肺栓塞
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肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分死亡，占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。中國尚無確切的流行病學資料，但中國北京阜外醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11％），占風心病尸檢的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。
目錄 |
病因
血栓
血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。
心臟病
心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進入右心而到達肺動脈?！ ?/p>
腫瘤
腫瘤在我國為第二位原因，占35％，遠較國外6％為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀?！ ?/p>
妊娠分娩
妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發(fā)癥?！ ?/p>
其他
其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加?！ ?/p>
病理
大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞在右或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。
若纖溶機制不能完全溶解血栓，24小時后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細胞被覆，2～3周后牢固貼于動脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產(chǎn)生新栓子進一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當與否決定。肺梗塞的組織學特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，但很少發(fā)現(xiàn)炎癥，原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時，極少產(chǎn)生空洞。梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失可導致肺不張，胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕。
肺栓塞后引起生理死腔增加，通氣效率降低，但由于急性肺栓塞可刺激通氣，增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持PaCO2：不升高甚至降低。肺泡過度通氣與低氧血癥無關(guān)，甚至不能由吸氧消除。其機理尚不清楚，推測與血管栓塞區(qū)域肺實質(zhì)的反射有關(guān)。雖然PaCO2通常降低，但神經(jīng)肌肉疾患，胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應(yīng)增加通氣代償增加的生理死腔時，可出現(xiàn)CO2潴留。急性肺栓塞時常見PaO2降低，通氣/血流比值失調(diào)可能是其主要機制，局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫為其解剖基礎(chǔ)。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。
肺栓塞的機械性直接作用和栓塞后化學性與反射性機制引起的血液動力學反應(yīng)是比較復雜的。數(shù)目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動力學改變。一般說肺血管床阻塞＞30％時，平均肺動脈壓開始升高，＞35％時右房壓升高，肺血管床喪失＞50％時，可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病。反復肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者，肺栓塞的血液動力學影響較通?；颊哌h為突出。
臨床表現(xiàn)
癥狀
肺栓塞的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生碎死。
常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺栓塞最多見的癥狀；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥，可為肺栓塞 的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20％的患者。所以肺栓塞所謂的三聯(lián)征其實是很少見的。
體征
- 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。
- 循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
- 其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。
輔助檢查
常規(guī)實驗室檢查，如胸片心電圖，血液氣體分析，血液生化試驗，必要時可進行纖維支氣管鏡，痰細菌培養(yǎng)等。肺灌注顯象，肺動脈造影等?！ ?/p>
電子束CT（EBCT）
可以直接顯示肺血管，是無創(chuàng)性檢查，對肺栓塞檢出率非常高（敏感性95％，特異性97％、陽性預(yù)測值93％，陰性預(yù)測值95％），可以替代常規(guī)的肺動脈造影。胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影對于肺段以上肺動脈栓塞具有相似的作用，但不能檢測出亞段以下栓塞（陽性率6％—16％）。
D-二聚體檢測
D-聚體交換聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物的良好標記物，以血漿1—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95％—98％，D-二聚體陽性作為肺栓塞的排出診斷有較大價值。老年人中D-二聚體可以是生理性的增高，大于500μg/L，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為14.3％?！ ?/p>
超聲心動圖檢查
經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心動圖能間接或直接提示肺栓塞存在征象，是有價值的檢查方法。①間接征象：右室擴張為71%～100%，右肺動脈內(nèi)徑增加72%，左室徑變小38%，室間隔左移及矛盾運動42%以及肺動脈壓增高等，間接征象的限制是小的肺栓塞和先前有右心疾病者易呈陰性所見。②直接征象：右心血栓可有兩個類型：活動、蛇樣運動的組織和不活動、無蒂及致密的組織。前者98%發(fā)生肺栓塞；后者40%發(fā)生，病死率，前者為44%，后者為9%?；旌闲退ㄗ臃嗡ㄈ陌l(fā)生率為62%，病死率為29%。經(jīng)胸超聲心動圖右心血栓檢出率為5.6%，經(jīng)食管超聲心動圖為14%?？刹榈降姆嗡ㄈs占11%～14%。經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓的陽性率多于經(jīng)胸超聲心動圖，其肺栓塞診斷的敏感性為97%，特異性為88%，陽性預(yù)測準確性為91%，陰性預(yù)測準確性96%。當并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動脈瓣回聲曲線“α”波變淺，收縮中期提前關(guān)閉及右心房室增大等。近年有報道用血管內(nèi)超聲診斷外周肺栓塞和做療效評價?！ ?/p>
深靜脈檢查
肺栓塞的栓子絕大多數(shù)來自下肢深靜脈，因此靜脈血栓形成的發(fā)現(xiàn)雖不能直接診斷肺栓塞，但卻能給予很大的提示。下肢靜脈血栓形成的物理檢查近半數(shù)正常，因此常需借助其他檢查方法加以證實，常用的方法有以下數(shù)種。
(1)下肢靜脈造影：確定深靜脈血栓的標準方法，可顯示靜脈堵塞的部位，范圍，程度及側(cè)支循環(huán)的情況。造影顯示靜脈血栓形成可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)下肢，也可局限于小腿靜脈，也可直達下腔靜脈。靜脈造影雖顯示病變清楚，但可引起局部疼痛，過敏反應(yīng)及靜脈炎加重，偶可促使栓子脫落，發(fā)生再次肺栓塞的危險，因此，目前已少應(yīng)用。其主要的適應(yīng)證是需明確栓子來源的下腔靜脈濾器植入術(shù)和肺栓子摘除術(shù)患者。
(2)放射性核素靜脈顯像：目前常用的方法是99Tc靜脈造影，靜脈輪廓顯示清楚，安全，無痛苦，特別適用于對造影劑過敏或聯(lián)合做肺灌注掃描的患者。顯像所見有：血流梗阻（完全和不完全)；側(cè)支循環(huán)形成；靜脈瓣功能不全，血液逆流入淺靜脈，淺靜脈代償增粗，扭曲。與靜脈造影的符合率達90%左右。
(3)血管內(nèi)超聲檢查：根據(jù)頻譜偏離與血流速度成比例的原理，檢查血流受阻情況，推測靜脈血栓的形成。常用的探查部位有股靜脈，腘靜脈和脛后靜脈，該方法的準確性為93%。其優(yōu)點是可重復檢查，對腓靜脈血栓形成檢測比較敏感。
(4)脈沖振蕩肺功能：由Hull等報道。具體方法是用血壓帶綁在大腿中部，充氣壓達50～60mmHg，阻斷靜脈回流，一分鐘后突然放氣，記錄放氣前后的阻抗容積圖變化。正常情況下，充氣終了電阻抗增加，放氣3s后電阻抗下降。當下肢靜脈血栓形成時，阻抗上升或下降速度均明顯變慢；與靜脈造影的符合率為77%～95%，診斷的敏感性為65%～86%，特異性為95%～97%。對心功能不全和腓靜脈血栓形成患者的診斷不夠敏感；側(cè)支循環(huán)發(fā)展良好者也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。肺栓塞在西方是一相當常見的疾病，在我國也并非少見，只因缺少檢查手段和足夠的警惕，致使誤診、漏診頗多，給人以少見病的假象。國外尸檢發(fā)現(xiàn)臨床肺栓塞的漏診率為67%，臨床診斷的假陽性率高達63%，僅1/3的患者得到了正確的診斷。國內(nèi)有關(guān)資料顯示誤診率為79%，由于得不到及時正確的診斷，影響患者的治療和預(yù)后，因此，肺栓塞的早期正確的診斷十分重要?！ ?/p>
胸部CT檢查
近年發(fā)展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，后者由于掃描速度快，沒有移動偽影，圖像更加清晰，更有利于三維重建，直接顯示肺段血管。增強CT可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁的關(guān)系及腔內(nèi)受損狀況。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。與傳統(tǒng)肺動脈造影比較，增強CT對肺栓塞診斷的平均敏感性為90%，平均特異性為92%。最大的優(yōu)點是無創(chuàng)，對急診患者尤有價值，對指導治療及評價療效也是可靠的。螺旋CT最有效的檢查栓子的部位是第2～4級血管，對小的、周邊的肺栓塞診斷尚有困難。肺栓塞的磁共振(MRI）檢查，其影像類似于導管造影，敏感性和特異性也較高。也用于深靜脈血栓形成的檢查?！ ?/p>
動脈血氣分析
主要表現(xiàn)為PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血癥＜36mmHg實際上，在衰老的生理變化過程中，PaO2緩慢地進行地減少，而PA—aDO2則隨增齡增加。 肺栓塞的診斷是困難的，約20％—30％的肺栓塞患者由于未及時診斷和積極治療而死亡。及時診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至80％。
臨床診斷
約20％～30％患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8％，故早期診斷十分重要。應(yīng)仔細搜集病史。血清LDH升高，動脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）、P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影（Hamptom駝峰）以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏（Westermark征）等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通
氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾樱Y(jié)合臨床，診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損?！ ?/p>
鑒別診斷
由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好肺栓塞的鑒別診斷，對及時檢出、診斷肺栓塞有重要意義。
冠心病
一部分肺栓塞患者因血流動力學變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動態(tài)變化。需注意，肺栓塞與冠心病有時可合并存在。部分病例容易誤診。尤其是懷疑急性心肌梗死的患者，必須反復做心電圖、心肌酶測定，必要時可以做冠脈造影，以便明確診斷。
肺炎
當肺栓塞有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。但肺炎一般會有明確的感染病史，發(fā)病也沒有肺栓塞那么急速，肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。如果臨床懷疑肺栓塞，必須做D-二聚體測試，陰性的話基本可以排除肺栓塞，因為肺栓塞可以即刻致命，尤其是是大面積栓塞，必要時可做胸部CT。
主動脈夾層
肺栓塞可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。有時并不容易鑒別，必須充分收集病史，比如胸痛的發(fā)生情況、持續(xù)時間、有無放射痛等，主動脈夾層的病人治療在于保護動脈防止破裂，以防出血。而肺栓塞的病人則可能需要溶栓治療。二者治療剛好相反，一旦誤診，后果不堪設(shè)想。拿捏不準的病例，必須靠輔助檢查明確診斷。
其他原因所致的暈厥
肺栓塞有暈厥時，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
其他原因所致的休克
肺栓塞所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
并發(fā)癥
造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導致心肌缺血和心源性休克。
治療方案
肺栓塞的栓子未必是來自下肢深靜脈的血栓，還有可能是脂肪栓塞、毛發(fā)栓塞、異物栓塞、空氣栓塞等，所以肺栓塞的治療未必都是溶栓治療。
若為血栓栓塞，則可以考慮選擇溶栓治療（并非全部病例都需要）。雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動脈壓和改善心功能等方面?！ ?/p>
急性肺栓塞的治療
(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等。
①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。
②緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時重復1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次//h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。
③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg?min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓＞80mmHg，心臟指數(shù)＞2.5L/(min?m2)及尿量＞50ml/h。同時積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進行。
④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時應(yīng)用機械通氣治療。
(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學界時是作為一項復雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財力支持。盡管在1977年和1978年國食品藥物管理局已先后批準鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀80年代中期實際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗已使肺栓塞當代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。
溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有：
①鏈激酶(streptokinase,SK)：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴重的過敏反應(yīng)。
②尿激酶(urokinase,VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。
③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。
急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：①大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管)；②不管肺栓塞的解剖學血管大小伴有血流動力學改變者；③并發(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；⑤有癥狀的肺栓塞。
肺栓塞溶栓治療的禁忌證：
絕對禁忌證有：①近期活動性胃腸道大出血；②兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；③活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。
相對禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復蘇；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥妊娠；⑦出血性視網(wǎng)膜病；⑧心包炎；⑨動脈瘤；⑩左房血栓；⑩潛在的出血性疾病。
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計不一，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內(nèi)出血為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血另一個危險因素。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗"101例患者應(yīng)用尿激酶溶栓無1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴重出血時即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等。顱內(nèi)出血請神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。
當代肺栓塞溶栓療法已有很大進步，安全、有效，治療方案趨向簡便和規(guī)范化，不一定都必須做肺動脈造影確診，治療時間窗延長至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈2h滴注，不做血凝指標監(jiān)測，可在普通病房實施。因此，溶栓療法應(yīng)積極推廣、普及。
(3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計，抗凝治療組的生存率為92%，復發(fā)率為16%，而非抗凝治療組分別為42%和55%，差別非常顯著?？鼓委?～4周，肺動脈血塊完全溶解者為25%，4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。
肺栓塞肝素：標準的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞結(jié)合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測的劑量反應(yīng)和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，Xa，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，繼而促使ATⅢ構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。35例肺栓塞患者隨機比較了肝素和安慰劑的效果，結(jié)果16例肝素治療的患者中無1例復發(fā)，而19例應(yīng)用安慰劑的患者中10例復發(fā)肺栓塞，其中5例死亡，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過肝素的作用是有限的，因為結(jié)合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于普通肝素與血漿蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素K缺乏，年邁，基礎(chǔ)疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查。文獻報道，Raschke給藥方案可達快速、有效和安全肝素化，應(yīng)用肝素開始幾天為達到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達1500～2000U/h。表3為根據(jù)體重“Raschke”肝素計算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或15～20U/(kg?h)維持。有報道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%，治療劑量宜適當增加。
用普通肝素治療需要監(jiān)測，激活的部分凝血活酶時間(APTT)至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍)，在有效抗凝范圍內(nèi)給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2～0.5U/ml之間。測定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：
①監(jiān)測由于狼瘡抗凝血或抗心脂質(zhì)抗體基線APTT增加的患者；②監(jiān)測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。用藥期限以急性過程平息，臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7～10天。肝素治療過程少數(shù)患者可發(fā)生血小板減少，因此，每3～4天需復查血小板計數(shù)1次，血小板計數(shù)在(70～100)×109/L時肝素仍可應(yīng)用，小于50×109/L時應(yīng)停止用藥。肝素最重要的副作用是出血，出血的危險性除基礎(chǔ)血小板計數(shù)外，與年齡、基礎(chǔ)疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關(guān)。多數(shù)中等量出血中止肝素治療已足夠，因肝素半壽期僅60～90min，APTT通常在6h內(nèi)恢復正常。重新應(yīng)用肝素或以小劑量開始或交替給藥，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內(nèi)出血，停止肝素的同時應(yīng)用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，后者與酸性肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復合物，逆轉(zhuǎn)抗凝活性。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，的用量大約100單位肝素需用1mg，緩慢靜滴(如50mg/10～30min)。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，可引起過敏反應(yīng)，特別是既往暴露于硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，的糖尿病患者。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高等。
康復護理華法林：是維生素K的對抗劑，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天，即使凝血酶原時間很快延長，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時間延長最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭，其半壽期約6h，而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動性血栓形成過程開始應(yīng)用華法林治療時，C蛋白和S蛋白下降，使凝血酶原產(chǎn)生潛在功能，經(jīng)過肝素與華法林重疊治療5天，非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機研究發(fā)現(xiàn)單用口服抗凝藥組比口服藥加肝素治療組深靜脈血栓形成的復發(fā)率高3倍，表明在活動性血栓形成狀態(tài)華法林應(yīng)與肝素重疊應(yīng)用。根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整華法林劑量，應(yīng)根據(jù)國際標準化比率(INR)，而不是凝血酶原時間比率或以秒表示的凝血酶原時間調(diào)整。用INR監(jiān)測比用凝血酶原時間比率監(jiān)測發(fā)生出血并發(fā)癥者少。肝素通常應(yīng)用5～7天，APTT證明已達到有效治療范圍的第1天始用華法林，首次劑量一般為3.0mg，以后根據(jù)INR調(diào)整劑量，長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏，易致抗凝過量?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個月。停用抗凝劑應(yīng)逐漸減量，以避免發(fā)生反跳，增加血凝。應(yīng)用抗凝療法的禁忌情況有活動性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血，發(fā)生率約為6%，大出血為2%，致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多，出血的危險因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療，使INR正常，即刻止血。不太嚴重的出血可應(yīng)用維生素K10mg皮下或肌內(nèi)注射，在6～12h內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林的作用。然而，此項治療將使患者長達12周對華法林相對耐藥，給再應(yīng)用華法林治療帶來困難。伴INR延長的輕度出血只需中斷華法林治療，不需輸冷凍血漿，直至INR恢復適宜的治療范圍。如果INR在治療范圍內(nèi)發(fā)生出血時，應(yīng)疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。
中等大小血栓栓塞導致肺大面積梗死
(4)手術(shù)治療
1、肺動脈血栓治療
①肺動脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。
②導管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。
③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：
A.證實有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動性出血；擔心大出血者；抗凝引起的并發(fā)癥；計劃加強癌癥化療者。
B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復發(fā))。
C.高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導管介入治療或外科血栓切除術(shù)者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。多數(shù)無漂動的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過程栓子脫落導致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。
2、深靜脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此，美國食品藥物管理局批準的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬U靜滴，繼10萬U/h維持24～72h)，效果是不滿意的，因為延時鏈激酶滴注經(jīng)常引起過敏反應(yīng)，以及鏈激酶的濃度需2～4倍才能達到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會好一些。因此，DVT的溶栓治療應(yīng)視情況個體化實施。
2.慢性栓塞性肺動脈高壓的治療
慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過去認為是一少見的疾病，目前認為比預(yù)料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動脈高壓可來自急性肺栓塞的后果，更多來自反復的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強CT、MRI、肺動脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。慢性栓塞性肺動脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴張藥，
吸氧及強心、利尿等。
(1)肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)(pulmonarythromboendarterectomy)治療。選擇手術(shù)患者的主要標準是：
①靜息肺血管阻力至少大于300dyn?s?cm-5或者4個Wood單位。
②肺動脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達到的血栓，如主肺、肺葉和肺段動脈血栓。在此以遠的血栓不能做動脈內(nèi)膜切除術(shù)。
③無合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病，以減少圍術(shù)期的死亡率。
術(shù)前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器，除非明確除外血栓來自下肢和盆腔，通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側(cè)股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)在體外循環(huán)深低溫麻醉下進行。手術(shù)死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺動脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療。
(2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個月以上，某院長期隨診患者中用藥最長者已達4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續(xù)應(yīng)用，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。
(3)血管擴張藥等治療：栓塞性肺動脈高壓除機械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴張藥。
(4)心力衰竭的治療：當右心房壓升高，有明顯右心衰竭時可應(yīng)用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。
老年肺栓塞
疾病概述
老年人肺栓塞常見的癥狀為呼吸困難、胸痛、心動過速和呼吸急促。所有病人至少出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心動過速中的一種癥狀，有35%的病人上述三種癥狀同時出現(xiàn)。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動過速，ST段及T波異常，不完全右束支傳導阻滯，在DIII導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。超聲心動圖檢查中，可表現(xiàn)為正常，可有右心室擴張的表現(xiàn)，可出現(xiàn)輕度的腔靜脈擴張，室間隔可向左心室偏移。在老年人中，肺栓塞常常被漏診。只有對此病高度警覺，才能提高診斷的數(shù)量，縮短診斷所需時間和改善預(yù)后。
癥狀體征
PE的臨床表現(xiàn)無特異性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸頻率＞16min）、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的癥狀和體征，在所有患者中均單獨或并存在。肺栓塞受累的動脈數(shù)目、栓塞程度，有無造成肺組織壞死決定了患者的癥狀。只有20％的老年換追表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛咯胸。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現(xiàn)為極度呼吸困難時并存在昏厥或休克，多提示大塊PE無致肺梗死的存在。大約33％老年患者有胸膜滲出，通常是單側(cè)的。大概67％的滲出液為血性的（紅細胞計數(shù)＞100000 /ml）必須與癌癥和創(chuàng)傷區(qū)別。但是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)是非特異性癥狀，包括持續(xù)低熱、精神狀狀態(tài)變化、無呼吸道癥狀或類似呼吸道感染表現(xiàn)老年人對癥狀的反映常遲鈍和對癥狀的誤解可能是導致老年人PE誤診漏診率高的原因。
DVT與PE的關(guān)系密切，約50％的的近端DVT患者可患PE但無臨床癥狀，約80％因缺乏癥狀而不能及時診斷。因此，對下肢腫脹、小腿痛等應(yīng)高度重視并應(yīng)做相關(guān)檢查，這是診斷DVT和PE的重要線索。
診斷檢查
預(yù)后：65歲以上住院的肺順塞患者死亡率為21％。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌癥、心肌梗死、腦卒中，髖骨骨折老年人并發(fā)肺栓塞時，死亡率大大增加。盡管肝素治療能防止再栓塞，但年齡大于65歲肺栓塞患者的第一年復發(fā)率仍為8％，死亡率為39％（第一年內(nèi)21％為住院期間死亡，18％為其他）。
治療方案
肺栓塞的主要治療措施為對癥處理和溶栓、抗凝治療。對癥處理的目的是維持血流動力學的穩(wěn)定，防治休克和心力衰竭，嚴重胸痛者可給予鎮(zhèn)痛劑。
抗凝治療應(yīng)盡早實施，它雖不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的進一步發(fā)展或再發(fā)。常用的藥物是肝素和華法林。建議肝素治療至少5-7/d后，同時給予口服抗凝藥物華法林，3-5d后改為單獨口服華法林。老年人抗凝劑的劑量隨增齡和給藥時間的延長應(yīng)有所減少。主要根據(jù)凝血時間和凝血酶原時間來調(diào)整。凝血時間控制在正常的1.5—2倍，凝血酶原時間為正常的1.5—2.5倍，肝素相關(guān)的出血在急性靜脈血栓栓塞疾病平均發(fā)生率大概為3％。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少發(fā)現(xiàn)有出血，總的死亡率也較普通肝素低。 肺栓塞的溶栓治療仍有爭議，但對于發(fā)病在5d之內(nèi)的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血癥的肺栓塞若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。
外科處理：為了防止下肢深靜脈血栓脫落再度造成肺順塞可防止傘型濾過器或鈦金屬Greenfild濾過器。無論是否放置濾過器，長期抗凝治療應(yīng)當考慮，因為濾過器放置后發(fā)生濾過器栓塞者可達16％，對于慢性栓塞性肺動脈高壓并著可行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，但該手術(shù)難度大，可剝脫肺動脈內(nèi)膜至亞肺段水平。
預(yù)防肺栓塞，首先是防止栓子生成。栓子最主要來自深靜脈系統(tǒng)（長期臥床靜脈瘀血）、右心（風濕性心臟病等），還可能來自脂肪栓（創(chuàng)傷、骨折后）、瘤栓（癌細胞破裂）、細菌栓（感染）、血黏度過高等。
凡是老年人且具有上述危險因素者，一旦出現(xiàn)頭暈、憋氣、胸悶、胸痛，除關(guān)注心血管病外，還要考慮肺栓塞可能。特別是心電圖檢查基本排除冠心病后，應(yīng)立即到呼吸科就診，及時確診和急救?！ ?/p>
參看
參考文獻
- 《實用內(nèi)科學》陳灝珠主編
- 《內(nèi)科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.陸再英、鐘南山主編
- 《肺栓塞診療手冊》人民衛(wèi)生出版社
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