血栓性靜脈炎
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血栓性靜脈炎
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疾病概述
血栓性靜脈炎 (thrombophlebitis) 包括血栓性淺靜脈炎及深部血栓形成。
常先有靜脈內(nèi)血栓形成以后發(fā)生靜脈對(duì)血栓的炎性反應(yīng)。其病因主要是血管壁的損傷（由外傷或靜脈插管或輸入刺激性液體所致）及靜脈曲張引起的靜脈內(nèi)血液郁滯。該病的主要臨床表現(xiàn)為沿靜脈走行的紅、腫、痛和明顯的壓痛，并可觸及索狀靜脈；全身反應(yīng)少見(jiàn)。下肢靜脈的壓力升高。靜脈造影可顯示阻塞的部位和程度。治療原則主要是患肢休息并抬高超過(guò)心臟水平，必要時(shí)穿彈力襪或用彈性繃帶包扎；可口服阿司匹林，有栓塞者應(yīng)早期使用肝素。
血栓性靜脈炎是指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥的同時(shí)伴有血栓形成，是一種常見(jiàn)的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。血栓可以引起炎癥，炎癥也可以引起血栓，兩者互為因果。
淺靜脈炎患者，患肢局部紅腫，疼痛，行走時(shí)加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)。深部靜脈炎患者，發(fā)病突然，患肢呈凹陷性腫脹，皮膚呈暗紅色，有廣泛的靜脈努張或曲張以及毛細(xì)血管擴(kuò)張；后期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，伴有瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍，股、脛周徑較健肢粗1cm以上，行走時(shí)腫痛加重，靜臥后減輕，靜脈造影可見(jiàn)患肢深靜脈血管狹窄或堵塞。
疾病分類
疾病描述
四肢的靜脈大致可分為淺靜脈、和深靜脈。
下肢的淺靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支；下肢深靜脈與下肢大動(dòng)脈相伴而行，深、淺靜脈之間有多處穿支靜脈新戶連接。兩葉狀靜脈瓣分布在整個(gè)靜脈系統(tǒng)內(nèi)，以控制血流單向流往心臟。
血栓性靜脈炎包括深部血栓形成和血栓性淺靜脈炎。四肢靜脈系統(tǒng)的疾病以靜脈炎及血栓形成為主，這是靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的特殊性質(zhì)所決定的?！ ?/p>
臨床癥狀
可分淺層和深層靜脈炎兩類。
（1）淺層靜脈炎，多發(fā)于四肢或胸部的淺表靜脈，沿淺靜脈出現(xiàn)硬條索狀腫痛，短2―5公分 ，長(zhǎng)的如柳條，壓痛明顯，沿靜脈周圍有的伴發(fā)紅腫灼熱炎癥反應(yīng)，約2―4周后，急性癥狀逐漸減退，可與皮膚呈條狀粘連，或條狀灰褐色素沉著。一般患肢無(wú)水腫，全身無(wú)癥狀。
（2）深部靜脈炎，好發(fā)于下肢的小腿、胸靜脈及股骼靜脈，前者為小腿腫脹，后者以大腿腫脹為主?；贾[脹呈筒狀，伴疼痛，行走加劇，遠(yuǎn)端有壓跡，皮膚淺灰紫，淺靜脈擴(kuò)張明顯。約1～2個(gè)月后，患肢脹疼可漸緩和，但腫脹往往朝輕暮重，與活動(dòng)有關(guān)。少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性的靜脈回流障礙，患肢淺靜脈曲張，血栓性淺靜脈周圍炎，甚至郁血性下肢潰瘍感染。
血栓性靜脈炎的臨床診斷，主要根據(jù)以上癥狀與體征，必要時(shí)可作多普勒血管檢測(cè)。
西醫(yī)治療選用肝素等抗凝、溶栓劑或血栓摘除手術(shù)等對(duì)癥治療，一般預(yù)后較差，副作用較大。
中醫(yī)辨證本病急性發(fā)作期多見(jiàn)于血熱壅滯，絡(luò)損致瘀，應(yīng)用涼血化瘀法；如遇風(fēng)熱或濕熱致瘀者，可選用祛風(fēng)清解化痰法。慢性階段多見(jiàn)于氣虛瘀留濕滯之證，常用益氣活血利濕法調(diào)理?！ ?/p>
癥狀體征
深靜血栓形成 深靜脈可有以下的局部癥狀，
但臨床上有些患者可以毫無(wú)局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，因此在臨床評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)特別注意髂、股深靜脈血栓形成常為單側(cè)。患肢腫脹發(fā)熱，沿靜脈走向可能發(fā)紅有壓痛，并可觸及索狀改變，淺靜脈擴(kuò)張并可見(jiàn)明顯靜脈側(cè)支循環(huán)。有些病例皮膚呈紫藍(lán)色，系因靜脈內(nèi)淤積的還原血蛋白所致，稱之為藍(lán)色炎性疼痛癥。有時(shí)腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過(guò)灌注壓而致局部皮膚發(fā)白，稱之為白色炎性疼痛癥，并可伴有全身癥小腿深靜脈血栓形成因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無(wú)臨床癥狀，偶有腓腸肌疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等。由于鎖骨下靜脈穿刺及置入導(dǎo)管操作日益增多，上肢靜脈血栓形成病例日漸增多，波及上肢其癥狀體征與下肢者相同。
淺靜脈血栓形成 ：游走性表淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的征象，也可見(jiàn)于脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎時(shí)。
疾病病因
促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括：靜脈淤滯、血管損傷及高凝狀狀態(tài)。臨床上很多涉及以上三方面的因素均勻客觀導(dǎo)致靜脈血栓形成，常見(jiàn)者如下：①手術(shù)：特別是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系的手術(shù)；②腫瘤：胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道惡性腫瘤；③外傷：特別是脊柱、骨盆及下肢骨折；④長(zhǎng)期臥床：如急性心肌梗死、、中風(fēng)、手術(shù)后；⑤妊娠、雌激素的作用；⑥高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ、C蛋白或S蛋白的缺乏，循環(huán)內(nèi)狼瘡抗凝物質(zhì)、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；⑦靜脈炎及靜脈介入診斷或治療導(dǎo)致靜脈損傷。以上各種病因?qū)е蚂o脈血栓形成的機(jī)制并非是單一的，往往是綜合因素，如手術(shù)除可對(duì)局部靜脈造成損傷外，術(shù)后長(zhǎng)期臥床使靜脈血液淤滯；大手術(shù)后還使血液處于高凝狀態(tài)?！ ?/p>
病理生理
深靜脈血栓形成：主要是由于血液異域及高凝狀態(tài)所引起，所以血栓與血栓壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞同時(shí)深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。
淺靜脈血栓形成：由于淺靜脈血栓形成不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全，因此在臨床上遠(yuǎn)不如深靜脈血栓形成重要。本癥陳伴發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)靜脈輸液，特別是輸入刺激性較大的藥物時(shí)。在曲張的靜脈內(nèi)也?？砂l(fā)生。靜脈壁常有不同程度的炎熱形成病變，腔內(nèi)血栓常與管壁粘連而不易脫落。由于交通支的連系有時(shí)可同時(shí)形成深、淺靜脈血栓?！ ?/p>
診斷檢查
深靜脈血栓形成診斷 診斷一般不困難，可利用以下的診斷方法：
1、靜脈壓測(cè)定：患肢靜脈壓升高，提示側(cè)壓處近心端靜脈有阻塞；
2、超聲：二維超聲顯像可直接見(jiàn)到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler測(cè)算靜脈內(nèi)血流速度，并觀察得呼吸和壓迫動(dòng)作的正常反應(yīng)是否存在。此種檢查對(duì)近端深靜脈血栓形成的診斷陽(yáng)性率可達(dá)95％；對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50％－70％，但特異性可達(dá)95％
3、放射性核素檢查：125I纖蛋白原掃描偶用于本病的診斷。與超聲檢查相反，本檢查對(duì)腓腸肌內(nèi)的深靜脈血栓形成的檢出率可高達(dá)90％，而對(duì)近耽深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點(diǎn)是注入放射性核素后需要滯后48－72小時(shí)才能顯示效果。
4、阻抗容積描記法（，IPG）和靜脈血流描記法（PRG）： 前者應(yīng)用皮膚電極，后者采用充氣袖帶測(cè)量在生理變化條件下靜脈容積的改變。靜脈阻塞時(shí)，隨呼吸和袖地充、放氣而引起伏的容積波幅度小。這種試驗(yàn)對(duì)近端深靜脈雪山形成診斷的陽(yáng)性率可達(dá)90％，對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性明顯降低。
5、深靜脈造影 從足部淺靜脈內(nèi)注入造影劑，在近心端使用壓脈帶，很容易使造影劑直接進(jìn)入到深靜脈系統(tǒng)，如果出現(xiàn)靜脈充盈缺損，即可作出定型及定位診斷。淺靜脈血栓形成診斷較容易，局部癥狀體征較明顯?！ ?/p>
治療方案
深靜脈血栓形成治療：治療深靜脈血栓形成的主要目的是預(yù)防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應(yīng)采取積極的治療措施。首選中藥制劑-栓必通，在臨床使用20年，療效確切，尤其是遠(yuǎn)期療效，無(wú)副作用，是原山西省襄汾脈管炎?？漆t(yī)院顧守忠醫(yī)師研制的，現(xiàn)在研究項(xiàng)目在山西省襄汾縣倍寧脈管炎研究所開(kāi)展。
1、臥床，抬高患肢超過(guò)心臟水平，直至水腫及壓痛消失。
2、使用抗凝劑防止血栓增大，并可起動(dòng)內(nèi)源性溶拴過(guò)程。肝素5000－10000U一次靜脈注射，以后以1000－1500U/h額持續(xù)靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）2倍于對(duì)照值為調(diào)整指標(biāo)。肝素間斷靜脈或者皮下注射也可采用。
華法林在用肝素后1周內(nèi)開(kāi)始和與肝素同時(shí)開(kāi)始使用，與肝素重疊用藥4-5天。調(diào)整華法林劑量的指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照值4-7秒。
孤立的腓腸肌部位的深靜脈血栓形成發(fā)生且肺栓塞的機(jī)會(huì)甚至少數(shù)，可暫不用抗凝治療，密切換茬。如有向上發(fā)展的趨勢(shì)再考慮用藥。
急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續(xù)6-12個(gè)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)不能消除的病例，抗凝治療的持續(xù)時(shí)間可無(wú)限制。
3、如因出血素質(zhì)而不宜用抗凝治療者，預(yù)防肺栓塞可用機(jī)械性阻隔方法。近年來(lái)已的用經(jīng)皮穿刺法在下腔靜脈內(nèi)置入濾問(wèn)的措施替代過(guò)去的下靜脈折疊手術(shù)治療。
4、溶拴治療 尿激酶也有一定的效果，雖不能證明預(yù)防肺栓塞方面優(yōu)于肯凝治療，但如早期應(yīng)用，可加速血栓溶解，有利于保護(hù)靜脈瓣，減少后遺的靜脈功能不全。
淺靜脈血栓形成治療上采取保守支持療法，如休息、患肢抬高、熱敷。非甾體抗炎藥可止痛并可防止血栓發(fā)展。對(duì)大隱靜脈血栓應(yīng)密切觀察，如發(fā)展至隱－股脈連接處，則應(yīng)考慮抗凝治療以防止深靜脈血栓形成。
疾病預(yù)防
著眼于發(fā)生肺栓塞的嚴(yán)重威脅，對(duì)所有發(fā)生深靜脈血栓形成的高危患者均應(yīng)提前進(jìn)行預(yù)防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術(shù)，中老年人如有血粘度增高等危險(xiǎn)因素，在接受超過(guò)1小時(shí)的手術(shù)前大多采用小劑量肝素預(yù)防。術(shù)前2小時(shí)皮下注射肝素5000U，以后每8－12小時(shí)一次，直至患者起床活動(dòng)。急性心肌梗死用肝素治療也同時(shí)對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有利。華法林和其他同類藥物也可選用。對(duì)有出血傾向者可用右旋糖酐40。
阿司匹林等抗血小板藥無(wú)預(yù)防作用，對(duì)于明顯有抗凝禁忌者，應(yīng)采用保守預(yù)防方法，包括早期起床活動(dòng)，穿彈力長(zhǎng)襪。定時(shí)充氣壓迫腓腸也較好的效果，但患者多難以接受。
深靜血栓形成 深靜脈血栓形成在臨床上受到重視是由于其嚴(yán)重的致死并發(fā)癥－肺栓塞，以及遺留的慢性靜脈功能不全綜合征。
保健貼士
患者男性多于女性，而且大多為青壯年。
本病通常不需住院治療，需要臥床休息，治療時(shí)可多飲水。
平時(shí)多食黑木耳，降低血液黏稠度。
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