小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征
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非典型肺炎于2002年11月開始在廣東地區(qū)流行，此后相繼在香港地區(qū)和其他國家陸續(xù)報告，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象，病原體為新的冠狀病毒，WHO也將其命名為SARS病毒，極易引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，因其死亡率高、傳染性強，抗生素療法治療無效，而受到醫(yī)學(xué)界的密切關(guān)注。WHO于2003年3月15日將其命名公布為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)， 2003年5月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組召開兒童SARS專題研討會，認(rèn)為，為了國內(nèi)外交流方便，將其命名為SARS。小兒發(fā)病年齡3個月～13歲，多發(fā)生在3歲以上兒童，發(fā)病無明顯性別差異。一般有明確SARS接觸史。
目錄 |
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
冠狀病毒是一類單股正鏈RNA病毒。電鏡下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠狀，故于1968年得以命名。人冠狀病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠狀病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人腸道冠狀病毒引起腹瀉;冠狀病毒所致感冒和腹瀉均是自限性的。冠狀病毒主要以感染呼吸道為主，少數(shù)感染腸道，極少數(shù)有神經(jīng)癥狀。故呼吸道分泌物是其主要的傳播途徑，亦可經(jīng)糞-口途徑和直接接觸傳播。
SARS冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒，從已經(jīng)完成的幾株病毒全基因組測序來看，其基因組全長由29206～29727個核苷酸，差異很小，氨基酸同源性則更高。直徑80～140nm，周圍有鼓槌狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀，表現(xiàn)出冠狀病毒的典型特征。SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒。在干燥塑料表面最長可活4天，尿液中至少1天，腹瀉患者糞便中至少4天以上。高溫、常用的消毒劑或固定劑可使其失去感染性。
SARS病毒是引起這次SARS的主要病原體。目前的了解，SARS病毒的特點有傳染性高，致病性強，是全新的一種冠狀病毒或高度變異株。新冠狀病毒可能通過以下途徑傳播：通過眼、鼻、口途徑被感染。與患者密切接觸，而未采取相應(yīng)的防護措施。直接接觸患者的分泌物或被污染的物體?？赡芡ㄟ^空氣和尚不明確的途徑傳播。該病毒是一種新的病原，在病毒的分類、結(jié)構(gòu)與功能、致病性、病原學(xué)診斷、流行病學(xué)特征及防治均需大量的研究。
(二)發(fā)病機制
嚴(yán)重急性呼吸綜合征的發(fā)病機制尚不清楚。起病早期可出現(xiàn)病毒血癥，從體外病毒培養(yǎng)分離過程中可觀察到對細胞的致病性，推測在人體的SARS病毒可能對肺組織細胞有直接的損害作用。但是，SARS患者發(fā)病期間淋巴細胞減少，CD4+和CD8+T淋巴細胞均明顯下降，表明細胞免疫可能受損，且臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以改善肺部炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀，故目前傾向于認(rèn)為SARS病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因。
以肺和免疫系統(tǒng)的病變最為突出;心、肝、腎、腎上腺等實質(zhì)性器官也不同程度受累。
1、肺部病變：雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，?a href="/w/%E8%82%BA%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="肺水腫">肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，造成肺泡纖維閉塞?？梢?a href="/w/%E5%B0%8F%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="小血管" class="mw-redirect">小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少。部分管壁可見纖維素樣壞死伴血栓形成，微血管內(nèi)可見纖維素性血栓。
2、脾和淋巴結(jié)病變 脾體積略縮小，質(zhì)軟。鏡下見脾小體高度萎縮，部分SARS病例的脾可腫大。脾動脈周圍淋巴鞘內(nèi)淋巴細胞減少，紅髓內(nèi)淋巴細胞稀疏。白髓和被膜下淋巴組織大片灶狀出血壞死。分病例可見到肺門淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結(jié)淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，皮髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)區(qū)淋巴細胞數(shù)量明顯減少，常見淋巴組織呈灶狀壞死。
3、心、肝、腎、腎上腺等器官除小血管炎癥性病變外，均有不同程度間質(zhì)水腫、淋巴細胞及單核細胞浸潤、變性、壞死和出血等改變。除此外，還可能有 心左右心均勻性增厚肥大;肝細胞索解離;腎小球明顯充血;腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元缺血性改變，嚴(yán)重者甚至可見腦組織壞死;部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘改變;多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細胞系統(tǒng)細胞數(shù)量相對減少;胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，可見表淺的糜爛或潰瘍;胰腺間質(zhì)血管充血，外分泌腺泡萎縮，酶原顆粒減少;生精現(xiàn)象減少。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的癥狀
起病急，潛伏期1～16天，常見為3～5天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽。輕型患者臨床癥狀輕，病程短。重癥患者病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。病情似較成人輕。
一、癥狀：
發(fā)熱：熱峰高，腋溫多在39℃以上，發(fā)熱持續(xù)時間平均超過1周?？蔀椴灰?guī)則發(fā)熱、稽留熱或弛張熱，但以不規(guī)則發(fā)熱為多，可能與患兒應(yīng)用退熱藥物導(dǎo)致熱型不規(guī)律有關(guān)。
多數(shù)患兒咳嗽與發(fā)熱同時出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)熱數(shù)天后始出現(xiàn)咳嗽?？人远酁橛?a href="/w/%E7%97%B0%E5%92%B3" title="痰咳">痰咳嗽，少數(shù)為干咳，亦有少部分患兒整個病程中均無咳嗽。病程進入2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。
二、體征
肺部體征常不明顯，多數(shù)患兒肺部可聞及啰音，或有肺實變體征。啰音可出現(xiàn)在疾病早期或中期，多為細濕啰音，啰音出現(xiàn)部位多與胸部X片顯示的肺實變部位一致，可以雙側(cè)或單側(cè)，隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失，偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。少數(shù)患兒始終無啰音、呼吸音減弱或管狀呼吸音等病理性呼吸音出現(xiàn)。肺部炎癥改變的吸收和恢復(fù)需1-2周才能完全吸收恢復(fù)正常。
三、與成人區(qū)別
大多數(shù)患兒無咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染癥狀。
除個別年長患兒訴胸痛和頭痛外，大多無肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛等，與成年人報道不同。
四、診斷
根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實驗室檢驗、肺部影像學(xué)檢查、配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。
1.實驗室檢查淋巴細胞計數(shù)減少，若淋巴細胞計數(shù)<09×109/L，對診斷的提示意義較大，部分患者血小板減少。T淋巴細胞亞群計數(shù)：常于發(fā)病早期即見CD+4、CD+8細胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档?。
2.肺部x線可發(fā)現(xiàn)病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。
3.特異性病原學(xué)檢測：在患者血清內(nèi)檢測到SARSCoV的特異性抗體，從進展期至恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARSCoV的RNA，尤其是多次檢測陽性對病原學(xué)診斷有重要支持意義。
4.與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細胞降低沒有成人患者嚴(yán)重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。
五、診斷標(biāo)準(zhǔn)
中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的兒童嚴(yán)重呼吸綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)如下：
1.診斷條例
(1)流行病學(xué)史： ①與發(fā)病者有密切接觸史或來自發(fā)病區(qū)域者;屬群體發(fā)病者之一;有明確傳染他人的證據(jù)者(密切接觸者指2周內(nèi)與SARS患者共同生活、學(xué)習(xí)、玩耍，或接觸過SARS患者的呼吸道分泌物或體液者)。 ②發(fā)病前4周內(nèi)曾到過或居住于SARS流行地區(qū)者。
(2)癥狀與體征：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38.5℃，偶有畏寒;常無上呼吸道卡他癥狀;有咳嗽，多為干咳、少痰;可有胸悶、氣促，肺部聽診可聞干濕性啰音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫。年長兒可訴頭痛、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛、乏力等，可有腹瀉。
(3)實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)一般不高，或降低;常有淋巴細胞計數(shù)減少;C反應(yīng)蛋白<8mg/L。
(4)胸部X線檢查：見輔助檢查。
(5)抗生素藥物治療無明顯效果。
(6)有條件的單位，可作SARS病毒抗體和(或)RT-PCR檢測，以助診斷。
2.SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)臨床確立診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒符合以下2條中的1條可確立診斷。 ①診斷條例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②診斷條例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助于最終確立診斷。
(2)臨床疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒符合以下3條中的1條可診斷疑似病例。 ①診斷條例1.(1)+(2)+(3)。 ②診斷條例1.(1)②+(2)+(3)。 ③診斷條例1.(2)+(3)+(4)。
(3)醫(yī)學(xué)觀察病例確定標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷條例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留觀。
3.重癥SARS診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列任何一項條件者可作出診斷：
(2)低氧血癥，吸氧3～5L/min條件下，動脈血氧分壓<70mmHg，或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)<0.93;或已可以診斷為急性肺損傷(AL1)，氧合指數(shù)≤300，或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)≤200。
(3)肺部有多葉病變或X線胸片顯示24～48h病灶面積進展>50%者。
(4)有休克表現(xiàn)者。
(5)有多器官功能障礙綜合征(MODS)表現(xiàn)者。
(6)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者或合并其他感染性疾病。
六、分診類別
可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應(yīng)處理。
1.不是SARS者：可以排除SARS診斷。可針對具體疾病診治。
2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除。可采用居家隔離觀察并隨診。
3.疑似SARS者(suspected case)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察。
4.臨床診斷者(probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。置單人病房隔離。
5.確定診斷者(diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持?？芍枚嗳瞬》扛綦x。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的診斷
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的檢查化驗
一.全國兒童嚴(yán)重呼吸綜合征診療方案(試行)檢查 包括：
(1)三大常規(guī)及結(jié)核菌素實驗(血常規(guī)須在入院后連續(xù)3天動態(tài)檢測)。
(2)正、側(cè)位胸部X線片檢查(早期1次/d，連續(xù)3～4次)。
(3)心電圖檢查，陽性結(jié)果定期復(fù)查。
(4)支原體抗體、衣原體抗體檢測，有關(guān)細菌和病毒學(xué)檢測。
(5)血沉、C反應(yīng)蛋白、心肌酶、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)檢測。
(6)對重癥者進行血氣分析。
二.臨床常規(guī)進行的實驗室檢查
1.血液檢查：
(1)外周血象：多數(shù)患者白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細胞計數(shù)減低。白細胞計數(shù)參考值范圍為(4~10)×109/L。
(2)外周血T淋巴細胞亞群檢測：應(yīng)用流式細胞儀(Flow Cytometer ，F(xiàn)CM)對相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進行檢測，計算CD+3、CD+3CD+4、CD+3CD+8細胞的百分比和絕對值。大多數(shù)SARS患者外周血T淋巴細胞CD+3、CD+4、CD+8亞群均減低，尤以CD+4亞群減低明顯。
(3)血液生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。
(4)血氣分析可發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低，有助于判斷呼吸衰竭及電解質(zhì)紊亂。注意留急性期及恢復(fù)期雙份血清，備冠狀病毒抗體檢測。
(5)查血沉、C反應(yīng)蛋白、冷凝集試驗，發(fā)熱超過1周者加做肥達試驗、外斐試驗、抗溶血素鏈球菌“O”、類風(fēng)濕因子(RF)，有助于鑒別診斷。
2.特異性抗體檢測：
酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzymelinked immunoabsorbent assay，ELISA)或免疫熒光試驗(immunofluorescence assay，IFA)作為血清SARSCoV抗體檢測方法。國內(nèi)目前SARSCoV抗體檢測包括IgG、IgM或總抗體，其中任何一種抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)或4倍及以上升高，均可診斷SARS。因IgG抗體持續(xù)時間較長，最好檢測IgG抗體。需要注意的是，有些SARS患者血清抗體(IgG和/或IgM)在進展期已為陽性，恢復(fù)期血清沒有4倍及以上升高，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結(jié)合臨床進行診斷。未檢測到SARSCoV抗體，不能排除SARSCoV感染。
3.特異性病原學(xué)檢測
(1)細胞培養(yǎng)：從患者臨床標(biāo)本中分離到SARS病毒，是感染的可靠證據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可作出患病或病毒攜帶的診斷。分離到病毒后，還應(yīng)以RT-PCR法來鑒定是否SARS病毒。但該法費時，無法用于快速診斷;一般情況下，病毒分離出來的機會不高，陰性結(jié)果不能排除本病的診斷;加上對技術(shù)條件和設(shè)備的要求又高，故不適宜于臨床廣泛應(yīng)用。
(2)咽拭子冠狀病毒抗原測定及血冠狀病毒抗原測定：建立RT-PCR檢測冠狀病毒抗原。其臨床診斷價值有待更多臨床實踐驗證。注意在發(fā)熱早期，病毒血癥期留標(biāo)本。咽拭子病毒分離查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、腸道病毒、拉薩熱病毒、漢坦病毒、腺病毒、咽拭子支原體PCR，抽血查支原體抗體(MP-IgM)、衣原體抗體(CP-IgM)對排除其他病原肺炎是必要的。
(3) 痰細菌培養(yǎng)加藥敏、血培養(yǎng)致病性球桿菌加藥敏：有助于排除或診斷細菌感染。
(4)分子生物學(xué)檢測：從患者血液、呼吸道分泌物、大便等標(biāo)本，以反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法檢測患者SARS病毒核酸，其敏感性尚需提高;如操作不當(dāng)，易引起核酸污染，造成假陽性。當(dāng)對患者同一標(biāo)本重復(fù)檢測均為陽性，或不同標(biāo)本均檢驗為陽性時，可明確診斷為本病或病毒感染者。而檢測結(jié)果陰性時，不能作為排除疑似或臨床診斷病例的依據(jù)。
(5)PPD皮試：有助于排除或診斷肺部結(jié)核感染。
4.免疫功能：查T細胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患兒免疫功能的變化。
5.心、肝、腎功能相關(guān)檢查：起病初期查臟器功能指標(biāo)并定期復(fù)查，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶、淀粉酶。
6.影像學(xué)檢查：
1.正、側(cè)位胸部X線片檢查 定期檢查胸部X片具有重要的診斷學(xué)意義，早期應(yīng)1次/d，連續(xù)3～4次;以后每1～2天1次，恢復(fù)期適當(dāng)延長間隔時間。
(1)單側(cè)或雙側(cè)的局灶性非對稱性浸潤影，為斑片狀、絮狀或類圓形陰影，以肺下葉、肺門和肺野外帶多見，應(yīng)特別注意脊柱旁、心影后斑片狀陰影。
(2)胸部X線片改變在病程早期即可出現(xiàn)，陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需每1~2天動態(tài)復(fù)查。
(3)肺部陰影、胸腔積液、肺門淋巴結(jié)腫大在兒童SARS患兒中較少見。
2.胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。
3.心電圖檢查 應(yīng)常規(guī)查EKG。SARS患兒有部分出現(xiàn)心臟損害，對有心臟損害者應(yīng)進行床邊動態(tài)心電監(jiān)護。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的鑒別診斷
包括普通肺炎、免疫功能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現(xiàn)為局限于一個肺葉或肺段的實變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。對于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實驗室檢查和影像特點。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細胞病毒肺炎等，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血和過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及支原體肺炎、衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。
1.上呼吸道感染(感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有噴嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃體腫大、聲音嘶啞等，也可以發(fā)熱、咳嗽，部分病例周圍血白細胞也可減少，但肺部聽診無啰音，胸部X片沒有肺炎表現(xiàn)，并且數(shù)天后病情好轉(zhuǎn)痊愈。
2.細菌性肺炎 在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型。可做痰培養(yǎng)分離致病菌來明確診斷。
3. 小兒衣原體肺炎：起病隱匿，多有呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續(xù)且逐漸加重，咳嗽多呈陣發(fā)性，一般不發(fā)熱，有時可見中耳炎?？沙掷m(xù)數(shù)周之久，發(fā)生肺炎通常為輕型?？蛇M行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷。支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷。
(1)沙眼衣原體肺炎：占嬰兒肺炎的18.4%，多見于1～4月齡幼嬰，可由沙眼衣原體感染的母親垂直傳染給嬰兒。起病較緩慢，先有上呼吸道感染癥狀，鼻塞、流涕，多數(shù)無發(fā)熱或僅有低熱，以后出現(xiàn)呼吸增快及明顯咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外觀異常，50%伴有眼結(jié)膜炎，體格檢查可聞及兩肺細濕啰音或喘鳴音，胸部X片呈廣泛肺間質(zhì)及肺泡浸潤，常見過度充氣。
(2)肺炎衣原體肺炎：是5歲以上小兒及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原體肺炎起病緩慢，一般癥狀較輕。常伴咽炎、喉炎及鼻竇炎，多見咳嗽，并且持續(xù)時間長，可達3周，胸部聽診可聞及干濕啰音，胸片無特異性改變，多見單側(cè)下葉浸潤，可并發(fā)胸腔積液。
(3)鸚鵡熱衣原體肺炎：多見于年長兒及成人，起病急，全身中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛。咳嗽明顯，初為干咳，以后頻繁劇咳，咳膿性痰，偶有血絲痰，嘔吐，肝脾腫大，貧血，兩肺可聞及啰音。胸部X片早期有彌漫性肺間質(zhì)浸潤，從肺門向周邊特別向下肺野伸展。實驗室檢查：可進行咽分泌物、痰等涂片直接鏡檢，或通過衣原體分離、血清學(xué)檢查、PCR 技術(shù)等方法檢測。
4.兒童支原體肺炎：絕大多數(shù)兒童支原體肺炎發(fā)燒都在39℃左右，并且常為持續(xù)性或弛張性。多數(shù)兒童支原體肺炎咳嗽都較重，初期常表現(xiàn)為干咳，有時陣咳，有點像小兒百日咳。 常常引發(fā)兒童咽喉痛，兒童會自我感覺疼痛繼而表現(xiàn)出厭食、厭水的情況。患兒常感頭痛，有時也會感覺胸骨下疼痛?；純撼Ｓ谩靶馗邸眮肀磉_。胸骨下疼痛也是兒童支原體肺炎的最常見癥狀之一。
5.病毒性肺炎：臨床主要表現(xiàn)位發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等。病毒性肺炎的發(fā)生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態(tài)等有關(guān)。一般小兒發(fā)病率高于成人。
(1)呼吸道合胞病毒肺炎 多見于2歲以內(nèi)，尤其以2～6個月嬰兒多見。起病急，可不發(fā)熱或有中、低熱，咳嗽、喘息明顯，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)早，可聽到滿肺喘鳴音和肺底部細濕啰音，胸部X片顯示小片狀陰影，多伴有明顯肺氣腫征，抗生素治療無效，經(jīng)對癥支持療法3～5天，喘息停止，病情逐漸好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。
(2)腺病毒肺炎 多見于6個月至2歲的小兒，常有稽留高熱，全身中毒癥狀重，精神萎靡，面色蒼白，咳嗽，呼吸困難，發(fā)紺。肺部體征出現(xiàn)較晚，高熱4～5天后方聞及兩肺細濕啰音，肺部病變?nèi)诤蟿t有肺實變體征，胸部X片改變出現(xiàn)較早，可見大小不等的片狀陰影，或融合成大病灶，多見肺氣腫。病情嚴(yán)重，病程遷延可達4～6周。常遺留不可逆性肺損傷，后遺癥有肺不張、肺纖維化、支氣管擴張、反復(fù)發(fā)作性肺炎等。
6.真菌性肺炎 常在許多全身性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，如血液病、營養(yǎng)不良、結(jié)核病、免疫功能缺陷等，也可繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、支氣管擴張癥。起病較緩慢，病程遷延，更換多種抗生素?zé)o效，病情日益加重，常合并鵝口瘡、皮膚或消化道等部位的真菌感染?？捎邪l(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡，年長兒可有無色膠胨樣痰咳出，肺部聽診呼吸音減弱，可聞及管狀呼吸音和中小水泡音，胸部X片有點狀陰影，可似粟粒性肺結(jié)核改變，亦可有棉絮狀陰影或大片實變灶。
(1)白色念珠菌肺炎：臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水泡音。
(2)血管侵襲性曲霉菌?。鹤畛跤邪l(fā)熱、咳嗽及進行性呼吸困難。在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死。
(3)肺隱球菌病：感染初期，多數(shù)病人可無癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。在艾滋病人中隱球菌感染經(jīng)常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。X線表現(xiàn)為多形性，輕者僅表現(xiàn)為雙肺下部紋理增加或孤立的結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成。
(4)肺毛霉菌病：開始為急性支氣管炎癥狀，累及肺時引起肺實變及肺膿腫，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然發(fā)病時，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當(dāng)累及肺動脈時，可引起致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。
7.卡肺孢子蟲肺炎：常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運動后氧分壓下降?？勺鱿潞粑婪置谖锘駼ALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu)而確診。亦可用PCR技術(shù)檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。
8.小兒軍團菌肺炎：主要表現(xiàn)為肺炎和發(fā)熱。于1～2日內(nèi)突然發(fā)熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。伴乏力、頭痛、全身肌肉酸痛。初為干咳，半數(shù)患者轉(zhuǎn)成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血。少數(shù)患者有胸痛，呼吸困難較為多見。早期常有雙肺散在濕啰音，20%～60%有少量胸腔積液，隨后多數(shù)病人表現(xiàn)為肺實變體征。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累癥狀，為本病的突出特點。約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等，部分患兒有精神錯亂，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態(tài)不穩(wěn)等，小兒起病較成人更急，進展更快，有的很快發(fā)展為呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率較高。腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多源由中毒性腦病引起。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的并發(fā)癥
SARS的并發(fā)癥一般發(fā)生在疾病最為嚴(yán)重的階段之后。肺部繼發(fā)感染、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙、休克等。肺部繼發(fā)感染是重要的并發(fā)癥，可使病變影像的范圍增大及病程延長，也可引起空洞及胸腔積液。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的預(yù)防和治療方法
1.一般預(yù)防措施 非典型肺炎的預(yù)防從5個面做好預(yù)防保護措施，避免被感染：
保持生活、工作環(huán)境的空氣流通; 每次開窗10～30min，使空氣流通，病菌排出室外。可用食用醋酸熏蒸消毒空氣，有條件的還可以用一些經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的空氣消毒劑，按照其使用說明進行噴霧或者熏蒸消毒。
勤洗手。經(jīng)常用流動水、肥皂洗手，在飯前、便后、接觸污染品后最好用250～1000mg/L 1210消毒劑或250～1000mg/L 有效碘的碘伏或用經(jīng)批準(zhǔn)的市售手消毒劑消毒。
凡與病人接觸者需戴口罩，探視者必須戴口罩、帽子，穿隔離衣、鞋套。
根據(jù)天氣變化，注意防寒保暖，多參加鍛煉，增強自身抵抗疾病的能力，防止疾病的發(fā)生。
家居衛(wèi)生要注意。進行濕式清掃，以免塵土飛揚而將病菌帶入空氣中，同時應(yīng)注意地面保持干燥。桌椅、熱水瓶、把手、開關(guān)、地面、廁所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒劑噴灑或擦拭，像水龍頭、廁所門把手以及比較潮濕的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重點消毒。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒0.5～1h。餐具消毒時要全部浸入水中，消毒時間從煮沸時算起。棉布類與尿布等可煮沸消毒10～20min，或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒0.5～1h，對于一些化纖織物、綢緞等只能采用化學(xué)浸泡消毒方法。
2.要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確?！八脑纭贝胧┞鋵嵉轿弧娬{(diào)就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。對患者及疑似患者及其探視者實施嚴(yán)格管理。除早期診斷，早期隔離病人外，對病人的排泄物、分泌物及病人接觸的環(huán)境、物品進行消毒隔離。密切接觸者應(yīng)每天早晚各測試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須到指定醫(yī)院實施醫(yī)學(xué)觀察。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的中醫(yī)治療
中醫(yī)預(yù)防措施 一般健康人群服用的中藥：處方一：鮮蘆根20g、銀花15g、連翹15g、蟬衣10g、僵蠶10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶飲，連續(xù)服用7～10天。處方二：蒼術(shù)12g、白術(shù)15g、黃芪15g、防風(fēng)10g、藿香12g、沙參15g、銀花20g、貫眾12g，水煎服，2次/d，連續(xù)服用7～10天。處方三：貫眾10g、銀花10g、連翹10g、大青葉10g、蘇葉10g、葛根10g、藿香10g、蒼術(shù)10g、太子參15g、佩蘭10g，水煎服，2次/d，連續(xù)服用7～10天。與非典型肺炎病例或疑似病例有接觸的健康人群,在醫(yī)生指導(dǎo)下,服用的中藥處方：生黃芪15g、銀花15g、柴胡10g、黃芩10g、板藍根15g、貫眾15g、蒼術(shù)10g、生苡仁15g、藿香10g、防風(fēng)10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，連續(xù)服用10～14天。
1、辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見于早期。
癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;干咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。
基本方及參考劑量：
銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g
加減：無汗者加薄荷;熱甚者加生石膏、知母;苔膩者加蕾香、佩蘭;腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。疫毒壅肺證：多見于早期、進展期。
癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口干不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;惡心嘔吐者加制半夏;便秘者加全瓜蔞、生大黃;脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。肺閉喘憋證：多見于進展期及重癥SARS。
癥狀：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有干咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力。口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
基本方及參考劑量：
葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 郁金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙;口唇發(fā)紺加三七、益母草。內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。
癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷?？诖阶习?，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 郁金10g 三七6g
加減：神昏者上方送服安宮牛黃丸;冷汗淋漓者加煅龍牡;肢冷者加桂枝、干姜;喉間痰鳴者加用猴棗散。氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。
癥狀：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。
基本方及參考劑量：
黨參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g
加減：氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉;自覺發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;大便偏溏者加茯苓、白術(shù);焦慮不安者加醋柴胡、香附;失眠者加炒棗仁、遠志;肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。
2、中成藥的應(yīng)用
應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。
(1)退熱類：適用于早期、進展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用于早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等?？诜┛蛇x用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用于進展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等?？诜┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等?？诜┛蛇x用生脈飲、百令膠囊、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補中益氣丸等。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。
1.治療方案
2003年5月全國兒童嚴(yán)重呼吸綜合征診療方案(試行)如下：
(1)一般治療：環(huán)境通風(fēng)、休息、多飲水、加強營養(yǎng)。
(2)高熱：發(fā)熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者，可使用物理降溫措施或給予解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬(低于38.5℃者給半量)。禁用阿司匹林。
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒：可用利巴韋林10～15mg/(kg.d)，靜脈滴注或口服7～10天。
(5)抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素10mg/(kg.d)，可靜脈滴注5天，停藥3天，為1個療程;根據(jù)病情可考慮再用1～2個療程。若出現(xiàn)其他細菌感染，視情況選用第一代或第三代頭孢菌素。
(6)免疫調(diào)節(jié)藥：人血丙種球蛋白400mg/(kg.d)，靜脈滴注3～5天。重癥患兒可考慮用血漿，10～20ml/(kg.d)，連用3～5天。
(7)腎上腺皮質(zhì)激素：嚴(yán)格除外禁忌證后，重癥患兒(高熱、咳重、氣促、胸部X線片改變明顯且進展快，或伴有其他臟器損害)在加強支持治療的前提下可選用。如甲潑尼龍2mg/(kg.d)，用2～3天;或選用地塞米松0.1～0.2mg/(kg.d)。
(8)其他：營養(yǎng)心肌藥物，如能量合劑和維生素C;護肝藥物等。
(9)及時早期給氧及保持呼吸道通暢。
(11)呼吸衰竭及其他并發(fā)癥：請ICU及有關(guān)科室會診，尤應(yīng)注意呼吸機的使用指征和方法。
2.臨床治療過程中，應(yīng)掌握綜合治療，個體化治療原則。
(1)阻斷級聯(lián)反應(yīng)：SARS病理生理過程的關(guān)鍵是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的不斷放大，發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)(cascade)，導(dǎo)致“細胞因子風(fēng)暴”和“炎癥介質(zhì)瀑布”;也可能發(fā)生“腸道細菌移位”和“腸源性內(nèi)毒素血癥”，進而發(fā)生感染性休克和組織器官損傷，導(dǎo)致MODS和MOF。所以治療的關(guān)鍵就是想辦法阻斷cascade及預(yù)防“腸道細菌移位”和“腸源性內(nèi)毒素血癥”，因此強調(diào)抑制炎癥因子的藥物和腸道抗生素的應(yīng)用。
(2)呼吸道護理：CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纖維化不是間質(zhì)的纖維化，而是肺內(nèi)炎癥及超敏反應(yīng)產(chǎn)生纖維黏液性滲出所致的氣管內(nèi)的堵塞，腎上腺皮質(zhì)激素可輕度減輕堵塞，但意義不大，關(guān)鍵是早期的強有力的呼吸道護理和支持治療。大量給予腎上腺皮質(zhì)激素還可能加重機體的應(yīng)激狀態(tài)，也會造成嚴(yán)重的繼發(fā)性感染使病情加重。而且早期使用腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o預(yù)防多器官損傷的作用，故根據(jù)兒科病例的情況，不宜常規(guī)使用激素。建議應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀;②達到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)者。具體劑量及應(yīng)用時間根據(jù)病情來調(diào)整。如果其他治療措施有效，盡量不用糖皮質(zhì)激素。在肺實變期，避免用力和劇烈咳嗽。一般情況下，應(yīng)鼓勵患兒咳嗽，注意翻身拍背，盡力促使呼吸道分泌物排出。
(3)支持治療：密切觀察病情變化，監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期復(fù)查間隔時間不超3天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，鼓勵患兒多吃水果及富含蛋白質(zhì)的食物?！‘?dāng)病情惡化不能正常進食時，應(yīng)及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與胸外營養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)×kg-1×h-1，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1～1.5g×kg-1×h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平，保持水、電解質(zhì)平衡。盡量保證一個患兒一間病房，以保障其休息。
(4)氧療：定期復(fù)查胸部X片及心、肝、腎功能等。每天監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度。強調(diào)早期足量全程給氧。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進展期，尤其是在病程進入第2周，即使患兒的發(fā)熱、咳嗽癥狀不重，肺部病變?nèi)钥衫^續(xù)進展，并有發(fā)生突然變化的可能。給氧應(yīng)注意患兒的依從性，根據(jù)病情可間斷給氧。間斷給氧持續(xù)時間應(yīng)到疾病恢復(fù)期。
(1)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受，缺點是吸入氧濃度不穩(wěn)定，而當(dāng)吸氧濃度>5L/min時，患者常不能耐受。氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。 (2) 小嬰兒給予頭罩給氧(3～5L)，保證氧飽和度>97%。 (3)氣管插管或切開經(jīng)插管或切開處射流給氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，但技術(shù)要求高，且易產(chǎn)生并發(fā)癥。常用于重癥患者的搶救。
(5)退熱等對證處理：有發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥如布洛芬。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該做相應(yīng)的處理。對于頑固性高熱、肺部病變進展迅速、呼吸困難、低氧血癥及有進展到休克、ARDS或MODS趨勢的患兒，應(yīng)及時給予大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)，400mg/(kg.d)，連用3天。高熱的患兒多在應(yīng)用IVIG的第2天體溫下降，少數(shù)患兒在應(yīng)用IVIG的第3天體溫下降，個別患兒在應(yīng)用IVIG的第4天體溫下降。一般患兒在應(yīng)用IVIG后，4天內(nèi)體溫下降至正常。IVIG的明顯治療效果可能與以下因素有關(guān)。①IVIG具有吞噬調(diào)理作用，可增加吞噬細胞的功能。②IVIG具有特異性抗體作用。由于我國人群以往冠狀病毒中和抗體陽性率為30%～60%，如果本次的病原為冠狀病毒變異株，IVIG依然會含有針對冠狀病毒共同抗原決定簇的抗體;③IVIG具有封閉細胞因子、阻斷細胞因子瀑布的作用。 (6)抗菌療法：沒有證據(jù)表明抗生素治療有效，但也沒有證據(jù)表明抗生素治療無效。抗生素治療早期選用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類抗生素，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古霉素等?？共《舅幙稍囉美晚f林(病毒唑)。也可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病，衛(wèi)氣、營血和三焦辨證論治?？捎?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89" title="靜脈">靜脈用復(fù)方毛冬青，口服金銀花露等清熱解毒藥。可選用增強免疫功能的藥物，包括轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。個體化治療原則主要指糖皮質(zhì)激素及IVIG的應(yīng)用要掌握好適應(yīng)證。
咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳;咳痰者給予祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療?！?a href="/w/%E7%BB%A7%E5%8F%91%E6%84%9F%E6%9F%93" title="繼發(fā)感染">繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗菌藥物">抗菌藥物。當(dāng)血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍。
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)有以下指征之一。(1)有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退。(2)48h內(nèi)肺部陰影面積擴大超過50%。(3)有急性肺損傷(ALI)或出現(xiàn)ARDS。兒童慎用激素。
(7)心理治療：患者在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復(fù)，故關(guān)心安慰患者，給予心理輔導(dǎo)尤為重要。在兒童SARS的治療過程中，尤其應(yīng)體現(xiàn)由傳統(tǒng)單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。在SARS流行的時期，人們經(jīng)常感到自己孤立無援，當(dāng)出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)時，要注意多與他人交流，把這些情緒表達出來，看別人是否也有同樣的情緒反應(yīng)，這樣做能使這些情緒反應(yīng)很快減弱下來。面對SARS造成的心理壓力，要特別注意不要采取否認(rèn)、回避退縮、指責(zé)抱怨、轉(zhuǎn)移情緒等不良應(yīng)對方式?？梢远嗯c朋友交流，相互鼓勵，溝通感情，增強心理上的相互支持?？赏ㄟ^電話、手機短信等方式進行交流，這樣可以避免一些可能的傳播。對患兒尤其是年長兒應(yīng)進行心理輔導(dǎo)，消除恐懼、失望心理。要讓患兒感覺得到醫(yī)護人員及家長的無微不至的關(guān)懷，樹立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.重癥病例的處理
(1)加強對患者的動態(tài)監(jiān)護：有條件的醫(yī)院，盡可能收入重癥監(jiān)護病房。對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。
(2)使用無創(chuàng)傷正壓機械通氣(NPPV)：模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為0.4～1.0kPa(4～10cmH2O)，或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸氣氣壓水平一般1.0～2.0kPa(10～20cmH20)，調(diào)節(jié)吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93%。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，減少暫停時間，直到病情緩解。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。
(3)NPPV治療后，若氧飽和度改善不滿意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或?qū)PPV不能耐受者，應(yīng)及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。應(yīng)用NIPPV時應(yīng)注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應(yīng)考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發(fā)生;若應(yīng)用NIPPV2小時仍沒達到預(yù)期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。
(4)對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應(yīng)用有創(chuàng)正壓機械通氣治療;對SARS患者實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，并顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)予相應(yīng)支持治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS病毒感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護。氣管插管宜采用快速誘導(dǎo)(咪達唑侖等)，謹(jǐn)慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待。［
在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來酸咪達唑倉(Midazolam Maleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維×kg-1×h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg×kg-1×h-1維持。在些基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(Vecuronium Bromide)4mg靜脈注射，必要時可重復(fù)使用。
(二)預(yù)后
從目前掌握的非典型肺炎的傳染過程來看，非典型肺炎病人的傳染性主要在急性期(發(fā)病早期)，尤其剛發(fā)病時為強。當(dāng)非典型肺炎病人被隔離及采取抗病毒、提高機體免疫力等治療措施后，機體開始識別病毒并出現(xiàn)針對SARS的特異性免疫反應(yīng)來抵抗和中和病毒。隨著疾病的康復(fù)，SARS病毒逐漸被機體所清除，其傳染性也隨之消失。重癥病例易發(fā)生并發(fā)癥，造成死亡。經(jīng)過積極正確的治療，兒童SARS的預(yù)后良好，尚未見死亡病例報道。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征的護理
如果孩子患上肺炎之后，除了藥物治療外，家庭護理對疾病的預(yù)后也起著至關(guān)重要的作用。父母應(yīng)做好以下護理工作：
要保持安靜、整潔的環(huán)境，保證患兒休息。室內(nèi)人員不要太多，探視者逗留時間不要太長，室內(nèi)要經(jīng)常定時通風(fēng)換氣，使空氣流通。
加強皮膚及口腔護理，尤其是汗多的患兒要及時更換潮濕的衣服，并用熱毛巾把汗液擦干，這對皮膚散熱及抵抗病菌有好處。對痰多的患兒應(yīng)盡量讓痰液咳出，防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復(fù)。在病情允許的情況下，家長應(yīng)經(jīng)常將小兒抱起，輕輕拍打背部，臥床不起的患兒應(yīng)勤翻身，這樣也可使痰液容易咳出，有助于康復(fù)。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內(nèi)氣體交換受到限制，體內(nèi)有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內(nèi)有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通暢。室內(nèi)要保持一定的濕度，避免空氣干燥，有利于痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復(fù)，當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發(fā)青，面色蒼白或發(fā)紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征吃什么好？
應(yīng)注意合理的營養(yǎng)及補充足夠的水分。肺炎患兒常伴有高熱、胃口較差、不愿進食，所以飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優(yōu)質(zhì)蛋白。伴有發(fā)熱者，給予流質(zhì)飲食(如人乳、牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱后可加半流質(zhì)食物(如稀飯、面條、蛋糕之類的食品)，因為肺炎患兒水分的蒸發(fā)比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。
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