結(jié)核性腹膜炎

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概述

結(jié)核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多于男，為1.2~2.0：1。臨床表現(xiàn)主要為倦怠、發(fā)熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥?！　?/p>

病因及發(fā)病機(jī)理

結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性多于男性，可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致?！　?/p>

病理

本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋停蚨⑷N類型同時存在。

一、滲出型　又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。

二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型。

三、干酪型　此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。　　

臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。

一、全身表現(xiàn)　發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。

二、腹痛　約有三分的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。

三、腹脹與腹水　多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感　柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。

五、腹部腫塊　粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛。

六、其它　部分患者可出現(xiàn)腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強(qiáng)?！　?/p>

實驗室及其他檢查

一、血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗　部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活動的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細(xì)胞計數(shù)多正?；蛏云?，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動的簡易指標(biāo)，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查　腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016　，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計數(shù)超出5×108／L（500／ul），以淋巴細(xì)胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進(jìn)行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實驗診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機(jī)會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達(dá)50％以上。

三、胃腸X線檢查　鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。

四、腹腔鏡檢查　有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值?！　?/p>

診斷

典型病例診斷一般無困難，主要依據(jù)有：

一、青壯年患者有原因不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗，經(jīng)一般抗生素治療無效者；

二、有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水為滲出液；

五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象?！　?/p>

鑒別診斷

由于本病的臨床表現(xiàn)常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內(nèi)報告達(dá)14％，約有四分病人經(jīng)剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診，因此應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷。

一、與有腹水的疾病鑒別?、?a href="/w/%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="肝硬化">肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進(jìn)、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合并結(jié)核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反復(fù)腹水檢查可找到瘤細(xì)胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產(chǎn)生腹水，但二者均有相應(yīng)的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別　結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽性。

三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別　應(yīng)注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應(yīng)與其它原因引起的急腹癥鑒別。

四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別　本病有時與卵巢囊腫、結(jié)腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應(yīng)注意鑒別。　　

治療

治療原則及藥物可參照肺結(jié)核，但仍需注意以下幾點：

一、抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個月以上。

二、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。

三、對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。

四、鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其它結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療，因此，對這類患者，應(yīng)選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯(lián)合用藥方案。

五、在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查。　　

常用中成藥

1.陽和丸

主要成分：熟地、鹿角膠、白芥子、肉桂、甘草、炮姜炭、麻黃。

功用與藥理：溫陽補(bǔ)陰，散寒通滯。藥理研究表明，本品具有抑制結(jié)核桿菌，抑制免疫抗炎，對垂體—腎上腺皮質(zhì)有調(diào)節(jié)作用，故可用于結(jié)核性腹膜炎陽虛寒凝者的治療。

用量與用法：每次g，每日～3 次，口服。

2.中滿分消丸

主要成分：澤瀉、枳實、茯苓、黃芩、白術(shù)、半夏、黃連、川樸、知母、干姜、砂仁、甘草、姜黃、豬苓。

功用與藥理：健脾行氣，祛濕清熱，利水消腫。研究表明，本品具有抑菌消炎，促進(jìn)胃腸蠕動，促進(jìn)利尿和體內(nèi)水液代謝排泄，增進(jìn)食欲，改善腎功能和肝功能等作用，有利于本病的治療。

用量與用法：每次g～6g，每日次，早、晚用燈芯草湯或溫開水送服。

3.清身飲沖劑

主要成分：龍骨、枸骨葉、孩兒參、玄參、地黃、地骨皮、糯稻根、甘草。

功用與藥理：養(yǎng)陰清熱，益氣斂汗。實驗證實，玄參根的乙醇提取物及所含對甲氨基肉桂酸對家兔發(fā)熱有很好的退熱作用，對病原微生物及其毒素具有一定作用；孩兒參對抗體具有適應(yīng)原樣作用，即能增強(qiáng)機(jī)體對多種有害刺激的防御能力，還可增強(qiáng)人體的物質(zhì)代謝，故可用于本病氣陰兩虛型患兒的輔助治療。

用量與用法：每次g，每日～3 次，開水沖服?！　?/p>

預(yù)防

預(yù)防措施參見《肺結(jié)核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。

結(jié)核性腹膜炎大多是繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的結(jié)核病源通過直接蔓延或血行播散而感染。典型病例診斷并不困難，但結(jié)核性腹膜炎輕重懸殊，不典型的病例容易誤診為肝硬化腹水、腸梗阻、傷寒、慢性膽囊炎，胃腸道腫瘤，腹腔淋巴瘤、盆腔腫瘤，卵巢囊腫等，注意鑒別。結(jié)核性腹膜炎經(jīng)休息和抗結(jié)核治療可得到滿意的療效，但有嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重的肺結(jié)核或粟粒結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎的病人，預(yù)后較差。用藥應(yīng)以早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程為原則，應(yīng)特別注意藥物副作用。做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本措施。對已有肺結(jié)核的病人，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，對開放性肺結(jié)核的病人應(yīng)采取有效的抗結(jié)核藥物，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌痰液而造成腸道感染。牛奶必須煮沸后飲用。

結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜炎，也是最常見的肺外結(jié)核，女性發(fā)病率明顯多于男性，而且更多見于青年婦女。這是因為青年育齡女性易患生殖結(jié)核，結(jié)核菌可從生殖器官直接延至腹膜，從而引起腹膜結(jié)核。

發(fā)熱是結(jié)核性腹膜炎最常見或首要癥狀之一。其次是病人臍周、下腹或全腹疼痛，按壓腹部則有壓痛，但不是所有病人都有腹痛癥狀。結(jié)核性腹膜炎第三大癥狀是由結(jié)核毒素和腸功能紊亂引起的腹膜增厚、腸管及腸系膜相互粘連，接觸腹部會有揉面感，或摸到腹部腫塊。當(dāng)腹內(nèi)結(jié)核干酪樣物向腸內(nèi)穿破可形成腸瘺，向腹外穿破則可流出膿液，這種膿液含有大量結(jié)核桿菌，如果不消毒處理，就會成為傳播感染之源，危害他人。除上述癥狀外，結(jié)核性腹膜炎還會引起盜汗、貧血、營養(yǎng)不良、月經(jīng)不調(diào)、消瘦等癥狀。

多數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人是不難診斷的。如果哪一位青年女性，有不明原因的發(fā)熱，或有腹痛、腹脹、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等以上所述癥狀時，應(yīng)想到可能患了結(jié)核性腹膜炎，此時應(yīng)及時去醫(yī)院做B超檢查，及時抽腹水化驗多能確診。某些難以確診者可通過腹腔鏡或腹膜活檢進(jìn)行診斷。

結(jié)核性腹膜炎一經(jīng)確診，可選如異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等藥物治療，多能取得顯著效果?！　?/p>