)V過鈉和尿排泄鈉的百分率，即腎小球?yàn)V過而未被腎小管重吸收的鈉的百分率。其計(jì)算方法是：
尿鈉/血鈉
FENa(％)= ×100％
尿肌酐/血肌酐
FENa(％)是鑒別。腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的敏感指標(biāo)，腎前性氮質(zhì)血癥FENa(％)<1，急性腎小管壞死FENa(％)>2。在1和2之間為一空白區(qū)，前者重吸收鈉加強(qiáng)，使FENa(％)甚至降到O．1，后者往往均超過3。正常情況下FENa(％)<1。
【腎衰指數(shù)】
腎衰指數(shù)(RFI)同F(xiàn)ENa一樣，為鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死的一項(xiàng)指標(biāo)，但不如FENa敏感，計(jì)算方法為：
尿鈉
RFI= ×100%
尿肌酐/血肌酐
在急性腎小管壞死時(shí)，RFI常大于2，腎前性少尿者則小于1。
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