獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤
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獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤(acquired retinal arterial macroaneurysm) 為發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈第3級(jí)分叉部的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的局部擴(kuò)張，是后天獲得性的改變。
目錄 |
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
準(zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制還不清楚，在對(duì)腦動(dòng)脈瘤的分析中發(fā)現(xiàn)患者多為女性，50歲以上，動(dòng)脈瘤直徑100～300μm，推測慢性高血壓和年齡性改變導(dǎo)致動(dòng)脈管壁平滑肌膠原改變，使得管壁薄的地方產(chǎn)生局部擴(kuò)張。Lavin等根據(jù)大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉壓迫部位，推測因?yàn)閴浩炔课蝗鄙?a href="/w/%E5%A4%96%E8%86%9C" title="外膜">外膜層致管壁支撐結(jié)構(gòu)缺如。也有學(xué)說認(rèn)為栓子形成破壞管壁所致。
大動(dòng)脈瘤出血型與合并脂類滲出型之間的差異在于發(fā)生出血的患者血壓常常高于200mmHg,，這類囊性大動(dòng)脈瘤靠近視盤，灌注壓高易于出血。兩端漸細(xì)的動(dòng)脈瘤更易發(fā)生滲出，常合并靜脈的栓塞，高血壓可能與導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤關(guān)系密切，而導(dǎo)致滲出的動(dòng)脈瘤多與局部血管因素有關(guān)。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的癥狀
大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)變化范圍大，主要為出血性和滲出性2型。出血性大動(dòng)脈瘤常發(fā)生視力的急性下降，視網(wǎng)膜出血可以是視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前，出血可以遮蓋大動(dòng)脈瘤，當(dāng)視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜前出血出現(xiàn)在視網(wǎng)膜主要的動(dòng)脈上，應(yīng)考慮到大動(dòng)脈瘤所致。視網(wǎng)膜下出血量大時(shí)，血液可以進(jìn)入玻璃體。當(dāng)玻璃體腔出血無可以解釋的原因，如脈絡(luò)膜新生血管膜、玻璃體后脫離，靜脈阻塞等，要考慮到大動(dòng)脈瘤的可能性。
滲出性的大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在血管弓顳側(cè)，視力下降是逐漸的，可以由于黃斑區(qū)滲出物的堆積、液體的滲出引起。大動(dòng)脈瘤很少發(fā)生在視盤、視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈和鼻側(cè)血管上。但如果發(fā)生，也表現(xiàn)為滲出性。
視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤也可以發(fā)生在靜脈阻塞患者(8%～26%)以及與阻塞靜脈相關(guān)的小動(dòng)脈上。也有報(bào)告大動(dòng)脈瘤發(fā)生在存有先天性動(dòng)-靜脈交通的患者。
根據(jù)眼底表現(xiàn)及血管造影檢查結(jié)果不難做出診斷。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的診斷
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的檢查化驗(yàn)
1.血液流變學(xué)檢查 明確血液黏滯情況。
2.病理學(xué)檢查 視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉壓迫處，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，有膠原、含鐵血黃素、纖維血小板凝集塊的積聚，黃斑旁外叢狀層脂類物質(zhì)的沉積。提示大動(dòng)脈瘤周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)可能是進(jìn)入黃斑區(qū)脂類物質(zhì)的源泉。
3.熒光血管造影：可以很好的顯示視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的存在。造影早期大動(dòng)脈瘤迅速充盈，有時(shí)動(dòng)脈瘤內(nèi)存在栓子時(shí)充盈可以不完全。通?？梢砸姷絼?dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端的小動(dòng)脈狹窄。許多患者在大動(dòng)脈瘤周圍可以存在微血管異常，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管無灌注和小動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)等。在視網(wǎng)膜出血多時(shí)，ICG可以較好的顯示大動(dòng)脈瘤的存在。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的鑒別診斷
1.視網(wǎng)膜靜脈阻塞 繼發(fā)于靜脈阻塞的大動(dòng)脈瘤大多發(fā)生于毛細(xì)血管床的靜脈側(cè)，導(dǎo)致黃斑水腫和環(huán)形脂類物質(zhì)滲出。也可發(fā)生在靜脈阻塞的動(dòng)脈側(cè)、毛細(xì)血管床和側(cè)支循環(huán)上。
2.Coats病 Coats病的診斷基于發(fā)病年齡不同、性別特點(diǎn)，主要在靜脈和毛細(xì)血管的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，且數(shù)量較多，合并大量的脂類物質(zhì)滲出，熒光血管造影顯示較大范圍的血管擴(kuò)張。成年人的Coats病和中心凹旁毛細(xì)管擴(kuò)張綜合征也同樣具有出現(xiàn)在黃斑顳側(cè)的較多的直徑較小的毛細(xì)管擴(kuò)張。
3.視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤 通常合并視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血樣大動(dòng)脈瘤。大多發(fā)生在視網(wǎng)膜周邊部，有較粗大的擴(kuò)張和變形的輸入和輸出血管。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤也可以發(fā)生在視盤上，視盤上的視網(wǎng)膜血管瘤與視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤鑒別較困難。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤通常是遺傳的，是von Hippel-Lindau病臨床特點(diǎn)之一。von Hippel-Lindau病還包括腦血管細(xì)胞瘤，腎細(xì)胞癌和嗜鉻細(xì)胞瘤。無家族史的獲得性的毛細(xì)血管瘤往往缺少擴(kuò)張的血管，易于和視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤混淆。這種獲得性的病變，也稱原發(fā)性或特發(fā)性病變，發(fā)生在葡萄膜炎和視網(wǎng)膜色素變性的患者，長期觀察發(fā)現(xiàn)其緩慢生長，可能為一種血管增生性腫瘤。
4.脈絡(luò)膜新生血管膜 是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血的常見原因，當(dāng)合并黃斑區(qū)玻璃膜疣和色素改變時(shí)要考慮到老年黃斑變性合并的脈絡(luò)膜新生血管膜。熒光血管造影和脈絡(luò)膜血管造影可以顯示新生血管膜的熒光滲漏，而出血附近的動(dòng)脈未顯示大動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥
高血壓、動(dòng)脈病變以及眼部視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的預(yù)防和治療方法
注重與其相關(guān)的原發(fā)病的治療。
獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)大動(dòng)脈瘤進(jìn)行激光光凝目前尚有爭議，其爭議主要是針對(duì)出血性大動(dòng)脈瘤。有報(bào)告激光治療引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。黃斑水腫持續(xù)數(shù)月的患者視力恢復(fù)較差。對(duì)較致密的黃斑前出血和黃斑下出血有報(bào)告使用玻璃體切割術(shù)的方法聯(lián)合t-PA促進(jìn)視力盡快恢復(fù)，也有報(bào)告大動(dòng)脈瘤引發(fā)的玻璃體積血自發(fā)吸收較快。目前比較共認(rèn)的治療方案對(duì)合并玻璃體積血的大動(dòng)脈瘤患者先觀察數(shù)月，等候其自發(fā)吸收。對(duì)影響黃斑的滲出性大動(dòng)脈瘤應(yīng)進(jìn)行光凝，或者直接光凝血管瘤或者光凝血管瘤周圍。目的是閉鎖血管瘤和血管瘤周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管床。
(二)預(yù)后
反復(fù)出血則預(yù)后不良，可嚴(yán)重危害視力。
參看
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