血栓閉塞性脈管炎
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疾病名稱
血栓閉塞性脈管炎
疾病概述
英文名稱:thromboangitis obliterans。發(fā)生于中小動(dòng)脈（同時(shí)累及靜脈及神經(jīng)）的慢性進(jìn)行性節(jié)段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。多發(fā)生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動(dòng)脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔內(nèi)有血栓形成，管腔呈現(xiàn)進(jìn)行性狹窄以至完全閉塞，引起肢體缺血而產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽。病因至今尚不清楚?？赡軐?dǎo)致永久性功能障礙或肢體丟失，甚至死亡?！ ?/p>
疾病分類
疾病病因
血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：
（一）吸煙：綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。Erb等在鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，煙草浸出液能引起血管病變。Harkavy等用煙草浸出液作皮內(nèi)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎患者陽性率達(dá)78～87％，而正常人僅為16～46％。但吸煙者中發(fā)生血栓閉塞性脈管炎畢竟還是少數(shù)，部分血栓閉塞性脈管炎患者亦無吸煙史。因此，吸煙可能是血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的一個(gè)重要因素，但不是唯一的病因。
（二）寒冷、潮濕、外傷：我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80％的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前有受寒和受潮史；部分患者有外傷史。可能這些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。
（三）感染、營養(yǎng)不良：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓閉塞性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。Thompson發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者的皮膚毛菌素試驗(yàn)陽性率為80％，而對照組僅20％。Craven認(rèn)為，人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。
許多國家的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎在經(jīng)濟(jì)收入和生活水平低下的人群中多見。Hill等分析了印尼的血栓閉塞性脈管炎后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的飲食中缺乏蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸。還有人在作大白鼠試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，飲食中缺乏VitB1和VitC可誘發(fā)大白鼠的血管炎。因此，蛋白質(zhì)、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關(guān)。
（四）激素紊亂：血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90％），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。
（五）遺傳：血栓閉塞性脈管炎患者中1～5％有家族史。不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）的某些特殊位點(diǎn)與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎的HLA-J-1-1陽性率為46％，而正常人僅18％。另有報(bào)道，血栓閉塞性脈管炎患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。
（六）血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。
（七）自身免疫功能紊亂：近10余年，自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。Gulati等發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者血清中ⅠgG、IgA、和ⅠgM明顯增加，而補(bǔ)體CH50和C3則減少，并在患者的血清和病變的血管中發(fā)現(xiàn)抗動(dòng)脈抗體和對動(dòng)脈有強(qiáng)烈親合力的免疫復(fù)合物。Smoler等在20例血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)7例存在膠原抗體，而對照組無1例存在膠原抗體。Bollinger等和Berlit等則分別在血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)彈性蛋白抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成?！ ?/p>
疾病病理
血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動(dòng)脈和靜脈的一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內(nèi)膜增厚，隨后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病變首先出現(xiàn)于肢體動(dòng)脈遠(yuǎn)端，如脛后、脛前、尺、橈、足弓、掌弓、趾、指等動(dòng)脈，病變進(jìn)一步發(fā)展才累及股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等。病變節(jié)段和正常部分之間的界線非常分明，伴行靜脈常同時(shí)受累，一般都較輕。晚期，血管周圍有纖維組織增生、硬化?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
患者幾乎都為男性，年齡在25～45歲間，病程緩慢。典型癥狀有間歇性破行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續(xù)性疼痛，尤其在夜間臥床時(shí)加?。?a href="/index.php?title=%E9%9D%99%E6%AD%A2%E7%97%9B&action=edit&redlink=1" class="new" title="靜止痛（尚未撰寫）" rel="nofollow">靜止痛）。后期出現(xiàn)足部壞疽和潰瘍。
（一）疼痛：疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產(chǎn)生間歇性跛行的機(jī)理一般認(rèn)為是血液循環(huán)障礙時(shí)，肌肉運(yùn)動(dòng)后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認(rèn)為，動(dòng)脈狹窄或閉塞后，動(dòng)脈壓降低，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過肌肉內(nèi)動(dòng)脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。
（二）發(fā)涼，皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。
（三）皮膚色澤改變：患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗(yàn)有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗(yàn)：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細(xì)血管充盈情況，如果松壓后5秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動(dòng)脈供血不足。②肢體抬高試驗(yàn)：抬高肢體（下肢抬高70～80°，上肢直舉過頭），持續(xù)60秒，如存在肢體動(dòng)脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間由正常的10秒延長到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時(shí)，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時(shí)間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時(shí)間大于15秒，表示肢體動(dòng)脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。
（四）游走性血栓性淺靜脈炎：40～50％的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分血栓閉塞性脈管炎患者在尚未出現(xiàn)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和肢體慢性缺血征象時(shí)，已經(jīng)存在反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。
（五）肢體營養(yǎng)障礙：患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級。I級，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，潰瘍、壞疽超過跖趾（掌指）關(guān)節(jié)；Ⅲ級，潰瘍、壞疽超過踝（腕）關(guān)節(jié)。
（六）肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但需注意，約有5％的正常人足背動(dòng)脈先天性缺如而不能捫及搏動(dòng)。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）可鑒別尺動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及者動(dòng)脈體表位置解剖變異和動(dòng)脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動(dòng)脈后，重復(fù)握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動(dòng)脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉(zhuǎn)為粉紅色（40秒內(nèi)）。反之，只有解除橈動(dòng)脈指壓后，皮色才能恢復(fù)正常。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)還可了解尺動(dòng)脈搏動(dòng)存在者尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷撓動(dòng)脈后，手指保持蒼白色，提示尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。應(yīng)用同樣原理，可以了解撓動(dòng)脈有無有閉塞性病變以及撓動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況?！ ?/p>
診斷
早期可有非特異性癥狀，如：患肢發(fā)涼怕冷、麻木乏力、皮膚點(diǎn)片狀、條索狀紫紅斑、下肢酸脹等；
（1）具有確定診斷意義的癥狀、體征：間歇性跛行、靜息痛、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死、動(dòng)脈造影或MRA/CTA影像學(xué)依據(jù)。
（2）具有高度擬診意義的癥狀、體征：有抽煙史的中青年男性、游走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現(xiàn)、潰瘍或壞死患肢動(dòng)脈彩超、血流圖、踝肱指數(shù)異常的。
（3）鑒別診斷依據(jù)：女性、無抽煙史、或老年男性且首次發(fā)病年齡超過45歲；有大動(dòng)脈硬化、閉塞、或血栓栓塞證據(jù)、或有長期糖尿病史，血管并發(fā)癥證據(jù)明顯的；以前沒有慢性肢體動(dòng)脈缺血證據(jù)，有風(fēng)心病或冠心病特別是有房顫的；應(yīng)該是其它相關(guān)的動(dòng)脈疾病表現(xiàn)，診斷脈管炎應(yīng)慎重；至于下肢靜脈疾病癥狀更彌散，與動(dòng)脈疾病癥征差距更明顯，稍有血管病常識的醫(yī)生應(yīng)該不難鑒別，此不贅述?！ ?/p>
影像表現(xiàn)
四肢動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈阻塞部位和側(cè)支循環(huán)情況，可與閉塞性動(dòng)脈硬化癥的表現(xiàn)頗為相似。在血栓閉塞性脈管炎，動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)管腔變狹小，至后期一段血管呈完全閉塞。在閉塞處之上管腔較光滑、無充盈殘缺現(xiàn)象，其血管并不呈扭曲狀。血栓閉塞住脈管炎與閉塞性動(dòng)脈硬化癥都可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，
保健貼士
1．飲食宜清淡，忌辛辣、生冷，以絕生痰之源。
2．在緩解期，藥膳療法通常以補(bǔ)益肺、脾、腎為主，不宜進(jìn)食鯉魚、蝦、蟹、生雞等“發(fā)物”。
3．在急性感染期，飲食宜清淡富含營養(yǎng)，應(yīng)戒辛辣、燥熱之品。飲食療法應(yīng)結(jié)合辨治情況運(yùn)用。
不同患者飲食禁忌：
1．血瘀阻絡(luò)型患者（喜暖怕冷，足趾端皮膚蒼白，持續(xù)脹痛，無潰瘍），可進(jìn)食生姜羊肉湯、鴨、鹿血、山碴、桂枝、桂圓肉；忌生冷。
2．熱毒傷絡(luò)型病人（反復(fù)游走性血栓性淺靜脈炎，趾端可發(fā)生壞疽及潰瘍）宜食清熱解毒，易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、馬齒覓等?？娠嬘?a href="/w/%E8%8F%8A%E8%8A%B1" title="菊花">菊花茶、金銀花露或用荷葉、竹葉、鮮車前煎湯代水。
3．氣血兩虛型患者（形體消瘦乏力，患肢肌肉萎縮，皮膚枯皺脫屑，創(chuàng)面經(jīng)久不愈）宜食營養(yǎng)豐富，易消化食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等?？捎?a href="/w/%E5%85%9A%E5%8F%82" title="黨參">黨參、黃芪、白術(shù)、大棗燉牛肉食用。
治療
血栓閉塞性脈管炎的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。具體方法如下：
（一）一般治療
1．堅(jiān)持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。
2．患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)（Buerger運(yùn)動(dòng)）有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。
（二）藥物治療
（1）陰寒型：治則以溫經(jīng)散寒為主，佐以活血化瘀法。方劑選用陽和湯加減。
（2）濕熱型：治則以清熱利濕為主，佐以涼血化瘀法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。
（3）熱毒型：治則以清熱解毒為主，佐以活血化瘀法。方劑選用四妙活血湯加減。
（4）氣血兩虧型：治則以補(bǔ)養(yǎng)氣血活血法。方劑選用顧步湯加減或人參養(yǎng)榮湯加減。
其他可選用的中草藥制劑：
（1）毛冬青（毛披樹根）：有效成份為黃酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管擴(kuò)張。常用劑量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青針劑2～4ml，肌注，每日～2次。1～3月為一療程。
（2）復(fù)方丹參針劑（丹參和降香，每ml含生藥各1g）。具有改善微循環(huán)，增加患肢血供的作用。常用劑量2～4ml，肌注，每日～2次。或?qū)?a href="/w/%E5%A4%8D%E6%96%B9%E4%B8%B9%E5%8F%82%E6%B3%A8%E5%B0%84%E6%B6%B2" title="復(fù)方丹參注射液">復(fù)方丹參注射液20ml加入5％葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日～2次。2～4周為一療程。
2．血管擴(kuò)張藥具有解除動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對于動(dòng)脈完全閉塞的患者，有人認(rèn)為血管擴(kuò)張藥不但不能擴(kuò)張病變的血管，反而由于正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用動(dòng)脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復(fù)穿刺動(dòng)脈，可造成動(dòng)脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。
3．前列腺素具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動(dòng)脈注射和靜脈滴注。國內(nèi)報(bào)道采用前列腺素E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80．8％。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強(qiáng)的擴(kuò)張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。
4．己酮可可堿（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日～4次。連續(xù)服藥1～3月或長期服用。國外報(bào)道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進(jìn)潰瘍愈合。治療肢體動(dòng)脈閉塞性疾病有效率達(dá)95％。
5．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日～2次。10～15天為一療程，間隔7～10天可重復(fù)使用。
6．蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質(zhì)。近年來，我國先后用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達(dá)到64％和75.4％。無明顯副作用。
7．激素激素治療意見尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。阪口報(bào)道采用強(qiáng)的松龍20mg動(dòng)脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內(nèi)疼痛明顯減輕或消失者，分別占43．5％和26．1％。對不能施行動(dòng)脈注射者，采用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優(yōu)良者也占37％。
8．二氧化碳能使血管平滑肌電活動(dòng)減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴(kuò)張。動(dòng)脈內(nèi)注射二氧化碳能擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95％二氧化碳2ml/kg體重股動(dòng)脈注射或0．3ml/kg體重肱動(dòng)脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。國內(nèi)報(bào)道療效優(yōu)良率為75．7％。
（三）手術(shù)治療
1．交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動(dòng)脈，采用同側(cè)胸或腰第2、3、4交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈切除術(shù)。對于男性患者，應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免引起件功能障礙。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后患肢癥狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經(jīng)節(jié)后常能取得良好療效。反之，則說明患肢動(dòng)脈閉塞，不宜選用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。對于第二、第三期患者，有人認(rèn)為采用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)合并腎上腺部分切除術(shù)，能提高近、遠(yuǎn)期療效。
2．動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)是將病變動(dòng)脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動(dòng)脈血流的手術(shù)方法。適用于股、腘動(dòng)脈閉塞，而腘動(dòng)脈的分支（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開放法，切開整個(gè)閉塞的動(dòng)脈段，直視下剝離并取出血栓內(nèi)膜。適用于短段動(dòng)脈閉塞。半開放法，多處短段切開閉塞的動(dòng)脈，用剝離器分離血栓內(nèi)膜后，將其取出。適用于長段動(dòng)脈閉塞。此外，還有二氧化碳?xì)怏w剝離法和帶囊導(dǎo)管剝離法。由于動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應(yīng)者較少、遠(yuǎn)期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。
3．動(dòng)脈旁路移植術(shù)在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端行旁路移植，是另一種重建患肢動(dòng)脈血流的方法。適應(yīng)證同動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動(dòng)脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。由于血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動(dòng)脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
4．大網(wǎng)膜移植術(shù)游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)能使大網(wǎng)膜組織與患肢建立良好的側(cè)支循環(huán)，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。適用于腘動(dòng)脈以下三支動(dòng)脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網(wǎng)膜，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈與股動(dòng)脈、大隱靜脈或腘動(dòng)、靜脈吻合，然后把經(jīng)剪裁或未經(jīng)剪裁的大網(wǎng)膜移植于患肢內(nèi)側(cè)。近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。
5．靜脈動(dòng)脈化將閉塞近端的動(dòng)脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供。適應(yīng)證同大網(wǎng)膜移植術(shù)。早年采用動(dòng)、靜脈直接吻合，因動(dòng)脈血流不能沖開正常靜脈瓣膜的阻擋，結(jié)果多告失敗。近10年來，國內(nèi)外學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用分期或一期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流重建患肢血液循環(huán)獲得成功。方法是根據(jù)患肢動(dòng)脈閉塞平面不同，采用股、腘動(dòng)脈與股淺靜脈、脛腓干靜脈或大隱靜脈吻合形成動(dòng)靜脈瘺，使動(dòng)脈血既能不斷向瘺口遠(yuǎn)端的靜脈瓣沖擊，又能從瘺口近端的靜脈向心回流。經(jīng)過一段時(shí)間（2～6月）后，瘺口遠(yuǎn)端的靜脈中的瓣膜由于長期承受逆向動(dòng)脈血流沖擊和靜脈段擴(kuò)張而發(fā)生關(guān)閉不全。這時(shí)再將瘺口近端的靜脈結(jié)扎，就能使動(dòng)脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠(yuǎn)端。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道療效滿意。
（四）高壓氧治療能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉內(nèi)行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時(shí)。10次為一療程，休息1周后再進(jìn)行第二療程。一般可進(jìn)行2～3療程。
（五）其他治療
1．鎮(zhèn)痛
（1）止痛藥：嗎啡、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應(yīng)盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。
（2）連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴(kuò)張下肢血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。適用于嚴(yán)重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管。間斷注入1％利多卡因或0．1％地卡因3～5ml。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間以2～3天為宜，留置時(shí)間過長容易并發(fā)硬膜外間隙感染。
（3）中藥麻醉：主要藥物為東莨菪堿和洋金花總堿，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪堿尚有擴(kuò)張周圍血管，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪堿1～3mg，洋金花總堿2．5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續(xù)應(yīng)用3～5天，改為隔日或隔二日一次。一般用藥后3～4小時(shí)病人自然清醒。必要時(shí)可于用藥后5小時(shí)注射毒扁豆堿0．5mg催醒。
（4）小腿神經(jīng)壓榨術(shù)（Smithwich手術(shù)）根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經(jīng)壓榨術(shù)，能起到良好的止痛效果，70％的患者可得到長期止痛。主要缺點(diǎn)是足部感覺遲鈍，常需幾個(gè)月才能恢復(fù)。
2．創(chuàng)面處理
（1）干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護(hù)。
（2）濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染?？刹捎妹舾械?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素溶液濕敷或東方I號、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾（指）術(shù)。
3．截肢術(shù)足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經(jīng)各種治療難以控制或足部壞疽達(dá)足跟、踝關(guān)節(jié)以上且界限清楚可行截肢術(shù)。施行截肢術(shù)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)，①在保證殘端愈合的前提下，盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術(shù)操作過程中應(yīng)注意保護(hù)截肢殘端血供，盡可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開，不宜過多游離皮瓣；切斷骨膜時(shí)應(yīng)貼近截骨平面，避免向近端過多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，盡量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術(shù)中應(yīng)避免使用止血帶?！ ?/p>
中醫(yī)理論
血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎的發(fā)病原因較復(fù)雜，一般因受寒凍過剩，外傷后引起血管、神經(jīng)損傷；憂思或房勞過度，可使心、肝、腎、脾的功能失調(diào)，而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂而發(fā)病。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時(shí)伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時(shí)因小腿沉困、憋脹，距離越來越短，治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血、化淤通絡(luò)。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時(shí)下肢酸困、憋脹、沉重乏力；下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，紅腫熱痛；患肢有時(shí)浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結(jié)、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點(diǎn)。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡(luò)。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時(shí)寒熱濕細(xì)菌毒素等侵犯脈絡(luò)，末梢血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，此時(shí)不宜單純使用脈通、維腦路通等擴(kuò)張血管藥，宜中西醫(yī)結(jié)合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。
預(yù)后及預(yù)防
預(yù)后：經(jīng)治療病情繼續(xù)惡化或截肢者，預(yù)后差。
預(yù)防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。
1.絕對禁煙是預(yù)防和治療本病的一項(xiàng)重要措施。
2.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染；因濕冷比干冷對病情更為有害，故宜保持足部干燥；因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。
3.防寒保暖無論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。
4.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(Buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法為：患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2min，然后兩足下垂床旁2～5min，同時(shí)兩足及其趾向四周活動(dòng)10次，再將患肢放平休息2min，如此反復(fù)練習(xí)5次，每天數(shù)回。
5.避免應(yīng)用縮血管藥物。
參看
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 血栓閉塞性脈管炎
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 血栓閉塞性脈管炎
- 《普通外科學(xué)》- 血栓閉塞性脈管炎
- 《病理學(xué)》- 血栓閉塞性脈管炎
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