化膿性眼內(nèi)炎
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化膿性眼內(nèi)炎是由于玻璃體為無血管組織且富含水分和蛋白質(zhì)，致病菌一旦侵入，容易繁殖引起炎癥和形成膿腫，稱為化膿性眼內(nèi)炎此處僅討論由細(xì)菌或真菌引起的眼內(nèi)炎。它是臨床最常見的化膿性眼內(nèi)炎病情兇險(xiǎn)發(fā)展迅猛，對(duì)眼組織和視功能破壞極大。若治療不及時(shí)，炎癥可以向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發(fā)展，稱為“全眼球炎”因此是眼科需要急診救治的主要病種之一。另有一種化膿性眼內(nèi)炎系晶狀體皮質(zhì)過敏或銅鐵銹癥等所致?！ ?/p>
目錄 |
流行病學(xué)
1.術(shù)后外源性眼內(nèi)炎 術(shù)后眼內(nèi)炎是外源性眼內(nèi)炎的常見類型，它可發(fā)生于任何內(nèi)眼手術(shù)后，其中白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎是最常見的類型之一。1997年國白內(nèi)障和屈光手術(shù)學(xué)會(huì)對(duì)1284位眼科醫(yī)生所做的43萬例白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者有228例，占0.053%；有關(guān)白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生的無菌性眼內(nèi)炎的報(bào)道較少，尚不知其確切的發(fā)生率。其他內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.11%(穿透性角膜移植術(shù))、0.061%(青光眼濾過手術(shù))、0.3%(Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù))和0.051%(睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù))糖尿病患者術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高于非糖尿病患者。
2.外傷后眼內(nèi)炎 外傷后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高于擇期性內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。不同作者報(bào)道的結(jié)果有有所不同。
病因
化膿性眼內(nèi)炎的致病菌主要為細(xì)菌和真菌，以細(xì)菌更為常見以往眼內(nèi)炎以毒力較強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。近半個(gè)世紀(jì)以來由于抗生素、激素和免疫抑制藥的廣泛使用人工晶狀體植入術(shù)的普及以及實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的提高眼內(nèi)炎致病菌的種類變得繁多，常見致病菌也有了變化一些條件致病菌如表皮葡萄球菌白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸占據(jù)顯著地位，真菌感染也日益增多。根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，眼內(nèi)炎玻璃體標(biāo)本共207份(眼)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性的81份(陽性率39.1%)，菌種依次為表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、鏈球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蠟樣芽孢桿菌10眼(12%)、金黃色葡萄球菌5眼(6%)和銅綠假單胞菌3眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見的致病菌。
發(fā)病機(jī)制：
根據(jù)致病菌侵入眼內(nèi)組織的途徑不同分為外源性和內(nèi)源性兩類。
1.外源性眼內(nèi)炎 有外傷或內(nèi)眼手術(shù)史并且有一定的潛伏期。眼內(nèi)手術(shù)后眼內(nèi)炎占全部眼內(nèi)炎的10%～20%，其中白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù) 0.1%、玻璃體手術(shù)0.1%、抗青光眼手術(shù)5%～8%。病原體主要來自眼瞼和結(jié)膜囊，以革蘭陽性球菌為主占70%其中表皮葡萄球菌40%金黃色葡萄球菌20%鏈球菌10%；穿孔傷(包括眼內(nèi)異物)后眼內(nèi)炎占全部眼內(nèi)炎的40%以上，其中細(xì)菌占74%、真菌占26%。農(nóng)業(yè)性外傷要考慮真菌感染可能。
2.內(nèi)源性眼內(nèi)炎 有體表如皮膚或體內(nèi)如腦膜、心內(nèi)膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高等敗血癥史常見致病菌為鏈球菌流感嗜酸桿菌腦膜炎奈瑟菌等。大手術(shù)后糖尿病患者、免疫功。
臨床表現(xiàn)
潛伏期
致病菌入眼后在眼內(nèi)生長繁殖并產(chǎn)生外毒素及內(nèi)毒素，引起眼組織劇烈的炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。這一潛伏期的長短因致病菌的毒力、被感染者反應(yīng)性及防治程度的差異而不同，一般為3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等條件致病菌、使用抗生素治療以及真菌感染等的潛伏期較長，可達(dá)數(shù)周；而毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌銅綠假單胞菌、蠟樣芽孢桿菌感染的潛伏期可短至數(shù)小時(shí)且癥狀劇烈發(fā)展迅速?！ ?/p>
癥狀和體征
典型的化膿性眼內(nèi)炎有顯著的表現(xiàn)，例如眼紅腫、疼痛、畏光流淚、視力急劇減退，眼瞼和結(jié)膜充血水腫、角膜水腫混濁甚至出現(xiàn)基質(zhì)膿腫、房水混濁或有積膿，虹膜腫脹紋理不清、瞳孔縮小或伴有滲出膜、晶狀體可有混濁甚至皮質(zhì)溶解、玻璃體呈灰白色顆?；蛩槠瑺罨鞚嵘踔列纬赡撃[，瞳孔區(qū)黃白或灰白色反光取代正常的橘紅色眼底反光，眼底模糊不清。
眼球穿孔傷者，常可發(fā)現(xiàn)角鞏膜傷口有膿性分泌物或壞死組織；白內(nèi)障術(shù)后者，可在角鞏膜切口或縫線部位發(fā)現(xiàn)膿性分泌物晶狀體囊袋內(nèi)有膿性分泌物積聚；青光眼術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎多為遲發(fā)性因?yàn)V過泡過薄或有瘺管形成繼發(fā)感染所致，可見濾過泡變混濁及泡周充血等有時(shí)還可見到膿性混濁物由濾過口向前房?jī)?nèi)彌散；內(nèi)源性者發(fā)病早期?？梢姷窖鄣祝?a href="/w/%E8%A7%86%E7%BD%91%E8%86%9C%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="視網(wǎng)膜水腫">視網(wǎng)膜水腫、血管擴(kuò)張出血孤立或融合的灰白或黃白色病灶，常伴以全身的菌血或毒血癥狀，并可能找到原發(fā)感染病灶及其相應(yīng)的癥狀體征。
根據(jù)臨床表現(xiàn)的程度，眼內(nèi)炎可分為3種類型：①急性眼內(nèi)炎。潛伏期約3天，短者僅數(shù)小時(shí)，癥狀重且發(fā)展快，常由毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及蠟樣芽孢桿菌致病。②亞急性眼內(nèi)炎：潛伏期1周左右有較明顯的癥狀，常由鏈球菌、肺炎雙球菌等引起。③慢性眼內(nèi)炎：潛伏期常超過1～2周，癥狀較輕，病情進(jìn)展較緩或有反復(fù)，易誤診，致病菌常為毒性較低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤瘡桿菌等。
由蠟樣芽孢桿菌引發(fā)的眼內(nèi)炎常呈暴發(fā)起病應(yīng)予足夠的重視。其臨床特點(diǎn)是：①有眼球穿透?jìng)?/a>史，致傷物多沾有泥土或草屑。②潛伏期較短，甚至數(shù)小時(shí)即可發(fā)?、郯Y狀重且發(fā)展快，眼內(nèi)組織出血壞死，治療不及時(shí)很快發(fā)展成全眼球炎。④可伴全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)升高等?！ ?/p>
轉(zhuǎn)歸
化膿性眼內(nèi)炎可嚴(yán)重?fù)p害眼球組織，導(dǎo)致角鞏膜的潰爛穿孔、晶狀體混濁溶解、玻璃體混濁機(jī)化牽引性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮等最后以眼球癆而告終。急性嚴(yán)重病例，有時(shí)需作眼球摘除或眼內(nèi)容挖出。部分病例炎癥可向眼球表面的筋膜甚至向眶內(nèi)組織蔓延導(dǎo)致全眼球炎和眶蜂窩織炎此時(shí)眼痛加劇、眼瞼和結(jié)膜高度充血水腫、眼球突出固定并常伴發(fā)熱等全身癥狀若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎?！ ?/p>
并發(fā)癥
術(shù)后和外傷后眼內(nèi)炎可引起多種并發(fā)癥，如低眼壓、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離虹膜后粘連虹膜周邊前粘連、角膜水腫晶狀體后囊混濁，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致眼球萎縮?！ ?/p>
診斷
術(shù)后及外傷后眼內(nèi)炎的診斷主要根據(jù)患者的內(nèi)眼手術(shù)史、眼球穿透?jìng)∈贰⒌湫偷呐R床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有確診作用。
房水和玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色檢查對(duì)確定診斷有重要價(jià)值，對(duì)于懷疑為眼內(nèi)炎患者均應(yīng)行這些檢查如果懷疑為囊袋內(nèi)感染者應(yīng)盡可能取出囊袋內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)和染色。
盡管房水細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率低于玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率，但由于房水獲得較為方便，因此，房水的培養(yǎng)及涂片的染色已成為常用的檢查方法，并且常與玻璃體培養(yǎng)和涂片染色同時(shí)進(jìn)行，這樣可提高陽性率。
檢查
房水和玻璃體采集后應(yīng)立即分別滴在血瓊脂、巧克力瓊脂培養(yǎng)皿上，待干后放在CO2培養(yǎng)箱中，于37℃下培養(yǎng)。懷疑真菌感染時(shí)應(yīng)將標(biāo)本接種于薩布羅瓊脂于25℃條件下培養(yǎng)在懷疑厭氧菌時(shí)，應(yīng)選擇適合于厭氧菌生長的培養(yǎng)基(如含牛肉湯培養(yǎng)基)進(jìn)行培養(yǎng)。在進(jìn)行培養(yǎng)的同時(shí)，所取標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行革蘭染色和吉姆薩染色對(duì)于懷疑真菌感染者，應(yīng)進(jìn)行烏洛托品銀染色。
如果對(duì)患者行診斷性玻璃體切割術(shù)，在切除之前所得標(biāo)本可按上述方法直接進(jìn)行培養(yǎng)，但在玻璃體切除過程中所得到的標(biāo)本因被灌注液稀釋而影響培養(yǎng)結(jié)果。為了提高培養(yǎng)的陽性率，所取標(biāo)本可通過無菌濾過膜過濾，然后將此膜直接放在合適的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)。
在沒有無菌濾過膜時(shí)，可將玻璃體切除標(biāo)本直接接種于血培養(yǎng)瓶中，其陽性率與濾過膜過濾后所得的陽性率相似。但血培養(yǎng)瓶在分離流感嗜血桿菌和痤瘡短棒菌苗方面的敏感性較低此外在血培養(yǎng)瓶發(fā)現(xiàn)病原體后對(duì)其進(jìn)行鑒定和確定其對(duì)藥物敏感性尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。
治療
化膿性眼內(nèi)炎能迅速而嚴(yán)重地破壞眼組織、損害視功能，如不及時(shí)有效。地控制炎癥，將會(huì)造成視力喪失和眼球萎縮的嚴(yán)重后果；若能及早控制可望保留部分視功能。因此，一旦懷疑為眼內(nèi)炎，即應(yīng)積極治療。眼內(nèi)炎的治療包括藥物治療和必要時(shí)的手術(shù)治療。
1.藥物治療 除了局部應(yīng)用擴(kuò)瞳劑如1%阿托品外，主要是選用有效的抗生素。
2.手術(shù)治療 玻璃體腔穿刺注藥術(shù)：玻璃體腔內(nèi)注射抗生素首先見于Sallmann的實(shí)驗(yàn)研究他將青霉素注入眼內(nèi)成功地治愈了實(shí)驗(yàn)性葡萄球菌性眼內(nèi)炎。之后，對(duì)許多抗生素在眼內(nèi)的治療濃度及其對(duì)眼組織的毒、副作用進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，已確定了能安全注入玻璃體腔的抗生素不下30種，但常用的僅是少數(shù)幾種。
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