厭氧菌肺炎
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厭氧菌是下呼吸道感染中較為常見(jiàn)的病原體，通常所致肺部感染主要為吸入性肺炎，繼而呈化膿性經(jīng)過(guò)，形成肺膿腫或并發(fā)膿胸。臨床上62%～100%的吸入性肺炎系由厭氧菌所致。膿胸中厭氧菌占25%～40%，個(gè)別高達(dá)76%。由于標(biāo)本采集問(wèn)題，厭氧菌在細(xì)菌性肺炎中的確切比例并不十分清楚。一些研究顯示，社區(qū)肺炎中厭氧菌占21%～33%，僅次于肺炎鏈球菌，居第2位;醫(yī)院肺炎中有報(bào)道可達(dá)35%，但也有認(rèn)為此數(shù)據(jù)可能明顯高估了。
目錄 |
厭氧菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
厭氧菌通常有4大類(lèi)：
1.厭氧球菌 包括革蘭陽(yáng)性消化鏈球菌(peptostreptococcus)、消化球菌(peptococcus)、厭氧性鏈球菌(anaerobic streptococcus)和革蘭陰性韋榮菌屬(veillonella)。消化鏈球菌在肺胸膜感染中尤為常見(jiàn)。
2.革蘭陰性厭氧桿菌 革蘭陰性厭氧桿菌在肺部厭氧菌感染中很常見(jiàn)。類(lèi)桿菌屬占第一位，其次是梭桿菌屬，偶有纖毛菌屬。類(lèi)桿菌屬(bacteroides)中最常見(jiàn)的是脆弱類(lèi)桿菌(B.fragilis)、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌(B.melaninogenicus)、口腔類(lèi)桿菌(B.oralis)。梭桿菌屬(fusobacterium)有核粒梭菌(F.nucleatum)、壞死梭桿菌(F.necrophrus)，多變梭桿菌(F.varium)和死亡梭桿菌(F.mortifemm)。
3.革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢桿菌 包括丙酸桿菌屬(propionibacterium)、真桿菌屬(eubacterium)、乳桿菌屬(lactobacillus)、放線菌屬(actinomyces)和雙歧桿菌屬(bifidobacterium)。在肺部厭氧菌感染中常見(jiàn)的有真桿菌、丙酸桿菌、遲緩優(yōu)桿菌。
4.梭狀芽孢桿菌 包括肉毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)桿菌等，極少引起肺部感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
在正常情況下，寄居于人體內(nèi)的正常厭氧菌對(duì)人體有益無(wú)害。而當(dāng)機(jī)體防御功能減弱時(shí)，寄居的正常菌群發(fā)生變化，厭氧菌離開(kāi)原處轉(zhuǎn)移到通常非寄居的組織器官，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。人體組織內(nèi)氧化還原電勢(shì)可阻止厭氧菌繁殖。在低免疫球蛋白血癥、補(bǔ)體缺乏、中性粒細(xì)胞缺乏、細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷等免疫損害時(shí)，宿主對(duì)厭氧菌感染的機(jī)會(huì)增多，因而推測(cè)皮膚黏膜的防御屏障損傷是厭氧菌感染和發(fā)病的關(guān)鍵。
厭氧菌肺炎的主要發(fā)病環(huán)節(jié)包括：上呼吸道菌群改變、異常定植、各種誘因?qū)е挛?，以后者最為重要。牙?a href="/w/%E7%96%BE%E7%97%85" title="疾病">疾病(牙齦炎和牙周炎)是厭氧菌寄居的通常來(lái)源。牙齦腔電勢(shì)為-300mV時(shí)，厭氧菌量可達(dá)1012CFU/g牙垢。牙周疾病改變內(nèi)源性菌群，增加厭氧菌寄殖。意識(shí)障礙、酗酒、腦血管意外、顱腦外傷、吸毒、全身麻醉、癲癇發(fā)作、吞咽困難、食管疾病、精神異常等為誘發(fā)吸入的常見(jiàn)原因。支氣管狹窄、支氣管新生物或其他原因的支氣管阻塞、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞等肺部疾病亦易并發(fā)厭氧菌感染。感染性血栓性靜脈炎引起血源性栓塞致肺部厭氧菌感染、隔下膿腫，并引起同側(cè)膿胸偶有所見(jiàn)。
一些研究表明，脆弱類(lèi)桿菌的莢膜多糖在肺膿腫形成過(guò)程中起著重要作用。產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌亦具有類(lèi)似脆弱類(lèi)桿菌某些特征。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)性T細(xì)胞淋巴因子可與厭氧菌抗原發(fā)生特異性作用并調(diào)節(jié)膿腫形成。厭氧菌產(chǎn)生的揮發(fā)性的短鏈脂肪酸與肺部厭氧菌感染惡臭痰形成可能相關(guān)。在酸性環(huán)境下，短鏈脂肪酸還抑制肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬殺菌作用，這種作用無(wú)選擇性，其他細(xì)菌因此也得到保護(hù)，故厭氧菌常與需氧革蘭陰性桿菌和葡萄球菌等形成混合感染。
吸入性厭氧菌肺炎多呈葉段性分布，初期肺泡壁水腫和中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有肺間質(zhì)炎癥及輕中度單核細(xì)胞反應(yīng)。其分布亦可沿細(xì)支氣管壁及其周?chē)M織，類(lèi)似于支氣管肺炎的病理改變。一般經(jīng)過(guò)7～16天炎癥可發(fā)展為壞死性肺炎或肺膿腫，呈現(xiàn)多發(fā)性小空洞，大小1～1.5μm，壞死區(qū)有大量膿細(xì)胞或多核粒細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死肺組織。慢性肺膿腫一般壁較厚，多個(gè)或單個(gè)，較大，多位于肺胸膜下，破潰形成膿胸。肺部厭氧菌感染具有化膿性壞死、膿腫形成、并發(fā)膿胸(或支氣管胸膜瘺)的傾向性。
厭氧菌肺炎的癥狀
本病多見(jiàn)于50歲以上老年人和男性。單純性厭氧菌肺炎潛伏期為3～4.5天，肺膿腫或膿胸潛伏一般需2周。臨床表現(xiàn)差異甚大，可呈一般急性細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)，患者通常有發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃膿性惡臭痰，咯血，常伴有胸痛;也可以起病即呈亞急性、慢性經(jīng)過(guò)或類(lèi)似結(jié)核病的隱匿性感染。40%～60%肺膿腫或膿胸患者可有體重下降或貧血，其中慢性肺膿腫或膿胸幾乎都有消瘦、貧血，而在單純性厭氧菌肺炎則極少出現(xiàn)(5%)，作為厭氧菌感染特征的惡臭膿痰或胸液見(jiàn)于50%～70%的肺膿腫或膿胸，但單純厭氧菌肺炎僅有4%咳惡臭膿痰。
肺部體征表現(xiàn)為實(shí)變或胸腔積液征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。
有誘發(fā)吸入的因素和(或)明確的口腔內(nèi)容物吸入史，發(fā)熱，咳惡臭膿痰，胸部X線攝片顯示肺炎、肺膿腫改變，臨床診斷即可成立。但是，肺部厭氧菌感染可無(wú)明顯吸入誘因或吸入史;尚有30%～40%患者無(wú)咳惡臭膿痰;胸部X線攝片缺乏特異性;確診需要在盡量避免接觸空氣條件下采集無(wú)污染標(biāo)本作厭氧菌培養(yǎng)。胸液、血液和應(yīng)用防污染技術(shù)從下呼吸道采集分泌物是通常被推薦的有用標(biāo)本，必要時(shí)可采用。經(jīng)胸壁肺膿腫穿刺吸引物厭氧菌培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)84.5%，而血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為5%。
厭氧菌肺炎的診斷
厭氧菌肺炎的檢查化驗(yàn)
外周血細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，其中以肺膿腫和膿胸升高尤為明顯，平均分別達(dá)1.5×1010/L、2.2×1010/L，單純肺炎者白細(xì)胞總數(shù)平均1.3×1010/L，很少超過(guò)1.5×1010/L。
胸部X線攝片可見(jiàn)有沿肺段分布的均勻、濃密的實(shí)變影，多見(jiàn)于上葉后段、下葉背段。肺膿腫初形成時(shí)多呈圓形，內(nèi)壁光滑。慢性肺膿腫時(shí)壁變厚、膿腔大小不一，小者直徑僅為1～1.5cm，大者可達(dá)13～15cm，膿腔形態(tài)不規(guī)則，大多伴有液平。血行感染常為雙側(cè)性，片狀、斑片實(shí)變影，下葉多見(jiàn)，可伴有膿胸或膿氣胸。
厭氧菌肺炎的鑒別診斷
厭氧菌肺部感染的臨床表現(xiàn)不具有鑒別意義的特征，因此厭氧菌所致的肺炎、肺膿腫及膿胸要與其他細(xì)菌所致者相鑒別。
厭氧菌肺炎的并發(fā)癥
厭氧菌肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
不同種屬厭氧菌對(duì)抗菌藥物的體外活性見(jiàn)表1，而臨床上幾乎總是有效的抗厭氧菌藥物是甲硝唑(除外某些非產(chǎn)芽孢革蘭陽(yáng)性球菌)、氯霉素、亞胺培南、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，而通常有效的主要有克林霉素、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、抗假單胞菌青霉素。目前，用于經(jīng)驗(yàn)性治療，青霉素仍被作為治療厭氧菌肺炎的首選藥物。采用大劑量600萬(wàn)～1000萬(wàn)U/d靜脈滴注。Levison就克林霉素與青霉素治療肺膿腫療效進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果治療失敗人數(shù)、復(fù)發(fā)人數(shù)、平均發(fā)熱和咳膿臭痰的持續(xù)時(shí)間等方面，克林霉素均優(yōu)于青霉素。因此，克林霉素亦可作為最初治療的首選藥物，特別是青霉素過(guò)敏或病原學(xué)確定為耐青霉素細(xì)菌感染時(shí)。甲硝唑(滅滴靈)對(duì)各種厭氧菌均有良好殺菌作用，MIC大多小于0.2μg/ml。甲硝唑0.4～0.6g， 3～4次/d，口服;或1.5g/d靜脈滴注，治療肺部厭氧菌感染效果良好。但在一組單用甲硝唑治療的28例患者中，12例(43%)治療失敗，故甲硝唑通常聯(lián)合其他藥物(青霉素、克林霉素)。頭霉素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)抗生素在重癥患者可選用。抗菌治療療程在無(wú)并發(fā)癥的厭氧菌肺炎為2～4周，壞死性肺炎或肺膿腫為6～12周。
引流對(duì)于厭氧菌肺部感染出現(xiàn)化膿性并發(fā)癥者十分重要。體位引流有助于痰液排出。纖維支氣管鏡有時(shí)亦被用于肺膿腫痰液吸引。內(nèi)科保守治療無(wú)效或懷疑有腫瘤者為外科手術(shù)適應(yīng)證，有10%～20%肺膿腫患者需手術(shù)治療。臨床中毒癥狀明顯、外科手術(shù)危險(xiǎn)性大或不能耐受者，可借助介入放射學(xué)技術(shù)經(jīng)皮膿腔穿刺引流。膿胸應(yīng)作肋間切開(kāi)引流，引流無(wú)效需行胸膜剝脫術(shù)。
(二)預(yù)后
肺部厭氧菌感染(包括膿胸經(jīng)過(guò)合理引流)，抗生素治療具有良好效果，病死率已從抗生素前年代的30%～60%，下降到目前的5%～12%。但值得注意的是存活者約有半數(shù)患者可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、反復(fù)發(fā)作性肺炎或慢性膿胸后遺癥。均與診斷治療延誤有關(guān)。
厭氧菌肺炎的護(hù)理
肺部厭氧菌感染，尤其吸入性肺炎，大多由誤吸所致。因此要盡量減少誤吸的危險(xiǎn)性。當(dāng)喂食虛弱、意識(shí)障礙和吞咽困難的患者時(shí)應(yīng)特別小心，床頭適當(dāng)抬高些。發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的誤吸時(shí)，應(yīng)立即迅速體位引流或吸引清除氣道內(nèi)的內(nèi)容物，必要時(shí)用纖維支氣管鏡，去除大氣道的食物殘?jiān)?，以免阻?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1" title="支氣管">支氣管。此外，保持口腔衛(wèi)生和積極治療腹腔、盆腔內(nèi)化膿性感染亦可減少肺部厭氧菌感染的發(fā)生。
肺部厭氧菌感染的預(yù)后取決于患者的全身狀況、感染類(lèi)型和治療是否及時(shí)。老年、全身衰竭、壞死性肺炎和支氣管阻塞均為預(yù)后不良的決定因素。
在吸入性肺炎階段即開(kāi)始治療的患者，3～4天即可顯示效果，7～10天退熱。治療7～10天后仍持續(xù)高熱，應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查明確原因和施行引流，如仍無(wú)效，則要考慮其他診斷和采用其他抗生素。如發(fā)生空洞性損害，常需數(shù)月才能吸收閉合。若空洞直徑大于6cm，空洞難以閉合，癥狀亦常在治療8周后才能消失。如發(fā)生膿胸，即使在有效的引流下，亦需平均29天才能退熱。
社會(huì)獲得吸入性肺炎，預(yù)后良好。一組報(bào)道因厭氧菌肺炎為死亡主因者占4%，為誘因者占7%;而相反，醫(yī)院獲得吸入性肺炎，病死率高達(dá)20%。可能與嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及革蘭陰性厭氧桿菌的致病性有關(guān)。
肺膿腫的病死率在抗生素應(yīng)用之前高達(dá)34%，僅50%患者存活，目前已降至5%～12%。
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