老年人慢性支氣管炎
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慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起的氣管-支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管黏液腺增生、黏液分泌增加。臨床上表現(xiàn)為連續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。本病起病隱襲，早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解;后期癥狀加重并常年存在。病程遷延反復(fù)，?？刹l(fā)肺氣腫和肺源性心臟病。
目錄 |
老年人慢性支氣管炎的病因
(一)發(fā)病原因
慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚不完全明了。近年來(lái)認(rèn)為，有關(guān)因素如下：
1.吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的病因。吸煙者的慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙者高4～5倍，并且發(fā)病率隨吸煙的年限及吸煙量的增加而升高。煙草的煙霧中含有多種有害成分，如焦油、尼古丁、一氧化碳、糠醛等。這些有害物質(zhì)可以直接或間接損傷支氣管黏膜上皮，甚至引起鱗狀上皮化生;抑制或損害支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使其倒伏、變短甚至脫落;刺激黏液腺增生，黏液過(guò)度分泌，分泌物稽留易繼發(fā)微生物感染;抑制肺巨噬細(xì)胞的吞噬功能;吸煙還可引起支氣管痙攣。
2.大氣污染 大氣中的有害氣體，如氧化氮、二氧化硫、氯等對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用，可引起黏膜的炎癥;大氣中有害的有機(jī)和無(wú)機(jī)粉塵，如二氧化硅、煤粉、棉屑、蔗塵等也可以引起肺纖維組織增生，使肺清除功能受損，為病原微生物入侵創(chuàng)造條件。
3.感染 病原微生物的感染是慢性支氣管炎的另一個(gè)重要的發(fā)病和加重因素。
4.過(guò)敏因素 內(nèi)原或外源性抗原可以引起遲發(fā)或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，使支氣管痙攣并導(dǎo)致組織損害和炎癥。尤其是對(duì)于喘息型慢性支氣管炎，過(guò)敏因素是一個(gè)重要的原因。
5.氣象因素 氣候變化，特別是寒冷、干燥、高熱都可以損害纖毛功能和呼吸道黏膜血液循環(huán)，使局部屏障功能下降而易繼發(fā)病原微生物的感染。
6.其他 自主神經(jīng)功能失調(diào)也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因;維生素缺乏，尤其是維生素C、A的缺乏可以降低機(jī)體抵抗力而易患慢性支氣管炎;老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退、喉頭反射遲鈍、呼吸道防御功能退化、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能衰退、營(yíng)養(yǎng)不良等都可以使慢性支氣管炎發(fā)病率增加。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性支氣管炎的主要病理變化是氣管-支氣管黏膜的非特異性炎癥。由于炎癥的反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生;纖毛上皮細(xì)胞不同程度的損害，纖毛變短、稀疏不齊或脫落;黏液腺增生，腺管擴(kuò)張，漿液腺和混合腺相應(yīng)減少，杯狀細(xì)胞明顯增生，Reid指數(shù)(腺體厚度/支氣管壁厚度)增加;支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血水腫、壞死和纖維增生;黏膜組織發(fā)生潰瘍和肉芽增生;重癥者還可見(jiàn)支氣管平滑肌肌層增厚和彈力纖維肌化，管腔狹窄，細(xì)支氣管塌陷，管腔內(nèi)可見(jiàn)黏液栓;肺泡壁電鏡下還可見(jiàn)Ⅰ型細(xì)胞腫脹變厚，Ⅱ型細(xì)胞增生，毛細(xì)血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成、管腔閉塞，肺泡壁纖維組織彌漫增生，這些變化在合并肺氣腫和肺心病者尤為顯著。
老年人慢性支氣管炎的癥狀
老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數(shù)在老年期起病。患者多于寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀。隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽、咳痰不停，冬春加重。部分患者的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅(qū)，此時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽、咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數(shù)還可見(jiàn)痰中帶血。喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽、咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作。老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。
體征：本病早期多無(wú)體征。有時(shí)可聞呼吸音粗糙，肺底部干性或濕性啰音;喘息型發(fā)作時(shí)有廣泛的哮鳴音;阻塞型呼吸音低弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。
X線征象：本病早期X線檢查多無(wú)異常，病程長(zhǎng)者可見(jiàn)肺紋增加、粗亂，以?xún)上路螢橹袝r(shí)可見(jiàn)“雙軌征”;合并感染時(shí)支氣管周?chē)行∑瑺?a href="/index.php?title=%E6%A8%A1%E7%B3%8A%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="模糊影（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">模糊影。
慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和進(jìn)程預(yù)后差異甚大。國(guó)內(nèi)大多沿用1979年全國(guó)專(zhuān)業(yè)會(huì)議制訂的分期、分型法：①急性發(fā)作期：1周內(nèi)病情突然加重，咳嗽、咳痰加劇，痰量增加，痰轉(zhuǎn)呈膿性或黏液-膿性，或伴有其他炎癥表現(xiàn);或1周內(nèi)任何一種癥狀加重至重度;或重癥患者的癥狀明顯加劇者。②慢性遷延期：患者的咳、痰、喘等癥狀遷延不愈，或發(fā)作1個(gè)月以上仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。③臨床緩解期：經(jīng)過(guò)治療或自然緩解，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)癥狀明顯減輕或消失，維持時(shí)間達(dá)2月以上者。
本次會(huì)議將慢性支氣管炎分為單純型和喘息型2個(gè)類(lèi)型。后來(lái)，國(guó)外許多學(xué)者將其分為3個(gè)類(lèi)型：①單純型：該類(lèi)病人沒(méi)有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，也沒(méi)有明顯的氣道高反應(yīng)性，病損主要存在于大氣道?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰，沒(méi)有呼吸困難、喘息、肺功能損害小、沒(méi)有低氧血癥和二氧化碳潴留。該型多見(jiàn)于成人男性。②喘息型：該類(lèi)病人有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，又有明顯的氣道高反應(yīng)性。在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有發(fā)作性支氣管痙攣、支氣管壁水腫、黏液分泌增加。該型多見(jiàn)于老年吸煙者。它的判別要點(diǎn)是24h最大呼氣峰流量(PEF)變異率≥15%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或強(qiáng)化平喘治療陽(yáng)性。③阻塞型：該類(lèi)病人氣道有不可逆性狹窄。狹窄部位多在小氣道，其終末細(xì)支氣管慢性炎癥、纖維化、杯狀細(xì)胞增生、平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進(jìn)行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病。該型相對(duì)較少，卻預(yù)后嚴(yán)重。
關(guān)于慢性支氣管炎分型尚有爭(zhēng)議，不少學(xué)者認(rèn)為所謂喘息型實(shí)質(zhì)是慢性支氣管炎并發(fā)了哮喘，不是一種獨(dú)立的疾病，應(yīng)將其稱(chēng)之為COPD的重疊綜合征(COPD overlap syndrome);但一些學(xué)者認(rèn)為，它在急性發(fā)作時(shí)與哮喘的治療重點(diǎn)不同，應(yīng)以控制感染為主，還是應(yīng)該作為獨(dú)立的類(lèi)型保留。
老年人咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年至少連續(xù)3個(gè)月，持續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可診斷。
老年人慢性支氣管炎的診斷
老年人慢性支氣管炎的檢查化驗(yàn)
白細(xì)胞總數(shù)也可以不高，但中性粒細(xì)胞增高。
老年人慢性支氣管炎的鑒別診斷
1.肺結(jié)核 老年肺結(jié)核的毒性癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等不明顯，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、心悸、氣短、乏力、厭食、消瘦、輕度水腫，X線胸片表現(xiàn)常不典型，易與慢性支氣管炎、肺氣腫混淆。近年來(lái)老年肺結(jié)核與COPD一樣，發(fā)病率都有逐年上升趨勢(shì)，它常與老年慢性支氣管炎并存，切不可因?yàn)槔夏曷灾夤苎椎拇嬖诙潘闪藢?duì)肺結(jié)核的警惕?？梢刹±龖?yīng)進(jìn)行X線、痰結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、PCR檢查，以資鑒別。
2.肺癌 肺癌與慢性支氣管炎一樣多發(fā)于老年男性吸煙者，兩者經(jīng)常并存，切不可因?yàn)槔夏曷灾夤苎椎拇嬖诙潘闪藢?duì)肺癌的警惕。凡有刺激性咳嗽，或痰中帶血并經(jīng)抗感染治療1周仍不消失，或同一部位肺組織短期內(nèi)多次發(fā)生炎癥，或發(fā)生肺不張者應(yīng)高度警惕肺癌的可能，及時(shí)進(jìn)行X線、CT、MRI、痰脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
3.支氣管擴(kuò)張 本病多數(shù)發(fā)生于兒童與青年人，有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血、杵狀指等，它與老年慢性支氣管炎一般不難以鑒別;部分病例可以因慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作在老年期發(fā)生支氣管擴(kuò)張，其病理上多表現(xiàn)為狹窄后擴(kuò)張，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳多量膿痰，有時(shí)還可引起肺不張，支氣管碘油造影可資鑒別。
4.支氣管哮喘及心性哮喘 喘息型慢性支氣管炎有時(shí)需與支氣管哮喘及心性哮喘鑒別，鑒別要點(diǎn)(表1)。
老年人慢性支氣管炎的并發(fā)癥
1.肺氣腫 亦為老年慢性支氣管炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，阻塞型慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫合稱(chēng)COPD。
2.肺源性心臟病 為老年慢性支氣管炎后期常見(jiàn)的并發(fā)癥(參閱《老年肺心病》)。
3.支氣管肺炎 老年慢性支氣管炎合并感染，炎癥蔓延至支氣管周?chē)谓M織。患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽加劇、痰量增加且呈膿性。體弱老年患者往往沒(méi)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，僅僅表現(xiàn)為咳痰增加、氣短、氣急、心慌;肺底或雙下肺野散在濕性啰音。
4.支氣管擴(kuò)張 部分老年慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，以致管腔變形狹窄，狹窄遠(yuǎn)端形成擴(kuò)張。
老年人慢性支氣管炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.緩解期的治療 老年慢性支氣管炎緩解期的醫(yī)療管理目標(biāo)是康復(fù)治療和防止發(fā)作。常用的預(yù)防治療措施有酪蛋白(核酪注射液)肌內(nèi)或皮下注射，每周2次，每次～4ml;氣管炎菌苗皮下注射，每周1次，劑量從0.1ml開(kāi)始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量;凍干卡介苗肌內(nèi)注射，每周2次，每次ml。它們一般在秋末冬初進(jìn)行，可以有效地提高機(jī)體免疫力，減輕或防止發(fā)作。也可以根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則予以扶正固本治療，提高免疫功能。據(jù)報(bào)道，一些植物多糖制劑，如黃芪多糖、靈芝多糖、人參多糖有良好的調(diào)節(jié)免疫功能作用，服用方便，可以減少老年慢性支氣管炎的發(fā)作和改善癥狀。
2.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療 應(yīng)以控制感染、祛痰為主，喘息型加用平喘藥和氧療。
(1)控制感染：
①發(fā)作初始，咽喉干澀、干咳少痰時(shí)，雖主要是由病毒引起，但對(duì)于老年患者亦應(yīng)給予3～5天的廣譜抗生素，如復(fù)方阿莫西林片每次片，3～4次/d。干咳少痰伴低熱，或咳白色黏痰而痰檢未見(jiàn)細(xì)菌者，應(yīng)考慮是由支原體、衣原體引起的下呼吸道感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如羅紅霉素片0.15g，2次/d。
②痰呈黃色說(shuō)明中性粒細(xì)胞增加，痰量不多而咳嗽劇烈者應(yīng)考慮軍團(tuán)菌或支原體感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如羅紅霉素片0.15g，2次/d;痰量多者可能系細(xì)菌所致。
③痰呈膿性者基本可以肯定是細(xì)菌感染。老年慢性支氣管炎急性發(fā)作多數(shù)系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌為多見(jiàn)，輕癥者可選用阿莫西林片、羅紅霉素片、環(huán)丙沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等，療程一般7～10天;中、重癥應(yīng)以靜脈給藥為主，依據(jù)病情可選用青霉素800萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴、復(fù)方氨芐西林3.0～4.5g靜脈點(diǎn)滴、喹諾酮類(lèi)或二、三代頭孢類(lèi)靜脈點(diǎn)滴;院內(nèi)感染者則以革蘭陰性桿菌為多，治療上常選用喹諾酮類(lèi)或第三代頭孢類(lèi)靜脈點(diǎn)滴;嚴(yán)重感染應(yīng)及早、聯(lián)合、足量給藥，療程一般10～14天。在試驗(yàn)治療的同時(shí)應(yīng)做痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以其結(jié)果修正治療方案。對(duì)長(zhǎng)期臥床、合并有腦血管意外或癡呆的老年患者應(yīng)警惕厭氧菌感染的可能。一些厭氧菌代謝會(huì)產(chǎn)生異戊酸而具特殊惡臭味，但也有許多厭氧菌代謝不產(chǎn)生異戊酸而沒(méi)有惡臭味的痰。因此，不能因?yàn)樘禌](méi)有惡臭味而忽視厭氧菌感染的存在，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰厭氧培養(yǎng)或氣相色譜檢查以明確診斷。有厭氧菌感染者，治療可選用復(fù)方氨芐西林或頭孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素)。
④對(duì)體質(zhì)虛弱或應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素、皮質(zhì)激素，病程遷延不愈者應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時(shí)可選用抗真菌藥如氟康唑片100mg，2次/d，療程至少2周。
(2)祛痰：常用的藥物有溴己新(沐痰舒，鹽酸溴環(huán)已胺醇)30mg，3次/d，口服;羧甲司坦(化痰片,羧甲基半胱氨酸)50mg，3次/d，口服;溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，口服;甘草流浸膏(棕色合劑)20ml，3次/d口服等。痰黏稠難以咳出者可以采用超聲霧化吸入。老年體弱患者?？人?a href="/w/%E6%97%A0%E5%8A%9B" title="無(wú)力" class="mw-redirect">無(wú)力，除給予祛痰劑外應(yīng)重視加強(qiáng)護(hù)理，如拍背、吸痰等。除劇烈刺激性咳嗽影響休息者外，不宜單獨(dú)使用鎮(zhèn)咳藥，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。
(3)平喘：喘息型發(fā)作在控制感染的同時(shí)應(yīng)給予平喘藥。具體長(zhǎng)期治療方案可參閱我國(guó)1997年修訂的《支氣管哮喘防治指南》：間歇發(fā)作或輕度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動(dòng)藥，效果不佳時(shí)可選擇加用口服β2-受體激動(dòng)藥控釋片，或茶堿控釋片;中度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動(dòng)藥+口服茶堿控釋片，糖皮質(zhì)激素吸入(200～600μg/d)，夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)藥或加用抗膽堿能藥物;重度持續(xù)發(fā)作——規(guī)律吸入β2-受體激動(dòng)藥和抗膽堿能藥，大劑量糖皮質(zhì)激素吸入(>600μg/d)或口服?？鼓憠A能藥可以同時(shí)舒張支氣管和減少黏液分泌，更適用于喘息型。
(二)預(yù)后
本病早期癥狀多輕微，病情進(jìn)展緩慢，常不引起人們重視，任其發(fā)展下去容易成肺氣腫，甚至肺心病。有資料表明，發(fā)病5年內(nèi)很少并發(fā)肺氣腫，5年以上可能并發(fā)肺氣腫，10年以上可能并發(fā)肺心病。老年患者的預(yù)后要比青壯年差。另一組資料表明老年患者的臨床治愈率為9.09%，非老年患者為24.4%;約1/4的老年患者病情比較穩(wěn)定，3/4的患者病情將逐年加重，其中31.82%發(fā)展為肺心病。3種類(lèi)型中，單純型預(yù)后最好，喘息型居中，阻塞型最差。改善預(yù)后的主要措施是停止吸煙和合理氧療。
老年人慢性支氣管炎的護(hù)理
鑒于老年慢性支氣管炎是老年人最常見(jiàn)的疾病之一，它在全球的發(fā)病率都呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了老人的健康，應(yīng)充分重視它的預(yù)防。吸煙是慢性支氣管炎最重要的發(fā)病原因，被動(dòng)吸煙也將明顯損害健康，所以應(yīng)提倡停止吸煙。戒煙雖不能使老年慢性支氣管炎的吸煙患者完全康復(fù)，卻可以明顯延緩病程發(fā)展，使肺功能損害得到部分恢復(fù)。消除或改善大氣污染也是預(yù)防老年慢性支氣管炎的一個(gè)非常重要的措施。另外，合理的營(yíng)養(yǎng)、體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒也都有益于老年慢性支氣管炎的預(yù)防。
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