縮窄性心包炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 縮窄性心包炎 |
縮窄性心包炎
目錄 |
疾病概述
慢性縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。
慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約占10%，其他亦可由風(fēng)濕、創(chuàng)傷、縱隔放療等引起，占極少數(shù)。我國導(dǎo)致這方面炎癥最多見的原因是結(jié)核和化膿性感染其次為霉菌或病毒感染等。
普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。結(jié)核性心包炎可在急性期后3～6個月出現(xiàn)癥狀。常見的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫者，呼吸困難加重。心電圖,超聲心動圖,X線右心導(dǎo)管檢查可診斷。
慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。
術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(速尿，雙氫克尿塞)，維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿、結(jié)核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等?！ ?/p>
疾病分類
疾病病因
縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因作我國仍以結(jié)核性為最常見，其次也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。霉菌或病毒感染未及時得到治療，也可以導(dǎo)致本病的發(fā)生。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病?！ ?/p>
病理生理
1、病理
急性心包炎后，隨著積液逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。心包增厚可為全面的，也可僅限于心包的局部。心臟大小仍正常，偶可較?。婚L期縮窄，心肌可萎縮。心包病理顯示為透明樣變性組織，為非特異性；如有結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變，提示為結(jié)核性病因。
2、病理生理
心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時上、下腔靜脈回流也因心包縮而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝炎九大、腹水、下肢浮腫等。吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，因此靜脈壓反而增高，形成了吸氣時頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象，稱Kussmaul征。
癥狀體征
心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長達(dá)數(shù)年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)。
體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢奒ussmaul征?；颊吒顾］^皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長期持續(xù)升高有關(guān)。心臟體檢可發(fā)現(xiàn)。心尖波動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；后者系一額外心音，發(fā)生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍擊性質(zhì)，系舒張期充盈血流音心包的縮窄而突然受阻并引起心室
1、實驗室檢查
（1）X線檢查：心臟陰影大小正?；蛏源?，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正?；」?，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大。
（2）心電圖：多數(shù)有低電壓，竇性心動過速，少數(shù)可有房顫，多個導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。
（3）超聲心動圖：可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。
（4）心導(dǎo)管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。
2、診斷
典型縮窄性心包炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷并不困難。臨床上常需要輿論肝硬化、充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎相鑒別。限制型心肌病的臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)改變與本病很相似，兩者鑒別可能十分困難，必要時需通過心內(nèi)膜心肌活檢來診斷。
鑒別診斷
縮窄性心包炎臨床上診斷時容易造成誤診。由于心包纖維化、鈣化而束縛心臟,影響心臟的舒縮功能。最終以循環(huán)障礙或肝腎功能不全而出現(xiàn)一系列臨床癥狀,加之本病的亞臨床型多于臨床型,繼發(fā)性多于原發(fā)性,繼發(fā)性患者的臨床表現(xiàn)易被原發(fā)病所掩蓋,是造成誤診、漏診的主要原因;病史采集不全面,體格檢查不仔細(xì),遺漏了某些重要體征,尤其是對心臟受壓的特殊表現(xiàn)重視不夠,或未及時行其他各項有關(guān)檢查,故容易造成誤診。因此在診斷時，應(yīng)嚴(yán)格地與各種可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷。臨床上主要是需要與肝硬化、充血性心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎相鑒別，縮窄性心包炎在臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)上與限制型心肌病很相似，必要時可通過心內(nèi)膜活檢來診斷。
治療方案
早期施行心包切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡液質(zhì)、嚴(yán)重嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動已靜止即應(yīng)手術(shù)。
一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效。手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應(yīng)給予支持療法，改善一般狀況，有活動性結(jié)核病者，在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療。對病程較長，心功能減退較明顯者,術(shù)前或術(shù)后可給予強心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭。單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對強心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者，不宜手術(shù)?！ ?/p>
并發(fā)癥
1.低心排在心包剝離過程中，由于急性心臟擴(kuò)張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強心的同時，排隊過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前，KirklinJW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運動，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動脈損傷在分離前室間溝部位時，要格外注意，勿損傷冠狀動脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時，可以留置不予處理，不可勉強切除。
4.心肌破裂對于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時，可將增厚的心包作“井”字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬一發(fā)生心肌破裂時，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命?！ ?/p>
預(yù)防
本病主要是針對病因進(jìn)行預(yù)防，積極治療原發(fā)性疾病，對于確診結(jié)核性感染或懷疑結(jié)核性感染而引起本病的患者，出院后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，告知患者切勿隨意停藥，需按醫(yī)囑足量足時間服藥。還要指導(dǎo)患者合理膳食、加強營養(yǎng)支持，以提高身體的抵抗力。
安全提示
1、斜坡臥位，臥床休息。
2、給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有水腫時給低鹽飲食。
參看
健康問答網(wǎng)關(guān)于縮窄性心包炎的相關(guān)提問
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“縮窄性心包炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |