多發(fā)性骨髓瘤病腎病
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多發(fā)性骨髓瘤病腎病系指骨髓瘤細(xì)胞浸潤及其產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白從尿液排出而引起的腎臟病變。多發(fā)性骨髓瘤病腎病以腎小管管型形成導(dǎo)致腎功能衰竭最常見，因此又稱骨髓瘤管型腎病(myeloma cast nephropathy,MCN)。臨床表現(xiàn)以溢出性蛋白尿為主，可出現(xiàn)慢性或急性腎功能不全、腎病綜合征和Fanconi綜合征等。
目錄 |
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的病因
(一)發(fā)病原因
MM病因尚未完全闡明。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察表明可能與遺傳因素、病毒感染、電離輻射、慢性抗原刺激等因素有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，C-myc基因重組，部分有高水平的H-ras基因蛋白產(chǎn)物，淋巴因子特別是白介素-6分泌的調(diào)節(jié)異常，與MM發(fā)病有關(guān)。
MM引起腎損害的相關(guān)因素有：
1.大量輕鏈蛋白引起腎小管損害 骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量異常單克隆免疫球蛋白，其中的免疫球蛋白輕鏈因分子量大，能從腎小球濾過，大量進(jìn)入腎小管，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎小管最大重吸收率，過多的輕鏈蛋白從尿中排出，稱為溢出性蛋白尿。MMN的最大特征是腎小管內(nèi)存在大量輕鏈免疫球蛋白，形成特殊的管型，引起腎小管內(nèi)管型阻塞，另外也可引起腎小管的損害。
2.高鈣性腎病 骨瘤細(xì)胞除了分泌單克隆免疫球蛋白外，還分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，其刺激破骨細(xì)胞，產(chǎn)生局限性骨質(zhì)溶解，使鈣進(jìn)入血液增多。此外，骨髓瘤病灶病變部位有成骨細(xì)胞活化受抑。上述因素都可導(dǎo)致高鈣血癥、高尿鈣，引起腎組織和腎功能損害。高血鈣和高尿鈣促進(jìn)鈣鹽在腎小管、間質(zhì)沉著，引起腎鈣沉積病。廣泛的鈣質(zhì)沉積，導(dǎo)致腎濃縮功能減退。高濃度鈣鹽在腎小管內(nèi)與BJP聚合成管型或形成結(jié)石，進(jìn)一步損傷腎小管功能。因此，高鈣血癥和輕鏈蛋白被認(rèn)為是MMN的主要發(fā)病因素。
3.尿酸性腎病 MM病人由于瘤細(xì)胞的破壞，或行化療，核酸分解代謝增強(qiáng)，血尿酸產(chǎn)生過多出現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥。長期高尿酸血癥，在低氧、低pH狀態(tài)的腎髓質(zhì)易使尿酸沉積，使小管間質(zhì)受到損害。此外，尿酸鹽結(jié)晶不但損害腎小管上皮細(xì)胞，還會(huì)阻塞腎小管腔，形成腎內(nèi)梗阻，發(fā)生梗阻性腎病。
4.瘤細(xì)胞浸潤 骨髓是產(chǎn)生漿細(xì)胞的主要器官，故MM原發(fā)病變主要在骨髓。除骨髓外，淋巴結(jié)、脾臟、消化道、上呼吸道黏膜下淋巴組織同樣也可產(chǎn)生漿細(xì)胞，成為原發(fā)病灶。除原發(fā)病變部位外，瘤細(xì)胞也可廣泛浸潤其他組織器官，腎、肺、消化道、心、甲狀腺、睪丸、卵巢、子宮、腎上腺、皮下組織也可受累。瘤細(xì)胞浸潤腎實(shí)質(zhì)，可使腎組織受到破壞。一般認(rèn)為瘤細(xì)胞直接浸潤腎組織者較少見。一旦受累腎體積明顯增大。
5.腎淀粉樣變 MM時(shí)單克隆免疫球蛋白輕鏈與多糖的復(fù)合物沉積于組織器官，造成淀粉樣變性，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如舌肥大、肝脾大、心臟擴(kuò)大、外周神經(jīng)病、腎功能損害等。其可致腎淀粉樣變，淀粉樣纖維主要沉積在腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，最后導(dǎo)致腎功能衰竭。
6.高黏滯血癥 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，使血黏滯度增加，造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)障礙。
7.冷球蛋白血癥 異常免疫球蛋白具有冷沉淀特點(diǎn)，易聚集在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致腎損害。
8.尿路感染 MM病人全身抵抗力低下，易伴發(fā)尿路感染。造成全身抵抗力降低的原因，一是免疫缺陷，骨髓瘤細(xì)胞分泌某些物質(zhì)，抑制巨噬細(xì)胞功能，使其介導(dǎo)的正常免疫球蛋白合成受抑;二是骨髓瘤細(xì)胞分泌的異常輕鏈蛋白損害血循壞中粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬作用和調(diào)理作用。此外，導(dǎo)致尿路感染的局部因素有尿管型和尿酸鹽結(jié)晶阻塞腎小管，尿路結(jié)石引起梗阻、尿路黏膜局部抵抗力降低等。
(二)發(fā)病機(jī)制
MM的異常蛋白在腎小球沉積的病因仍不清楚。腎病的發(fā)病與MM患者游離輕鏈蛋白的腎毒性、高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征及腎淀粉樣變等有關(guān)，其他如腎小管性酸中毒和腎實(shí)質(zhì)的漿細(xì)胞浸潤亦參與MM腎病的發(fā)病機(jī)制。按病變的部位，大體上可將MM腎病分為腎小管損害和腎小球損害。
1.免疫球蛋白輕鏈的腎毒性作用 B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過多的游離輕鏈，流經(jīng)腎小球時(shí)易被濾過，當(dāng)其濾過量超過腎小管最大重吸收能力時(shí)，則由尿中排出，稱為本-周(Bence-Jones)蛋白尿。
(1)管型阻塞學(xué)說：此學(xué)說認(rèn)為被腎小球?yàn)V過的輕鏈蛋白超過近端腎小管最大重吸收能力時(shí)，未被重吸收的輕鏈蛋白到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管，在濃縮的酸性小管液中與Tamm-Horsfall(T-H)蛋白共同形成管型，阻塞了遠(yuǎn)端腎小管。這些管型的成分有輕鏈蛋白及T-H蛋白，尚有纖維蛋白原及白蛋白，呈嗜酸性，圍繞有炎性細(xì)胞及上皮合胞體(syncytium)，形成巨大管型，使遠(yuǎn)端腎小管和(或)集合管完全阻塞，這是骨髓瘤腎的特征。許多管型有特殊性，如微球形、針形、五角形或六角形結(jié)晶，經(jīng)染色證明為T-H蛋白和輕鏈蛋白。約30%患者未發(fā)現(xiàn)這些特征性管型，因此，許多學(xué)者提出某些輕鏈蛋白可直接損害腎小管細(xì)胞。
(2)腎小管毒性學(xué)說：腎小球?yàn)V液中的輕鏈蛋白被近曲腎小管重吸收后，在溶酶體內(nèi)降解并產(chǎn)生毒性，引起腎小管損害，輕鏈蛋白在10-4～10-6 M濃度時(shí)能抑制腎皮質(zhì)腎小管漿膜的Na -K -ATP酶的活性。這說明輕鏈蛋白對(duì)腎小管上皮細(xì)胞有直接毒性作用，κ輕鏈對(duì)腎組織的毒性作用較λ輕鏈的強(qiáng)。輕鏈蛋白的腎毒性的嚴(yán)重程度不一，被認(rèn)為是與輕鏈蛋白變區(qū)的氨基酸組成、所帶的凈電荷及溶解度等理化特性不同有關(guān)。直接的腎小管損害以帶陽電荷的濾過蛋白最為顯著。尿pH值的變化在輕鏈腎毒性中也起重要作用，酸性尿可增加濾過的輕鏈排泄，而堿性尿則減少其排泄。如果酸化可加重輕鏈蛋白的腎毒性，則管型阻塞學(xué)說較腎小管直接毒性學(xué)說更重要。
(3)輕鏈沉積病(light chain deposition disease)：MM病人可見到腎小球系膜增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化，類似糖尿病腎病的基-威(Kimmelstiel-Wilson)病變。在腎小球內(nèi)皮下及腎小管基膜外側(cè)，可見無定形顆粒狀物質(zhì)沉積，該物質(zhì)與κ型或λ型輕鏈(主要為κ型)單克隆抗血清起反應(yīng)。此外，在腎間質(zhì)、腎小管壁、肝血竇及許多臟器的血管壁也可見單克隆輕鏈或其片段。病人常有較多的蛋白尿，可達(dá)腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，伴有進(jìn)行性腎功能衰竭。
2.高鈣血癥 MM有高鈣血癥者為30%，血鈣通常在2.75～3.25mmol/L，少數(shù)可大于3.25mmol/L。這與骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子(osteoclastic activating factor)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收有密切關(guān)系。在病變部位還有成骨細(xì)胞(osteoblast)活化受抑制。由于這些因素致使局限性骨質(zhì)吸收，鈣進(jìn)入血液，出現(xiàn)高鈣血癥。血清鈣可區(qū)分為蛋白結(jié)合鈣和非蛋白結(jié)合鈣兩部分，在MM時(shí)免疫球蛋白及輕鏈蛋白顯著增加，可導(dǎo)致輕至中度高鈣血癥，此時(shí)鈣離子可正常，由于MM時(shí)甲狀旁腺激素分泌不增多，可出現(xiàn)高鈣尿癥。
當(dāng)血鈣大于3mmol/L時(shí)，就能引起腎損害。高鈣血癥引起的腎功能和腎組織損害稱為高鈣血癥腎病(hypercalcemic nephropathy)，是MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。高血鈣引起的腎損害主要在腎小管和集合管，腎小管細(xì)胞線粒體腫脹，有鈣質(zhì)沉著于線粒體、胞質(zhì)及小管基膜，鈣質(zhì)沉著逐漸向小管周圍的間質(zhì)發(fā)展，形成腎鈣沉積病(nephrocalcinosis)。病變以髓襻升支及髓質(zhì)集合管處最為明顯，腎小球周圍纖維化。臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙、腎小管酸中毒及尿路結(jié)石，最后進(jìn)展為腎功能衰竭。
MM腎病的主要發(fā)病因素是輕鏈蛋白和高鈣血癥，以何者為主尚未定論。兩者均可促使T-H蛋白聚集，在遠(yuǎn)端小管及集合管內(nèi)，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型腎病(myelonla cast nephropathy)中，兩者起協(xié)同作用。
3.尿酸腎病 由于MM病人核酸分解代謝增強(qiáng)，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細(xì)胞型白血病或化學(xué)治療時(shí)，血尿酸增高更明顯，但發(fā)生急性尿酸腎病者不多見。長期高尿酸血癥者，在低氧、低pH狀態(tài)下腎髓質(zhì)易使尿酸沉積結(jié)晶，在腎小管內(nèi)形成管型，造成腎內(nèi)阻塞，使腎小管-間質(zhì)受到損害。
4.腎淀粉樣變 MM病人6%～15%并發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣纖維(amyloid fibril)是由免疫球蛋白輕鏈可變區(qū)的氨基末端片段在酸性環(huán)境中降解而成，故稱為AL蛋白(amyloidlight chain protein)。這種蛋白的分子量較輕鏈小，在血清電泳上處于α2與β之間，在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能障礙。MM并發(fā)腎淀粉樣變時(shí)，預(yù)后兇險(xiǎn)，生存期往往不超過1年。
5.高黏滯血癥(hyperviscosemia) 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集形成緡錢狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高，可引起腎小球毛細(xì)血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。此外，高度紅細(xì)胞聚集及高黏滯血癥可引起腎靜脈血栓形成，進(jìn)一步損害腎功能。雖然產(chǎn)生高黏滯綜合征(hyperviscosity syndrome)者不如巨球蛋白血癥病人常見，但當(dāng)IgG或IgM蛋白的分子聚合，且呈高濃度時(shí)就可出現(xiàn)高黏滯綜合征。這些異常蛋白還可通過免疫反應(yīng)與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ相結(jié)合，而致出血傾向。
6.腎盂腎炎 MM病人由于免疫抗菌能力極度減低，因此感染和敗血癥是病人最常見的死亡原因。腎臟因輕鏈蛋白及高血鈣所致的廣泛管型阻塞腎小管和腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，局部抗病力顯著降低，故易繼發(fā)腎盂腎炎，可使腎功能加速惡化，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。另一方面細(xì)菌進(jìn)入血液造成敗血癥，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥，死亡率很高。
7.脫水和造影劑可誘發(fā)急性腎功能衰竭 MM病人即使腎功能正常，由于輕鏈蛋白尿、高黏滯血癥及高尿酸血癥，病人如有脫水，則極易誘發(fā)急性腎功能衰竭。造影劑應(yīng)慎用，尤其是大劑量造影劑，可使腎血流量及腎小球?yàn)V過率暫時(shí)降低，血液黏滯度增高，并促進(jìn)T-H黏蛋白在腎小管內(nèi)沉淀。造影劑還可增加腎小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。MM由造影劑導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生率為7%。
8.腎組織淋巴樣漿細(xì)胞浸潤 骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤腎組織者較少見，即使是晚期病例也不超過30%，此時(shí)腎臟體積明顯增大。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的癥狀
MM能侵犯全身各組織，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)和多樣化，但主要以貧血、骨骼損害和腎臟病變?yōu)橹?，?a href="/w/%E8%82%BE%E8%84%8F%E7%97%85%E5%AD%A6" title="腎臟病學(xué)">腎臟病學(xué)角度，可將其臨床表現(xiàn)歸為腎外表現(xiàn)和腎臟表現(xiàn)兩大類。
1.腎外表現(xiàn)
(1)血液系統(tǒng)：早期主要表現(xiàn)為貧血，許多病人以貧血為首發(fā)癥狀。多屬正細(xì)胞、正色素型，貧血隨病情加重而逐漸明顯。這是由于骨髓瘤細(xì)胞浸潤，破壞紅骨髓所致，可伴有輕度溶血或紅細(xì)胞壽命縮短。血涂片上可見紅細(xì)胞呈錢串狀。骨髓檢查，漿細(xì)胞異常增生超過10%(原、幼漿細(xì)胞常見)。后期常有全血細(xì)胞減少，少數(shù)病人在血液中出現(xiàn)大量骨髓瘤細(xì)胞，如果超過2×109/L者稱為漿細(xì)胞性白血病。
臨床上除出現(xiàn)貧血癥狀之外，尚有出血傾向。以鼻出血及齒齦出血為常見，也可有皮膚紫癜。這是由于血小板減少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通過免疫作用與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相結(jié)合，使其喪失凝血活性等因素所致。
部分病人由于血漿M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚體，產(chǎn)生高黏滯血癥，致使血管內(nèi)血流緩慢，造成組織淤血、缺氧。出現(xiàn)頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，可致意識(shí)障礙及心力衰竭等。少數(shù)病人伴有冷球蛋白血癥，可出現(xiàn)雷諾(Raynaud)現(xiàn)象及指端干性壞死。
(2)骨骼系統(tǒng)：骨痛為MM早期的主要癥狀之一，并隨著病情進(jìn)展而加重。疼痛部位以骶部及胸部為多見，偶可發(fā)生自發(fā)性骨折。胸、腰椎破壞，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根損傷。漿細(xì)胞侵犯骨骼也可引起大小不一的腫塊，常見于肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨，在胸、肋及鎖骨連接處形成串珠狀結(jié)節(jié)。少數(shù)病例僅損害單個(gè)骨骼，稱為孤立性骨髓瘤。
骨骼破壞主要是異常漿細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子，引起溶骨性破壞，并抑制成骨細(xì)胞功能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和局灶性骨破壞。血清鈣濃度增高，而堿性磷酸酶一般正常。
骨骼改變的X線特點(diǎn)有：
①典型溶骨性病變?yōu)殍徔讟?、蟲蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見于盆骨、肋骨、顱骨及胸腰椎等處。
③病理性骨折常發(fā)生在肋骨、脊柱及胸骨等處。X線常規(guī)攝片陰性者，CT、ECT等往往可以發(fā)現(xiàn)病變。
(3)其他：漿細(xì)胞骨髓外浸潤，可致肝、脾及淋巴結(jié)腫大。也可浸潤其他軟組織。由于正常免疫球蛋白明顯減少，T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)及粒細(xì)胞減少，極易繼發(fā)感染。常發(fā)生呼吸道感染和尿路感染，甚至敗血癥。Perri及Iggo等認(rèn)為，繼發(fā)性感染是MM病人的主要死亡原因，尤其在初次化療開始2～3個(gè)月內(nèi)感染率約增加4倍。
2.腎臟表現(xiàn) MM病人在整個(gè)病程中遲早會(huì)出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)。其中約半數(shù)病人以蛋白尿或腎功能不全為最先主訴，而后發(fā)生骨髓損害及貧血等癥狀，臨床上易誤診或漏診，此類病人常誤診為慢性腎小球腎炎。印度Sakhuja等回顧分析204例MM病人，隨訪10年，發(fā)現(xiàn)腎損害占55例(27%)，其中絕大多數(shù)病人(94.5%)表現(xiàn)為腎衰，7.3%的病人出現(xiàn)腎病綜合征。發(fā)生腎衰的MM病人中有53%可明確發(fā)現(xiàn)有誘發(fā)因素包括脫水(33%)、高鈣血癥(24%)、腎毒性藥物(16%)、敗血癥(9%)、近期手術(shù)(5%)和使用造影劑(2%)。并發(fā)現(xiàn)有腎累及的MM病人更常見嚴(yán)重貧血、高鈣血癥、本-周蛋白尿和骨骼破壞。復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)歸結(jié)如下：
(1)單純蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤腎病早期的表現(xiàn)。部分病人僅表現(xiàn)為蛋白尿，數(shù)年后才出現(xiàn)骨髓瘤的其他癥狀或腎功能不全，故易誤診為腎小球腎炎、無癥狀性蛋白尿或隱匿型腎炎。有人認(rèn)為骨髓瘤常有20年左右的無癥狀期，稱為骨髓瘤前期，僅有持續(xù)性蛋白尿。這些病例很可能是由原發(fā)性良性單克隆免疫球蛋白病演變而來。尿蛋白的主要成分為輕鏈蛋白，即本-周蛋白。在尿蛋白盤狀電泳上見到明顯的低分子蛋白帶［在分子量(2.2～4.4)×104D處］。當(dāng)輕鏈蛋白損傷近曲小管后，尿中除輕鏈蛋白外，還出現(xiàn)β2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。待出現(xiàn)較多的中分子蛋白和高分子蛋白，表明病變已累及腎小球。尿蛋白量可多可少，24h尿蛋白從幾克到十多克不等，偶可達(dá)20g。國外報(bào)告最多者可達(dá)70g。
(2)腎病綜合征型：此種臨床類型較少見。如出現(xiàn)腎病綜合征典型表現(xiàn)，多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥。應(yīng)引起注意的是，病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過3.5g/d，營養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征。但這些病人的尿液采用尿蛋白試紙浸漬(dipstick)試驗(yàn)往往陰性，而用醋酸加熱法或考馬斯亮藍(lán)法尿蛋白定性3+～4+，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。
(3)腎小管功能不全型：MM病人的腎損害以腎小管最早和最常見。輕鏈蛋白管型阻塞遠(yuǎn)端腎小管引起的腎損害，稱為骨髓瘤管型腎病(Myeloma cast nephropathy)。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害者，又稱輕鏈腎病(light chain nephropathy)，尿中的輕鏈蛋白主要是κ型。在MM的病程中，繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變均可導(dǎo)致腎小管功能不全。臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合征。可在骨髓瘤癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年發(fā)生，其臨床特點(diǎn)為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同時(shí)伴有腎小管酸中毒和抗利尿激素對(duì)抗性多尿。此外，尚可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。也有單獨(dú)以Ⅰ型腎小管酸中毒形式出現(xiàn)。
(4)急性腎功能衰：竭在MM病程中約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎衰，其發(fā)病機(jī)制是綜合性的，多非單一因素所致。慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，輕鏈蛋白起重要作用。但急性腎功能衰竭中半數(shù)為可逆性。主要的誘發(fā)因素為：
②原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急排增高，導(dǎo)致急性尿酸腎病。
③嚴(yán)重感染。
④使用腎毒性藥物，如氨基苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑和造影劑等。
(5)慢性腎功能衰竭：骨髓瘤腎病的后期病人都會(huì)出現(xiàn)慢性腎衰。骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤腎實(shí)質(zhì)、輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害、腎淀粉樣變、高尿酸血癥、高鈣血癥及高黏滯血癥等長期對(duì)腎組織的損害，最終均可導(dǎo)致腎小管及腎小球功能衰竭。病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒癥綜合征。本病的腎損害以腎小管間質(zhì)為主，故在慢性腎衰時(shí)常無高血壓，即使有也常不甚嚴(yán)重。
凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或運(yùn)動(dòng)障礙、貧血、蛋白尿或腎功能衰竭而血壓不高、反復(fù)感染、出血以及病理性骨折等一種或幾種表現(xiàn)者，均須考慮本病的可能。
1.美國西南腫瘤組診斷MM的標(biāo)準(zhǔn)
(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢為漿細(xì)胞瘤。②骨髓漿細(xì)胞增多，超過30%。③M蛋白IgG>35g/L(3.5g/dl)或IgA>20g/L(2.0g/dl)，輕鏈排出每天超過1g。
(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓瘤細(xì)胞增多10%～30%。②M蛋白IgG<35g/L(<3.5g/dl)或IgA<20g/L(2.0g/dl)。③溶骨性病變。④正常免疫球蛋白降低，如IgM<500mg/L(50mg/dl)，IgA<1g/L(100mg/dl)，IgG<6g/L(600mg/dl)。
(3)對(duì)一個(gè)有癥狀的患者，凡符合下列條件之一者可以診斷：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①或②+次要標(biāo)準(zhǔn)①、②或③;主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③;次要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+③或①+②+④。
2.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期 目前仍以Durie(1982)分期為標(biāo)準(zhǔn)：
(1)Ⅰ期：須符合下列條件：骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量<0.6×1012/m2，血紅蛋白>100g/L，血清鈣≤3mmol/L，骨骼X線正常(0級(jí))或僅孤立性溶骨病變，M蛋白成分IgG<50g,/L、IgA<30g/L;尿輕鏈蛋白<4g/24h。
(2)Ⅱ期：骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量在(0.6～1.2)×1012/m2。之間，其他指標(biāo)介于Ⅰ期與Ⅲ期之間。
(3)Ⅲ期：須符合下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：①骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量>1.2×1012/m2。②血紅蛋白<8.5g/L。③血清鈣>3mmol/L。④X線見到明顯多發(fā)性溶骨性損害。⑤M成分生產(chǎn)率高，IgG>70g/L，IgA>50g/L，尿輕鏈蛋白>12g/24h。
按腎功能正常與否可將本病分為A、B兩組：A組：腎功能相對(duì)正常，BUN≤10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr≤176.8mol/L(2mg/dl)。B.腎功能異常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)。
按以上標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)寫為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA及ⅢB。
在MM的診斷過程中，值得注意的是，MM特征性癥狀包括骨痛、虛弱和乏力。病人確診時(shí)，98%病例血清或尿液中可檢出M蛋白，近80%存在骨骼X線異常，1/4病例存在腎功能不全(血清Cr≥176.8μmol/L)，其腎衰的主要原因是“骨髓瘤腎”和高鈣血癥。MM診斷的主要依據(jù)骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過10%，并見到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)超過30%;或者依據(jù)有漿細(xì)胞瘤及血清(尿液)中有M蛋白或X線上有明顯溶骨性病變。出現(xiàn)腎病綜合征、腎功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血壓、感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變和血清或尿液中出現(xiàn)M蛋白，提示原發(fā)性淀粉樣變性可能，確診依賴于存在淀粉樣變組織的活檢。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的診斷
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查
(1)周圍血象：貧血程度輕重不一，晚期常見嚴(yán)重貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常、增多或減少。血小板計(jì)數(shù)大多減低。血片中紅細(xì)胞可形成錢串狀，出現(xiàn)于血漿球蛋白很高的患者，約20%患者可出現(xiàn)少數(shù)骨髓瘤細(xì)胞。紅細(xì)胞沉降率大多很高。
(2)異常球蛋白測(cè)定：
①約95%患者出現(xiàn)高球蛋白血癥和M蛋白，血清總蛋白質(zhì)超過正常，球蛋白增多，白蛋白正?；驕p少，白球蛋白比例倒置。應(yīng)用免疫電泳，按M成分的不同，可分為下列各型：IgG型占50%～60%;IgA型占20%～25%;凝溶蛋白或輕鏈型占20%;IgD型占1.5%，常伴有λ輕鏈;IgE型和IgM型則甚為罕見，分別僅占0.5%和小于0.1%。此外，尚有1%的多發(fā)性骨髓瘤患者血清中不能分離出M蛋白，稱“非分泌型”骨髓瘤。少數(shù)患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在4℃低溫自行沉淀，但在37℃重新溶解。
②本-周蛋白：本-周蛋白是多余輕鏈所構(gòu)成，分子量小，可通過腎小球膜而從尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可陽性。在本病初期，本-周蛋白常間隙出現(xiàn)，晚期才經(jīng)常出現(xiàn)。故本-周蛋白陰性，不能排除本病，應(yīng)反復(fù)查尿，最好查24h尿或?qū)⒛驖饪s300倍，方可提高本-周蛋白檢測(cè)陽性率。
(3)其他：由于骨質(zhì)廣泛破壞可出現(xiàn)高鈣血癥。血磷主要由腎臟排出，故腎功能正常時(shí)血磷正常，但晚期尤其是腎功能不全的患者，血磷可顯著升高。由于骨髓瘤主要是骨質(zhì)破壞，而無新骨形成，血清堿性磷酸酶大多正?；蜉p度增高，此與骨轉(zhuǎn)移癌有顯著區(qū)別。由于瘤細(xì)胞的分解，糖蛋白破壞，可出現(xiàn)高尿酸血癥，嚴(yán)重時(shí)引起尿酸結(jié)石。
2.腎功能異常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)。
3.尿液檢查 明顯高尿酸血癥，可見氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿。病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過3.5g/d，營養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征者。尿液采用尿蛋白試紙浸漬(dipstick)試驗(yàn)往往陰性，而用醋酸加熱法或考馬斯亮藍(lán)法尿蛋白定性3+～4+，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。
1.骨髓檢查 具有特異診斷的意義。在疾病初期，骨髓病變可呈局灶性、結(jié)節(jié)性分布，一次檢查陰性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核細(xì)胞多呈增生活躍或明顯活躍。當(dāng)漿細(xì)胞在10%以上，伴有形態(tài)異常，應(yīng)考慮骨髓瘤的可能。
2.X線檢查 常見下列征象：
(1)彌漫性骨質(zhì)疏松。
(2)溶骨破壞。
(3)病理性骨折。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的鑒別診斷
診斷MM時(shí)，應(yīng)特別注意與意義未明的單克隆球蛋白病、隱匿性多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病、骨硬化性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤和重鏈病相鑒別。
1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 骨髓瘤中漿細(xì)胞增多有限，均為正常成熟漿細(xì)胞。免疫球蛋白呈正常多克隆性，水平升高有限(如IgG<30g/L)。臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)病，無MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。
2.意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。
3.腎病 遇到老年患者有腎臟損害的同時(shí)還有骨骼疼痛或與腎功能不全并不平行的貧血(腎性貧血與腎功能不全程度平行)時(shí),進(jìn)行有關(guān)MM檢查。
(2)一般無溶骨性病變。
(3)高鈣血癥、腎功能不全少見。
5.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性 臨床表現(xiàn)是由于淀粉樣物(即免疫球蛋白的輕鏈)沉淀于組織器官中而引起。實(shí)驗(yàn)室檢查可能(但并不一定)發(fā)現(xiàn)血清和(或)尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈,尿本-周蛋白陽性,低白蛋白血癥,腎功能不全(血尿素氮、肌酐升高)。骨髓中無骨髓瘤細(xì)胞浸潤,骨骼無溶骨性病變,無高鈣血癥、高黏滯綜合征。
6.重鏈病 其特征是病變克隆漿細(xì)胞合成和分泌不完整單克隆免疫球蛋白,即僅有重鏈而輕鏈缺如。和MM的鑒別主要依賴免疫電泳發(fā)現(xiàn)血中僅有單克隆免疫球蛋白重鏈存在,而無單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。血和尿中免疫球蛋白輕鏈定量測(cè)定可幫助鑒別重鏈病和MM,前者血和尿中無而后者血和尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。
7.伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增高 單克隆免疫球蛋白增多也可見于下列非漿細(xì)胞疾病偶可伴發(fā)單克隆免疫球蛋白增多：慢性感染、自身免疫性疾病、惡性血液病、非惡性血液病、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病、器官移植等。鑒別要點(diǎn)如下：
(1)單克隆免疫球蛋白增高水平有限,通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g/L。
(2)本身不引起任何臨床癥狀,其臨床表現(xiàn)完全取決于原發(fā)病。
(3)骨髓穿刺無骨髓瘤細(xì)胞,X線檢查無溶骨性病變。
8.腰痛性疾病 當(dāng)老年患者以腰痛為主訴就診時(shí),尤其腰痛呈持續(xù)性和活動(dòng)后加重,,局部有壓痛,伴有貧血或血沉顯著增快時(shí),盡管X線檢查未見溶骨性病變或壓縮性骨折,也應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查(骨髓穿刺、蛋白電泳、免疫電泳等),排除或肯定多發(fā)性骨髓瘤的診斷。
9.骨轉(zhuǎn)移癌
(1)一般血中無M成分，偶伴單克隆免疫球蛋白增多其水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活檢可見成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞,該細(xì)胞形態(tài)及分布與骨髓瘤細(xì)胞顯著不同。
(4)其原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。
10.其他侵犯骨骼而需與MM鑒別的疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)：骨質(zhì)改變特點(diǎn)是廣泛脫鈣、纖維囊性骨炎和骨囊腫形成;血和尿中無單克隆免疫球蛋白或其輕鏈,骨髓中無骨髓瘤細(xì)胞。
淋巴瘤可侵犯骨骼形成骨骼腫物：骨髓中無骨髓瘤細(xì)胞;無廣泛骨質(zhì)疏松和多發(fā)性溶骨病變。
其他腫瘤侵犯骨骼，形成骨骼腫瘤：纖維肉瘤、尤因肉瘤、神經(jīng)外胚葉瘤、血管肉瘤等。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的并發(fā)癥
常見并發(fā)癥主要有肺炎、敗血癥、泌尿系感染、發(fā)腎淀粉樣變、腎功能衰竭及腎小管性酸中毒、也可并病理性骨折，本病腎功能損害病人出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥時(shí)可形成尿酸結(jié)石。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的預(yù)防和治療方法
多發(fā)性骨髓瘤腎病是漿細(xì)胞惡性增生性疾病。主要侵犯骨髓，產(chǎn)生溶骨性病變。臨床以骨痛、病理性骨折、貧血、出血傾向、反復(fù)感染和免疫球蛋白異常為特征腎功能損害。該病好發(fā)年齡為40歲以上，男性多于女性。屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的中醫(yī)治療
氣虛虛勞【證見】 面色萎黃，氣短懶言，語聲低微，體倦乏力，動(dòng)則汗出，易感冒，腹脹，納差，便溏。舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈虛大無力。
【治法】 補(bǔ)氣。
【方藥】
處方：黃芪、黨參各30克，白術(shù)、當(dāng)歸各12克，陳皮、升麻各9克，柴胡10克，茯苓15克，炙甘草6克。水煎服。
若心氣虛者，加麥冬、黃精各15克，五味子6克。腎氣虛者，加杜仲、續(xù)斷、山茱萸各15克。
2.中成藥
(1)補(bǔ)中益氣丸每次9克，每日3次。
(2)人參蜂王漿每次10毫升，每日2次。
血虛虛勞 【證見】 面色唇甲淡白，頭暈眼花，心悸心慌，形體消瘦，肌膚粗糙，月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
【治法】 養(yǎng)血。
【方藥】
處方：黃芪、黨參各30克，當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓各12克，龍眼肉、酸棗仁、熟地黃、白芍各15克，川芎6克，大棗5枚。水煎服。
2.中成藥
(1)當(dāng)歸補(bǔ)血丸，每次9克，每日3次。
(2)十全大補(bǔ)丸每次9克，每日3次。
陰虛虛勞 【證見】 兩顴潮紅，唇紅口干，午后低熱，手足煩熱，失眠遺精，盜汗。舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
【治法】 滋陰。
【方藥】
處方：熟地黃20克，枸杞子、麥冬、山藥各15克，龜板膠20克，山茱萸、菟絲子、鹿角膠各12克。水煎服。
2.中成藥
(1)六味地黃丸，每次9克，每日3次。
(2)河車大造丸，每日2次。
陽虛虛勞【證見】 面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，喜臥懶動(dòng)，口淡吐清涎。舌質(zhì)淡胖嫩，苔白潤，脈沉細(xì)。
【治法】 補(bǔ)陽。
【方藥】
1.主方：右歸丸(張介賓《景岳全書》)加減
處方：熟附子12克，肉桂6克，杜仲、山茱萸、菟絲子、熟地黃、山藥、枸杞子、當(dāng)歸、巴戟天、黃芪各15克，鹿角膠12克。水煎服。
2.中成藥
(1)濟(jì)生腎氣丸每次9克，每日3次。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
MM并發(fā)腎損害的治療可分為兩個(gè)方面，一是減少骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量及其M蛋白的產(chǎn)量，可通過全身化療、放射治療、骨髓移植、血液凈化等方法;二是全身支持療法及其誘發(fā)因素的防治。
1.化學(xué)療法 常用的化療藥物有美法倫(苯丙氨酸氮芥)(M)、環(huán)磷酰胺(C)、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己亞硝脲)、長春新堿(V)、多柔比星(阿霉素)及潑尼松(P)等。目前公認(rèn)聯(lián)合用藥較單用一種藥物的療效好。
聯(lián)合用藥的方案很多，MP方案是治療MM的最早有效方案，現(xiàn)仍作為療效對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。多種藥物聯(lián)合使用是否優(yōu)于MP方案，在國際上仍有爭(zhēng)議。緩解后全身瘤細(xì)胞總量仍在1010/m2以上，是否需用維持治療也有爭(zhēng)議。Alexanian指出，緩解期予維持療法，除增加細(xì)菌和病毒感染的可能性之外，并不影響總的緩解時(shí)間，而且長期化療50個(gè)月約有19.6%轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="急性白血病">急性白血病。
(1)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍使用的療效標(biāo)準(zhǔn)有三：
①美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)腫瘤研究所的標(biāo)準(zhǔn)：以血清M蛋白或24h尿輕鏈蛋白量減少50%以上作為療效。
②美國西南腫瘤研究組標(biāo)準(zhǔn)：以血清M蛋白減少75%(降至25g/L以下)和尿輕鏈蛋白量減少90%以上(降至0.2g/24h以下)作為有效。
③北京市腫瘤防治研究所的療效標(biāo)準(zhǔn)：
顯效：M蛋白降低75%以上或完全恢復(fù)正常，血清Ig正常者尿蛋白消失，溶骨損害無進(jìn)展，無高血鈣。
有效：符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但M蛋白降低50%以上或尿蛋白量減少50%以上。
進(jìn)步：符合下列1項(xiàng)或以上指標(biāo)，如血紅蛋白上升20g/L以上，骨髓漿細(xì)胞總數(shù)下降20%以上，血清鈣恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)正常。
無效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)。
(2)治療方案：常用的藥物聯(lián)合方案如下：
①M(fèi)P：氧芬胂(馬法蘭)8mg/(m2.d)，潑尼松2mg/(kg.d)，口服4天，每3～4周重復(fù)1次。
②BCP：卡莫司汀(卡氮芥)75mg/m2、環(huán)磷酰胺0.4g/m2，兩者在第1天靜注，潑尼松0.6mg/(kg.d)，口服7天，每4周重復(fù)給藥。
③M2：卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2、環(huán)磷酰胺0.4～0.6g/m2，兩者在第一天靜注;氧芬胂(馬法蘭)8mg/(m2.d)服4天;潑尼松40mg/d，口服7天;長春新堿2mg，第21天靜注;間隔2周重復(fù)給藥。
④VMCP：長春新堿1mg，第1天靜注。氧芬胂(馬法蘭)5mg/(m2.d)，環(huán)磷酰胺0.1g/(m2.d)，潑尼松60mg/d，均口服4天，每3周一療程。
⑤VACP：在VMCP中以多柔比星(阿霉素)25mg/m2第2天靜注代替氧芬胂(馬法蘭)。Durie及Dalton等研究認(rèn)為維拉帕米(異搏定)能促使V和A進(jìn)入瘤細(xì)胞，可提高療效。
⑥其他：如BCNU和多柔比星(阿霉素)各30mg/m2，每3周1次。
Costanzi等用重組干擾素α(23～100)×106U/(m2.d)靜脈注射或皮下注射，每周3次，共2～3周。Belch等用脫氧助間型酶素(deoxycoformycin) 5mg/m2靜注，每2周1次?？勺鳛榛煹妮o助治療。近年來有人用阿地白介素(IL-2)、IL-6單克隆抗體、IgG或環(huán)孢素等治療，似能提高緩解率。
對(duì)局限性腫瘤可采用放射治療。
上述治療方案可按病情輕重及腎功能情況選用，有效率可達(dá)50%～80%。中效生存期達(dá)40個(gè)月。
2.放射治療 適用于局限性骨髓瘤及有骨髓壓迫癥而發(fā)生偏癱者。局部骨痛或有病理性骨折者，局部照射可減輕癥狀，但對(duì)病程經(jīng)過幫助不大。一般照射量可達(dá)12～15Gy(1200～1500Rad)即可控制，有時(shí)量達(dá)2～3Gy時(shí)，骨骼疼痛已有減輕。
3.骨髓移植治療
(1)異基因骨髓移植：已有少數(shù)報(bào)道在大劑量環(huán)磷酰胺及TBI后異基因骨髓移植可使瘤細(xì)胞大量減少，約半數(shù)患者獲完全緩解。但本病患者多數(shù)年齡較大，不適宜作異基因骨髓移植。
(2)自體骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植：化學(xué)治療不能改善和延長患者的生存期，而異基因骨髓移植對(duì)老年患者不適宜，故應(yīng)積極提倡自體骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植治療。
4.腎損害的防治 本病常見和致死的并發(fā)癥是感染和腎功能衰竭。因此，除腫瘤本身的化療之外，應(yīng)以防治感染和針對(duì)腎損害有關(guān)因素進(jìn)行合理治療。
(1)充分飲水，保持足夠尿量：本病常存在輕鏈蛋白尿、高黏滯血癥、高鈣血癥及高尿酸血癥。這些都是造成腎損害的主要因素。大量飲水，保持充分的尿量，有利于輕鏈蛋白、尿酸和鈣鹽的排泄，以防腎小管及集合管內(nèi)管型形成。如遇輕度脫水時(shí)更應(yīng)多飲水，必要時(shí)需靜脈補(bǔ)液。在化療或放療期及期后應(yīng)更多的補(bǔ)充水量。
(2)防治尿酸腎病：在高尿酸血癥時(shí)服用?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html" target="_blank" class=blue>疣汛?.1～0.3g，3次/d，尤其在化療開始數(shù)月內(nèi)應(yīng)用，更有價(jià)值。堿化尿液可減少尿酸及輕鏈蛋白在腎內(nèi)沉積和管型形成。
(3)防治高鈣血癥：高鈣血癥本身可引起腎損害，與輕鏈蛋白同時(shí)存在時(shí)腎毒性增強(qiáng)。血鈣急性增高超過3.2mmol/L(13mg/dl)時(shí)就有可能發(fā)生高鈣血癥危象的危險(xiǎn)，病人突發(fā)極度乏力、腹絞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏驟停。因此，及時(shí)糾正血鈣濃度是十分重要的。
充分補(bǔ)充生理鹽水可達(dá)到擴(kuò)張血容量和促進(jìn)排鈣。靜脈快速輸入等滲鹽水(5～10L/d)，同時(shí)注入呋塞米(速尿)100～200mg，每小時(shí)1次，能有效地降低血清鈣。值得注意的是此時(shí)鉀和鎂從尿中排出亦大大增加，易發(fā)生低血鉀和低血鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，通常在等滲鹽水中加鉀20～40mmol/L及鎂0.6～1.2mmol/L。
口服潑尼松60～100mg/d，能降低腸道鈣的吸收，增加尿鈣排泄，數(shù)天后可使血清鈣明顯降低。
磷酸氫鹽對(duì)各種原因的高鈣血癥都有效，常用0.1mol磷酸氫鹽混合液(含0.08mol磷酸氫二鈉和0.02mol磷酸二氫鈉)500ml靜脈滴注。輕癥可口服磷酸鹽3～6g/d。注意血磷超過1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。
血清鈣>3.2mmol/L時(shí)，可用光輝霉素(Mithramycin)25μg/kg靜脈注射，1天內(nèi)可使血清鈣降至正常，并能維持?jǐn)?shù)天;降鈣素(Calcitonin)50～100MRC單位靜脈或肌注，每6小時(shí)1次，能較快地使血清鈣降低，但停藥后數(shù)小時(shí)又出現(xiàn)高鈣血癥。此外，前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)或阿斯匹林也常用于各種惡性腫瘤并發(fā)的高鈣血癥，但注意合并有嚴(yán)重腎功能不全時(shí)不宜使用。
(4)抗感染治療：MM患者易發(fā)生各種感染，尤其在初次化療后的2個(gè)月內(nèi)，感染率增加4倍。常見的感染部位為呼吸道(肺炎)和泌尿道(腎盂腎炎)，易發(fā)展為敗血癥而致死。使用多價(jià)肺炎疫苗及人血丙種球蛋白作為預(yù)防措施，往往無效。因此，對(duì)這些病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隱匿性感染或早期感染征象，采用有效抗生素積極治療。應(yīng)避免使用腎毒性抗生素，另外應(yīng)注意采用抗生素預(yù)防感染常無益。
(5)血液凈化治療：MM病人半數(shù)以上會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭，部分病人可并發(fā)頑固性高鈣血癥(或危象)，這些并發(fā)癥都應(yīng)進(jìn)行透析療法。不論血液透析或腹膜透析均能使病人迅速轉(zhuǎn)危為安，爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)行化療。腹膜透析對(duì)清除游離輕鏈蛋白較血液透析有效，故有些學(xué)者認(rèn)為在血液透析之前以做腹膜透析較好。但腹膜透析易并發(fā)感染，血液透析發(fā)生心血管問題較多，尤其是老年病人。另外，MM并發(fā)急性腎功能衰竭患者血液中均存在大量單克隆Ig及其片段(即輕鏈蛋白)，而透析療法只能清除部分輕鏈。因此，為延長病人生命，除外積極化療和透析，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血漿置換療法。
MM發(fā)生不可逆腎衰病人是否可行腎移植，主要是取決于病人選擇得當(dāng)與否。移植前病人MM病情必須完全靜止，如果病變活動(dòng)，移植腎很快會(huì)發(fā)生腎功能不全。移植后主要死亡原因仍為感染。多數(shù)移植腎能保持腎功能，少數(shù)移植腎也有輕鏈蛋白沉積。
(二)預(yù)后
未經(jīng)治療的MM患者，其自然病程6～12個(gè)月。使用現(xiàn)代化療，可使病程延長至20～50個(gè)月，對(duì)化療敏感者可達(dá)5年以上，中位生存期為3年。死亡的主要原因是感染、腎功能衰竭和出血。骨髓瘤細(xì)胞成熟型者較幼稚型者預(yù)后差。IgA型存活期較IgG型為短。本周蛋白陽性比陰性者預(yù)后為差，無論κ鏈或λ鏈的存活期均較短，有時(shí)僅數(shù)月。骨髓瘤而無血清M蛋白者預(yù)后亦差。有腎功能衰竭、嚴(yán)重貧血和出血者預(yù)后更差。Rota等(1987)報(bào)道34例MM并發(fā)腎功能衰竭(24例為急性腎衰)，其中16例為可逆性，18例為不可逆性。9例用透析治療，15例行血漿置換術(shù)。結(jié)果血清肌酐降至17 7.6μmol/L(2mg/dl)以下者，存活期>23.4個(gè)月，降至500μmol/L(5.7mg/dl)以下者存活期>16.6個(gè)月，不可逆性腎功能衰竭僅>4.7個(gè)月。認(rèn)為可逆性腎功能衰竭者腎功能恢復(fù)后，其存活期與未曾發(fā)生腎功能衰竭者基本一樣?？傊邢铝星闆r者提示預(yù)后不良：
1.確診時(shí)全身情況很差。
2.貧血，血紅蛋白<80g/L。
3.血清鈣>3mmol/L。
4.MM細(xì)胞數(shù)增長快。
5.血清M蛋白濃度較高。
6.X線顯示溶骨性病變顯著。
7.本-周蛋白尿嚴(yán)重。
8.腎功能損害嚴(yán)重，血Cr>300μmol/L，BUN>11.3mmol/L。
9.化療效果差。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病的護(hù)理
多發(fā)性骨髓瘤腎病是一種進(jìn)展性的疾病，應(yīng)用化療治療取得緩解后，大多數(shù)病人都會(huì)復(fù)發(fā)，且一部分病人對(duì)原先的化療藥物產(chǎn)生了耐藥，加大劑量并不能使患者再次獲得緩解，反而容易對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制，并發(fā)感染，或出現(xiàn)肝功能損害，疾病終末期的病人，貧血進(jìn)行性加重，出血，腫瘤細(xì)胞增長加快，多部位的溶骨性改變，出現(xiàn)腎功能衰竭，此時(shí)患者對(duì)化療反映很差，生存期只有幾個(gè)月。故關(guān)于本病的多藥耐藥，尋求新的有效藥物，延長緩解期，延緩疾病的進(jìn)展，以及如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問題成為治療上的難點(diǎn)。
多發(fā)性骨髓瘤病腎病吃什么好？
飲食療法
(1)鱉魚骨髓湯：鱉魚1只(去內(nèi)臟)，豬脊髓150克，生姜3片，加水共煲至爛熟，加鹽調(diào)味服食。適用于陰虛虛勞。
(2)人參燉烏雞：人參12～15克，烏雞肉250克(去皮骨)，生姜3片，放入燉盅內(nèi)并加清水適量，隔水燉2小時(shí)，加鹽調(diào)味服食。適用于氣虛虛勞。
(3)當(dāng)歸生姜羊肉湯：當(dāng)歸30克，羊肉250克，生姜15克，加適量水煮至羊肉爛熟為止，加鹽調(diào)味吃肉飲湯。適用于血虛虛勞。
(4)熟附生姜炆狗肉：熟附子15～20克，狗肉500-l 000克(切塊)，生姜15克，蒜頭適量。先用蒜頭、生姜、花生油起鑊，再加水及熟附子，煮2小時(shí)至狗肉爛熟，調(diào)味分餐服食。適用于陽虛虛勞。
患者適宜多吃什么?
1. 金針菜：含鐵量最大!比菠菜高了20倍!還富含維生素A,B1,C和蛋白質(zhì)，改善膚色!
2.龍眼：就是桂圓，所含的鐵質(zhì)豐富。而且還含有維生素A.B，蔗糖，葡萄糖等。是很好的補(bǔ)血食物!
3.咸蘿卜干：蘿卜干維生素B和鐵質(zhì)的含量很高，是女性高級(jí)養(yǎng)生食物!
4.黑豆：我國向來認(rèn)為吃豆有益，尤其是黑豆可以生血、烏發(fā)哦!
5.胡蘿卜：即稱紅蘿卜，日本人稱人參。含有維生素B,C，且含有胡蘿卜素。胡蘿卜素對(duì)補(bǔ)血極有益，所以用胡蘿卜熬湯，是很好的補(bǔ)血飲品!
6.菠菜：是有名的補(bǔ)血食物，含鐵質(zhì)的胡蘿卜素相當(dāng)豐富，可以算是補(bǔ)血蔬菜中的重要食物!
患者無特別禁忌，可正常飲食。
以上資料僅供參考，詳情請(qǐng)?jiān)冡t(yī)生。
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