老年人胰腺癌
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胰腺癌(Pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占全身各種癌腫的1%～4%，占消化道惡性腫瘤的8%～10%。通常論及胰腺癌時也同時論及壺腹周圍癌，前者為胰腺本身，后者則包括膽總管下端、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭的癌，其惡性程度以胰腺癌為最高，其數(shù)量也以胰腺癌為最多，約占3/5;又因不管是胰腺癌還是壺腹周圍癌，在臨床癥狀、體征、診斷方法、治療手段等均大致類似，故本章只重點討論胰腺癌。
目錄 |
老年人胰腺癌的病因
(一)發(fā)病原因
關(guān)于胰腺癌的病因尚無定論，目前主要有兩種學(xué)說，即環(huán)境中的致癌物質(zhì)作用于胰腺和在慢性胰腺疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展成為癌。
(二)發(fā)病機制
1.胰腺癌的部位分布
(1)胰頭癌，較常見，約占胰腺癌的2/3以上。
(3)全胰腺癌，約占胰腺癌的1/20。
2.組織學(xué)分類
(1)導(dǎo)管細(xì)胞癌最常見，約占胰腺癌的90%，鏡下見主要為不同程度分化的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，并伴有豐富的纖維間質(zhì)，因腫瘤質(zhì)硬，界限不清;多數(shù)導(dǎo)管癌的血清CEA及CA19-9呈陽性反應(yīng)，用分子生物學(xué)技術(shù)檢測，發(fā)現(xiàn)胰腺癌中Ki-ras癌基因第12密碼子均有點突變，占75%～100%。在浸潤性癌組織中，可發(fā)現(xiàn)C-erbB2癌基因表達。
(2)腺泡細(xì)胞癌。
(3)其他如多形性腺癌、纖毛細(xì)胞腺癌、黏液表皮樣癌、鱗癌、鱗腺癌、乳頭狀囊腺癌及胰島細(xì)胞癌等均較少見。
3.胰腺癌的轉(zhuǎn)移 胰腺本身無包膜，故易于早期發(fā)生擴散、轉(zhuǎn)移，其方式有如下幾種：
(1)淋巴道與血行轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移是胰腺癌早期轉(zhuǎn)移的主要方式，即使癌組織直徑<2cm，也有40%左右的淋巴道轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高達90%;血道轉(zhuǎn)移則多為晚期胰腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，如肝、肺及胸膜、腹膜等轉(zhuǎn)移。
(2)胰內(nèi)擴散及累及胰周：多數(shù)胰腺癌早期可穿破胰管壁，向胰腺組織浸潤、轉(zhuǎn)移，且大多數(shù)胰腺癌早期即可向胰周組織侵犯，因侵犯的方向不同，可累及十二指腸、胃、空腸、橫結(jié)腸、肝脾、腎上腺、腎、輸尿管、腹膜后組織等，可累及的血管主要有門靜脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上血管、脾靜脈等。
(3)神經(jīng)轉(zhuǎn)移：胰腺癌尚可沿神經(jīng)束轉(zhuǎn)移，一般先侵及胰腺內(nèi)的神經(jīng)，然后沿神經(jīng)束擴散到胰腺外的神經(jīng)叢，顯微鏡下可見神經(jīng)及其周圍受侵現(xiàn)象。
總之，以上這些胰腺癌的生物學(xué)行為特點，構(gòu)成了其切除率低、不易根治及療效差的結(jié)果。
老年人胰腺癌的癥狀
胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚。胰腺破壞的程度、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。
1.腹痛 約半數(shù)以上患者有腹痛，起初多數(shù)較輕逐漸加重。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛。有時還同時合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛。病變早期常呈中上腹部范圍較廣但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等。較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進行性加重，多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者。胰頭癌可引起右上腹痛，胰體、尾部癌則偏左，有時亦可涉及全腹。腰背痛常見，進展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌腫浸潤壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。
2.體重減輕 胰腺癌造成的體重減輕突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達15kg以上，伴有衰弱乏力等癥狀。一些病人首先表現(xiàn)為進行性消瘦。體重下降的原因是由于食欲不振，進食減少，或雖有食欲，但因進食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻，影響消化和吸收功能，也有一定的關(guān)系。
3.黃疸 黃疸是胰腺癌、特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脹之故。胰體、尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。
近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這與膽管下段梗阻有關(guān)。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，故未捫及無痛性腫大膽囊不能排除胰頭癌。
4.腹塊 腹塊多數(shù)屬晚期體征。腫塊形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅固定，可有明顯壓痛。腹塊相對多見于胰體尾部癌。
5.其他消化道癥狀
(1)消化不良癥狀：胰腺癌時，尤其是發(fā)生于主胰管或距主胰管較近的胰腺癌，阻塞胰管，引起梗阻性慢性胰腺炎，導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良;或膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸，從而引起消化不良癥狀。少數(shù)病人因腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃，可出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴(yán)重便秘，15%左右的病人有腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀，但較罕見。
(2)上消化道出血：約占10%。主要原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯，使其糜爛或潰瘍所致。仍可因癌腫浸潤膽總管或壺腹，使該處產(chǎn)生糜爛或潰瘍，引起急性或慢性出血。胰體、尾癌壓迫脾靜脈或門靜脈或形成栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血亦偶見。
6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。
7.血管血栓性疾患 約10%～20%的胰腺癌患者出現(xiàn)游走性或多發(fā)性血栓性靜脈炎，并可以此為首發(fā)癥狀。胰體、胰尾癌發(fā)生血栓性靜脈炎的機會較多，且多發(fā)生于下肢，在分化較好的腺癌中更易發(fā)生。尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率占25%左右，尤以髂、股靜脈栓塞最多見，但并無臨床癥狀出現(xiàn)。動脈血栓多見于肺動脈，偶發(fā)生于脾、腎、冠狀動脈及腦動脈。Spain認(rèn)為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)。
8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、憂郁、個性改變等精神癥狀。其發(fā)生機制尚不明，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產(chǎn)生影響。
9.急性膽囊炎或膽管炎 約4%的胰腺癌患者以突然發(fā)作的右上腹絞痛伴發(fā)熱、黃疸等急性膽囊炎或急性化膿性膽管炎為首發(fā)癥狀?？梢蚰[瘤壓迫、膽總管下端梗阻，或同時合并結(jié)石引起。
10.腹部血管雜音 當(dāng)癌腫壓迫腹主動脈或脾動脈時，可在臍周或左上腹聽到吹風(fēng)樣血管雜音，其發(fā)生率約為1%。一般認(rèn)為血管雜音的出現(xiàn)表現(xiàn)病變已為晚期。
11.其他癥狀 患者常訴發(fā)熱、明顯乏力。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。
12.分期原則
(1)胰腺癌的TNM分期(AJCC1988，UICC1989)：
T原發(fā)腫瘤
TX原發(fā)腫瘤不能確定
T0未見原發(fā)腫瘤
T1腫瘤限于胰腺
T1a腫瘤最大徑≤2cm
T1b腫瘤最大徑>2cm
T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰腺周圍組織。
N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
(2)臨床分期：
Ⅰ期T1 N0 M0
T2 N0 M0
Ⅱ期T3 N0 M0
Ⅲ期任何T N1 M0
Ⅳ期任何T任何N M1
胰腺癌的首選治療方法為手術(shù)切除，但因難以早期診斷而致切除率低，但近年來，由于診斷技術(shù)的進步、手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)前術(shù)后處理的改進，輔助治療的開展等，使切除術(shù)后5年生存率在近60余年中由3.5%提高到目前的21%，手術(shù)死亡率則由過去的20%下降至目前的5%或更低。
胰腺癌屬放射不敏感腫瘤，但由于局限晚期的病例約占40%，適于胰腺癌對化療藥亦表現(xiàn)抗拒，使化療的有效率較低。
近年來，通過大量的基礎(chǔ)及臨床研究，確定了以手術(shù)切除為主的綜合治療，使胰腺癌的治愈率進一步提高。
胰頭癌的特點：黃疸多見，腹痛常偏于右上腹，膽囊和肝臟常腫大，X線檢查或十二指腸鏡檢查常發(fā)現(xiàn)病變主要在十二指腸降部或其鄰近;胰體尾部癌的特點：黃疸少見，膽囊及肝臟常無腫大，但腹痛較為突出，腹部觸診及超聲波可發(fā)現(xiàn)腫塊，X線檢查陽性率較低，如有發(fā)現(xiàn)主要在十二指腸橫部和十二指腸曲處;全胰癌則兼有前述多項表現(xiàn)，全身狀態(tài)則更差。
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老年人胰腺癌的診斷
老年人胰腺癌的檢查化驗
(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從結(jié)腸腺癌中提取的腫瘤相關(guān)抗原，為一種腫瘤胚胎性抗原，是一種糖蛋白。消化道腫瘤如結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等均可增高。CEA診斷胰腺癌的敏感性和特異性均較低，僅30%的進展期胰腺癌患者能檢測出血清CEA增高。少數(shù)報道CEA的敏感性和特異性分別為35%～51%和50%～80%。由于正常人和慢性胰腺炎均可出現(xiàn)假陽性，故血清CEA水平升高對胰腺癌的診斷只有參考價值。據(jù)報道，測定胰液CEA，同時配合胰液細(xì)胞學(xué)檢查，診斷的敏感性可提高至86%。CEA不能用作無癥狀人群的篩選試驗，亦不能作為胰腺癌早期診斷的方法。
(2)糖抗原決定簇CA19-9(單誕神經(jīng)節(jié)甙脂胃腸道腫瘤相關(guān)抗原)：系從結(jié)腸癌細(xì)胞株中提取出來的一種糖蛋白，對胰腺癌有高度敏感性及相對特異性。正常人血清的CA19-9值為8.4±4U/ml，37U/ml為臨界值，對胰腺癌的診斷敏感性達79%，結(jié)腸癌僅18%，而胰腺炎患者無1例升高，有助于鑒別。最近介紹應(yīng)用免疫過氧化酶法檢測CA19-9，對胰腺癌診斷準(zhǔn)確率可達86%。CA19-9的含量與癌腫的大小呈正相關(guān)，低水平者手術(shù)切除的可能性較大。腫瘤切除后CA19-9明顯下降至正常者的預(yù)后較好。
(3)胰癌胚抗原(POA)：POA是正常胎兒胰腺組織及胰腺癌細(xì)胞的抗原。正常值為4.0±1.4U/ml，>7.0U/ml為陽性。文獻報道胰腺癌患者POA增高占73%，而胃癌和結(jié)腸癌的陽性率則：分別為49%和33%，診斷胰腺癌敏感性和特異性分別為73%和68%。但有10%左右胰腺炎病例可呈假陽性。對胰腺癌的診斷有一定參考價值，但特異性不高，故廣泛應(yīng)用尚受到一定限制。
(4)胰癌相關(guān)抗原(PEAA)和胰腺特異性抗原(PSA)：PEAA是從胰腺癌病人腹水中分離出來的一種糖蛋白。正常血清PEAA上限為16.2ng/L。胰腺癌患者PCAA陽性者占53%，其中Ⅰ期患者陽性率為50%，但慢性胰腺炎和膽石癥患者的陽性率亦分別高達50%和38%，提示PCAA診斷胰腺癌的特異性較差。PSA是從正常人胰腺提取出來的單肽鏈蛋白質(zhì)，為一種酸性糖蛋白，正常人為8.2μg/L。>21.5μg/L即為陽性。胰腺癌患者血清PSA陽性者占66%，其中1期患者陽性率為60%，良性胰腺疾病和膽石癥患者的陽性率分別為25%和38%。PSA和PCAA聯(lián)合檢測的胰腺癌的敏感性和特異性較單項檢測有顯著提高，分別達90%和85%。
分別用ELISA法檢測糖抗原-199(CA-199)、胰腺癌胚抗原(PEA)，用比色法檢測惡性腫瘤特異性生長因子(TSGF)。其含量均明顯升高，陽性率分別為：85.4%、87.5%和83.3%，三者聯(lián)合檢測診斷胰腺癌的陽性率為100%。CA-199、PEA、TSGF動態(tài)檢測是診斷胰腺癌、觀察胰腺癌療效、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。
2.其他的實驗室檢查
(1)CCK-PZ和胰泌素試驗：靜滴CCK-PZ和胰泌素后，經(jīng)十二指腸收集胰液。正常值為注入胰泌素后80min流量>90ml，碳酸氫鹽最高濃度>80mmol/L。注射CCK-PZ后淀粉酶總排出量>7500Somogyi U/80min。胰腺癌患者主要是酶值和碳酸氫鹽濃度均顯著降低。
(2)BT-PABA試驗：口服合成多肽BT-PABA試驗用于測定胰腺糜蛋白酶分泌功能。正常值為63.52±10.53%，如低于30%，肯定胰分泌功能低下，見于胰腺癌和慢性胰腺炎。
(3)血清核糖酸酶：有人報道90%胰腺癌患者血清核糖酸酶水平升高，>250U/ml(正常值<200U/ml)，由于此酶有胰原特性，且在胰腺癌明顯升高，故認(rèn)為在腎功能正常時，測定血清核糖酸酶是診斷胰腺癌的一個可靠的生化指標(biāo)。
(4)乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)：LF為一種結(jié)合鐵的糖蛋白，在多種外分泌液如乳液、胰液、唾液、膽汁、支氣管分泌物及中性粒細(xì)胞的特殊顆粒中均可檢出。檢測胰液中LF有助于胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別。
近年來，由于影像檢查技術(shù)的迅速發(fā)展和實驗診斷方法的進步，胰腺癌診斷水平有所提高。但早期胰腺癌(腫瘤直徑≤2cm，包膜未受侵犯、未見轉(zhuǎn)移)的檢出率仍很低，尚需繼續(xù)探索。
1.X線檢查
(1)鋇劑造影：低張十二指腸造影對胰腺癌的診斷有意義，由于胰腺癌可影響鄰近的空腔器官，使之移位或受到侵犯，最常見的是十二指腸降部胰腺側(cè)的“倒3征”，但不常見，僅3%左右的病人陽性。胰頭癌如侵犯十二指腸壁，X線下表現(xiàn)為十二指腸壁僵硬，黏膜破壞或管腔狹窄。胰頭癌還可造成胃黏膜破壞。胰頭癌造成膽總管下端梗阻以后，增粗的膽總管和腫大的膽囊也可使十二指腸球部及橫結(jié)腸受壓并發(fā)生移位，胃和十二指腸橫部多被推向前方，橫結(jié)腸則多向下移位，或表現(xiàn)為胃大彎和橫結(jié)腸的間隙增寬。
(2)逆行胰膽管造影(ERCP)：經(jīng)十二指腸鏡從壺腹開口處插入導(dǎo)管做ERCP，對胰腺癌的診斷率為85%～90%左右，較B超或CT為高，可較早地發(fā)現(xiàn)胰腺癌，尤其對膽道下端和胰管阻塞者有較大的臨床意義ERCP表現(xiàn)可分為阻塞型、局部狹窄型、進行性狹窄型及異常分枝型等。主胰管與膽總管呈雙管征等改變優(yōu)點是能觀察胰頭病變是否浸潤十二指腸乳頭及胰管和膽管的形態(tài)變化，是顯示胰管最有價值的方法。 (3)選擇性腹腔動脈造影：通過腹主動脈將導(dǎo)管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支做選擇性造影。選擇性血管造影診斷準(zhǔn)確率約90%左右。胰腺癌時主要表現(xiàn)為腹內(nèi)或胰周動脈、靜脈形態(tài)的變異，包括血管壁呈鋸齒狀改變、狹窄、成角現(xiàn)象，即移位、中斷和阻塞等。
(4)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示膽管梗阻的部位、程度以及和結(jié)石鑒別。如肝內(nèi)膽管擴張，在B超引導(dǎo)下，穿刺成功率在90%以上。
2.CT檢查和MRI顯像
(1)CT檢查：是一種非侵入性顯影技術(shù)，能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現(xiàn)。CT對胰腺癌的診斷率達75%～88%左右。胰腺癌的主要表現(xiàn)為局部腫塊，胰腺部分或胰腺外形輪廓異常擴大;胰腺周圍脂肪層消失;胰頭部腫塊、鄰近的體、尾部水腫;由于癌腫壞死或胰管阻塞而繼發(fā)囊樣擴張，呈局灶性密度減低區(qū)。
(2)MRI顯像：胰腺癌的MRI顯示T1值的不規(guī)則圖像，在癌腫中心T1值更高，如同時有膽管阻塞，則認(rèn)為是胰腺癌的特異性表現(xiàn)。對鑒別良惡性腫瘤有意義。
(3)MRCP(磁共振膽胰管造影)具有非侵入性、無創(chuàng)傷、無嚴(yán)重并發(fā)癥、檢查時間短等特點，不需注入造影劑，無X射線損害，能夠清楚顯示膽管及胰管情況。對胰腺癌的診斷率與ERCP相仿。
3.超聲顯像
(1)B型超聲顯像：可了解肝內(nèi)外膽管有無擴張。胰頭或膽總管下端有無腫塊、肝外膽管梗阻部位、性質(zhì)和膽管擴張程度。胰腺癌的超聲圖像表現(xiàn)為胰腺局限性腫大或分葉狀改變;邊緣不清晰，回聲減低或消失。
(2)超聲內(nèi)鏡檢查：對胰腺癌，包括早期胰腺癌的診斷有較大的價值，并能對手術(shù)切除的可能性做出一定的診斷。胰腺癌的超聲內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為：
①低回聲實質(zhì)性腫塊，內(nèi)部可見不規(guī)整斑點，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，腫塊邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀(flame-like outer contour)。
②胰腺癌浸潤周圍大血管時表現(xiàn)為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等表現(xiàn)。
4.腹腔鏡檢查 在腹腔鏡直視下，正常胰腺表面呈黃白色。由于胰頭癌特殊的解剖位置，腹腔鏡檢查只能根據(jù)間接征象做出診斷，表現(xiàn)為膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側(cè)有不整的塊狀隆起及變形，右胃網(wǎng)膜動靜脈及胰十二指腸上動脈曲張和肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移等改變。胰腺體、尾部癌的直接征象為胰腺腫塊，表面有不整齊的小血管增生伴血管中斷、狹窄和質(zhì)地堅硬等方面改變。間接征象為胃冠狀靜脈和胃大網(wǎng)膜靜脈曲張，網(wǎng)膜血管走行紊亂，綠色肝及膽囊腫大等。
5.胰腺活檢和細(xì)胞學(xué)檢查 術(shù)前或術(shù)中細(xì)針穿刺胰腺活檢(FNA)被應(yīng)用于對胰腺癌進行診斷。獲取胰腺細(xì)胞的方法有：①經(jīng)十二指腸鏡從胰管、十二指腸壁直接穿刺胰腺;②B超、CT或血管造影引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺組織;③術(shù)中直視下穿刺胰腺。Kim對30例胰腺占位病變者行FNA檢查，診斷準(zhǔn)確率為80%，特異性為100%，敏感性為79%，陽性預(yù)測值為100%，是診斷胰腺癌的很有效方法之一。
老年人胰腺癌的鑒別診斷
1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉(或脂肪瀉)較著，而黃疸少見，病情亦不是進行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部位的鈣化點，則有助于慢性胰腺炎的診斷。有時鑒別仍較困難，即使在手術(shù)中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅硬如石，或呈結(jié)節(jié)樣改變。若在剖腹探查而鑒別仍有困難時，則需進一步做深部細(xì)針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑒別。
2.Vater壺腹癌和膽總管癌 膽總管、Vater壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，三者發(fā)生要。胰頭癌與壺腹癌、膽總管癌和膽總管結(jié)石等引起的梗阻性黃疸的鑒別如腫瘤的臨床表現(xiàn)十分相似，但在外科手術(shù)療效和預(yù)后方面，膽總管和壺腹癌比胰頭癌好，故鑒別診斷十分必要(表1)。
老年人胰腺癌的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥有梗阻性黃疸，肝、肺及骨轉(zhuǎn)移等。
老年人胰腺癌的預(yù)防和治療方法
1.三級預(yù)防
一級預(yù)防：針對病因，胰腺癌的發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)，如吸煙、飲酒、飲食中高脂肪、高動物蛋白等。因此要多食用新鮮水果、蔬菜，戒煙、戒酒，對降低胰腺癌的發(fā)生有幫助。
二級預(yù)防：胰腺癌的早期診斷，包括詳細(xì)詢問病史，對于出現(xiàn)一般性消化不良癥狀者，需嚴(yán)密觀察，或出現(xiàn)無家族史的糖尿病等，均應(yīng)進一步檢查。力求早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
三級預(yù)防：在病人確立臨床診斷后，爭取盡早手術(shù)切除，在附以放、化療，生物治療等手段進行綜合治療，以延長生存期。
2.危險因素及干預(yù)措施 胰腺癌的發(fā)病原因與發(fā)病機制迄今尚未闡明。流行病學(xué)調(diào)查資料提示發(fā)病率增高可能與長期吸煙、高脂肪和高動物蛋白質(zhì)飲食、酗酒、飲用咖啡、某些化學(xué)致癌物、內(nèi)分泌代謝紊亂、胰腺慢性疾病及遺傳等因素有關(guān)。一般認(rèn)為可能由于多種因素長期共同作用的結(jié)果。
(1)飲食因素：流行病學(xué)調(diào)查顯示胰腺癌的發(fā)病率與飲食中動物的脂肪有關(guān)，高三酰甘油和(或)高膽固醇、低纖維素飲食似可促進或影響胰腺癌的發(fā)生日本人的胰腺癌的發(fā)病率幾十年前較低，但自20世紀(jì)50年代開始隨著西方化飲食的普及，發(fā)病率增高4倍。當(dāng)人體攝入高膽固醇飲食后，部分膽固醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%8E%AF%E6%B0%A7%E5%8C%96%E7%89%A9" title="環(huán)氧化物">環(huán)氧化物，后者可誘發(fā)胰腺癌。此外攝入高脂肪飲食后可促進胃泌素、胰泌素、膽泌素、膽囊收縮素、胰酶泌素(CCK-PZ)等大量釋放，這些胃腸道激素為強烈的胰腺增殖性刺激劑，可使胰管上皮增生、間變和促進細(xì)胞更新，并增加胰腺組織對致癌物質(zhì)的易感性。某些亞硝胺類化合物可能具有胰腺器官致癌特異性。另外，近年來發(fā)現(xiàn)每天飲用1～2杯咖啡者與不飲用咖啡者比較，發(fā)生胰腺癌的危險性增加2倍，如每天飲用3杯以上，則其危險性增高3倍，提示在咖啡飲料中含有1種或數(shù)種成分有促進胰腺癌的作用。
(2)飲酒因素：飲酒與胰腺癌發(fā)病的確切關(guān)系尚無定論。有人認(rèn)為胰腺癌的發(fā)生與長期飲用大量葡萄酒有關(guān)。飲啤酒者胰腺癌的相對危險性約2倍于不飲啤酒者。其可能原因是由于酒精攝入后可持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性，引起胰腺慢性炎癥，導(dǎo)致胰腺損害，或由于酒精中含有其他致癌物質(zhì)如亞硝胺等。
(3)吸煙因素：許多研究資料表明吸煙與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切，吸煙者胰腺癌的發(fā)病率比不吸煙者高2～3倍，已發(fā)病的平均年齡提前10或15年。其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：①吸煙時煙草中某些有害成分或其代謝活性物質(zhì)吸收后經(jīng)膽管排泌，在某種情況下反流進入胰管，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變。②煙草中某些致癌物如烴化物、亞硝胺等可迅速地從口腔、上呼吸道黏膜及肺組織吸收，入血后經(jīng)胰腺排泌。紙煙中的少量亞硝胺成分在體內(nèi)可代謝活化為二異丙醇亞硝胺活性型致癌物質(zhì)。③煙草中的尼古丁促進體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血液中膽固醇水平明顯升高。在某種方式下，高脂血癥可誘發(fā)胰腺癌，這在每天吸煙40支以上的大量吸煙者尤為明顯。
(4)環(huán)境因素：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為職業(yè)性接觸某些化學(xué)物質(zhì)可能對胰腺有致癌作用。長期接觸某些金屬焦碳、煤氣廠工作、石棉、干洗中應(yīng)用祛脂劑及接觸β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺。乙酰氨基芴烴化物等化學(xué)制劑者，胰腺癌的發(fā)病率明顯增加。近年來，發(fā)現(xiàn)胰管上皮細(xì)胞能將某些化學(xué)物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化為具有化學(xué)性致癌作用的物質(zhì)，胰管上皮細(xì)胞除能分泌大量碳酸氫鈉外，尚能轉(zhuǎn)運脂溶性有機酸及某些化學(xué)性致癌物質(zhì)，使胰腺腺泡或鄰近的胰管內(nèi)致癌物濃度增高，從而改變細(xì)胞內(nèi)pH濃度而誘發(fā)胰腺癌。
(5)內(nèi)分泌代謝因素：糖尿病與胰腺癌的關(guān)系還不很清楚。一般認(rèn)為，胰腺癌時常伴有慢性、阻塞性胰腺炎及胰島纖維化。故胰腺炎、糖尿病均僅為胰腺癌的癥狀表現(xiàn)。但在遺傳性，胰島素依賴型，尤其是女性糖尿病患者中，胰腺癌發(fā)病率大大增高。多次流產(chǎn)后、卵巢切除術(shù)后或子宮內(nèi)膜增生等情況時可引起內(nèi)分泌功能紊亂伴胰腺癌發(fā)病率增高，提示性激素可能在胰腺癌的發(fā)病中起一定作用。
(6)遺傳因素：遺傳因素與胰腺癌的發(fā)病似有一定關(guān)系。Wyder等曾報道黑人胰腺癌發(fā)病率高于白人，在美國的猶太人群發(fā)病率也高于其他人群。曾報道一家兄妹5人中有3人分別于54.48或55歲時發(fā)生胰腺癌，且均經(jīng)手術(shù)證實。
3.社區(qū)干預(yù) 由于胰腺癌的早期診斷較困難，因此社區(qū)醫(yī)院應(yīng)普及防癌知識，定期體格檢查，尤其對50歲以上的老年人。
老年人胰腺癌的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療 凡病變局限，經(jīng)檢查可以手術(shù)者，盡量爭取開腹探查，行根治術(shù)，必要時術(shù)前、術(shù)后化療，術(shù)后輔助化療和(或)放療。經(jīng)探查不能切除者，可行姑息手術(shù)(如膽管減壓引流或胃空腸吻合術(shù)等)，以緩解黃疸梗阻等癥狀，術(shù)后放療、化療等綜合治療。病變雖局限，但已不可能行探查術(shù)，則采用放療及化療等藥物綜合治療。病變廣泛，以化療、中醫(yī)中藥、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等藥物治療為主，必要時局部放療。晚期，一般情況差的，則不宜化療，以支持治療，對癥處理及其他藥物治療，有疼痛則止痛處理。根治術(shù)后輔助化療，以術(shù)后3周左右，無手術(shù)合并癥時可開始，一般每間隔3個月行1療程，共3個療程。
(1)外科治療：早期手術(shù)切除是治療胰腺癌最有效措施，但已有臨床癥狀、經(jīng)過檢查確診者多屬晚期胰腺癌，手術(shù)切除率只有10%～20%。手術(shù)方式有下列幾種：
②保留幽門的胰、十二指。
③擴大根治術(shù)。
⑤姑息性手術(shù)。
(2)放療：隨著放療技術(shù)不斷改進，胰腺癌放射治療的療效有明顯提高，常可使癥狀明顯改善，存活期延長。可進行術(shù)中、術(shù)后放療，佐以化療。對無手術(shù)條件者可做高劑量局部照射及放射性核素局部植入照射。
(3)化學(xué)治療：盡管胰腺癌早期診斷有困難，切除率低，對放、化療不敏感，但適時的使用手術(shù)、放療、化療、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、激素等綜合治療，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療或化療。不能切除的局限晚期病人的放療和(或)化療及其他藥物治療等，所取得的效果比單一治療手段為優(yōu)，且有可能延長生存期。
一些化療藥物增加放射線的敏感性，其中以SF11及其衍生物F1207、優(yōu)福定片(UFT)等較為常用，因之對不能切除的局限性晚期胰腺癌及已切除的病例，用SFU加放療，可取得一定效果。
胃腸腫瘤研究組(GITSG)在1974年起，對胰腺癌切除術(shù)后輔助治療及病變局限但不能切除的病例分別進行對比治療。在術(shù)后輔助治療組，在根治術(shù)后用放療40Gy加氟尿嘧啶(5-FU)輔助治療與術(shù)后不加放化療的對比，43例可評病例中，在治療組之中位生存期為20個月，在對照組僅11個月，P=0.03，有差異，該研究表明術(shù)后輔助放化療優(yōu)于單一切除，對延長生存期有幫助。其后，又觀察32例，歷時28個月，切除術(shù)后?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰ㄖ瘟頻鬧形簧嫫?8個月，進一步表明以上結(jié)果可重復(fù)。
Whittington等(1991)報道17例切除術(shù)后，用放療，并用氟尿嘧啶(5-FU)連續(xù)靜滴，獲得2年生存59%，3年生存47%的好結(jié)果，但例數(shù)偏少。
Mayo臨床(1993)資料，29例胰腺癌根治術(shù)后，用放療(中位54Gy)加氟尿嘧啶(5-FU)，其中位生存期22.8個月。
綜上所述，胰腺癌切除術(shù)后，加放、化療輔助治療，有助于延長生存期。GITSG(1981)隨機比較用不同劑量的放療，加與不加SFU化療，治療局限但不能切除的胰腺癌的結(jié)果，在中位生存期的P值有差異。
東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)1985年資料，病變局限但不能切除的胰腺癌病人91例，隨機分為氟尿嘧啶(5-FU)單用及放療40Gy并加氟尿嘧啶(5-FU)方案治療，其中位生存期為8.2個月比8.3個月，無差異，認(rèn)為放療之作用不明顯。其后GITSG(1988)發(fā)表資料，對局限晚期的胰腺癌用放療加SMF化療，或單用SMF聯(lián)合化療，兩組隨機對比，43例組，其長期生存在放療加化療組優(yōu)于單一化療組，P值<0.02。
從以上臨床研究結(jié)果亦可見，對局限晚期的胰腺癌病人，用放療加化療綜合治療，對生存期的延長，亦多有幫助。
常用化療方案：
(1)FAM：
氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/m2靜滴，每周2次，第3，5，10，12天。
ADM 30～4mg/m2靜注，第1天。
絲裂霉素(MMC) 4～6mg/m2靜注，第1，8天。
以上每21天為1周期，3周期為1療程。
(2)GP：
吉西他濱(健擇)800～1000mg/m2靜滴30min，第1，8，15天。
順鉑(DDP )30mg/m2靜滴、水化，第4～6天。
以上每28天為1周期。
胞苷類衍生物新藥吉西他濱(健擇)及紫杉醇類新藥多西紫杉醇(泰索帝)在胰腺癌顯示出較好療效，目前，國外正在進行深入臨床研究。
(3)非手術(shù)綜合治療：
放療4000～6000Gy/4～6周。
氟尿嘧啶(5-FU )300mg/m2(或500mg/次，成人)靜滴，每周2次，共6周，或用FT207 200～300mg。
3次/d，口服，共6周;或用優(yōu)福定片(UFT)2～4片，3次/d，口服，共6周;代替氟尿嘧啶(5-FU)。
(4)電化學(xué)治療：經(jīng)檢查證實病變不能切除，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可采用電化學(xué)治療。電化學(xué)治療的原理是將直流電直接作用于病變部位，通過改變局部化學(xué)環(huán)境達到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，采用剖腹顯露病變，直視下進行電化學(xué)治療，獲得了較為理想的治療效果，疼痛緩解率為88.9%，止痛有效時間為3～28個月，平均6個月;病灶局部控制率(CR+PR)65.63%，中位生存時間11.6個月。主要并發(fā)癥為胰瘺，經(jīng)腹腔引流1個月內(nèi)愈合，以后我們常規(guī)術(shù)中用大網(wǎng)膜覆蓋治療部位，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用西咪替丁(甲氰米胍)，未在發(fā)生此并發(fā)癥。
(5)免疫治療：常用的抗腫瘤免疫制劑有：①左旋咪唑;②胸腺素制劑;③干擾素誘導(dǎo)劑，如聚肌胞等;④轉(zhuǎn)移因子(TF);⑤免疫核糖核酸(IRNA)。
(6)內(nèi)分泌治療：一些學(xué)者認(rèn)為，胰腺癌癌組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、PAN和Con-A表達有關(guān)，特別是ER水平。根據(jù)情況給予雌二醇治療，可能有一定作用。
(7)中藥治療：
①中成藥：
A.蘆筍精沖劑：可提高腫瘤病人免疫功能。每次袋，4～5次/d，用溫開水沖服。
B.腫結(jié)風(fēng)片：可破積止痛。每次～6片，3次/d，口服。
②中藥方劑：
A.患者面目俱黃，頭重身困，胸脘痞滿，苔黃膩，脈濡數(shù)?？捎?a href="/w/%E8%8C%B5%E9%99%88%E4%BA%94%E8%8B%93%E6%95%A3" title="茵陳五苓散">茵陳五苓散加減：茵陳30g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓12g，山梔10g，紅藤30g，炒山楂2g，雞內(nèi)金12g，黃柏10g，菖蒲6g，薏米30g。每天1劑，水煎服。
B.上腹疼痛拒按，發(fā)熱煩渴，大便干結(jié)，苔黃燥脈弦有力。方用丹參飲加減：丹參2g，檀香5g(后下)，砂仁6g(后下)，腫節(jié)風(fēng)15g，元胡12g，川楝子10g，蒲黃12g，三棱15g，莪術(shù)15g，焦三仙各15g，生大黃5g，郁金18g。每天1劑，水煎服。
C.化療后出現(xiàn)面色萎黃，消瘦納差，腹部癥塊，惡心嘔吐，舌青紫。脈沉澀。可用八珍湯加減：太子參20g，白術(shù)12g，茯苓15g，甘草5g，當(dāng)歸15g白芍15g，川芎10g，三棱10g，五靈脂8g，丹參15g，半枝蓮30g，莪術(shù)10g。每天1劑，水煎服。
D.調(diào)脾抑胰方組成：潞黨參、炒白術(shù)、蘇梗、枳實、全瓜蔞各10g，茯苓、茯神、姜半夏各12g，陳皮6g，懷山藥15g，薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各20g，豬苓、徐長卿、八月札各30g。腹部劇痛者加醋柴胡、佛手片各10g，延胡索20g，郁金、白芍各15g，炙甘草5g;半黃疸、腫塊壓迫膽總管嚴(yán)重者加山慈姑、虎杖、青黛、野菊花、茵陳;大便秘結(jié)者加重全瓜萎用量，另加決明子、生大黃;伴腹水者加冬瓜皮、車前子、商陸、甘遂。所有病例均增配合間斷補液支持，但未使用其他針對性的抗癌治療方法。
2.擇優(yōu)方案手術(shù)及化學(xué)治療 首選化療方案為FAM和GP方案。
3.康復(fù)治療 胰腺癌的康復(fù)治療包括以下幾個方面：①對病人的心理幫助：在康復(fù)治療中，對病人及家庭的教育是最重要的，有良好的心理準(zhǔn)備，積極地配合治療，對康復(fù)有利。②營養(yǎng)支持：胰腺癌患者進食差，應(yīng)給予充分的水、熱量、蛋白質(zhì)等，保證患者的體力。
(二)預(yù)后
手術(shù)治療是治愈胰腺癌的惟一方法，但是能手術(shù)切除的患者不足20%，他們術(shù)后的中位生存期為18～20個月，5年生存率為15%。
影響胰腺癌術(shù)后預(yù)后的因素很多，腫瘤直徑≤2.5cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高分化腺癌預(yù)后較腫瘤較大的低分化癌好。手術(shù)切除邊緣無腫瘤組織殘留者預(yù)后相對較好。
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