肺出血－腎炎綜合征
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肺出血-腎炎綜合征又稱抗基膜性腎小球腎炎、Goodpasture綜合征或Goodpasture病?？赡芟?a href="/w/%E7%97%85%E6%AF%92%E6%84%9F%E6%9F%93" title="病毒感染">病毒感染和/或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起。它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴重損傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜(GBM)抗體陽性三聯(lián)征。多數(shù)患者病情進展迅速，預(yù)后兇險。
目錄 |
肺出血－腎炎綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
確切病因不清，可能為多種病因共同作用的結(jié)果。一般認為與以下因素有關(guān)：
1.感染 呼吸道感染，特別與流感病毒感染是本病最常見的誘因。最近研究發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊蟲肺炎(Pneumocystis Carinii Pneumonia)后，機體易產(chǎn)生抗GBM抗體。Calderon等報道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型膠原α3鏈抗體(抗GBM抗體)陽性，提示卡氏肺囊蟲肺炎時肺泡損害可以誘發(fā)肺出血-腎炎綜合征。
2.接觸汽油蒸汽、羥化物、松節(jié)油及吸入各種碳氫化合物。
3.吸入可卡因 Perez等報道1例長期吸煙的患者在吸用可卡因3周以后發(fā)生了肺出血-腎炎綜合征。
(二)發(fā)病機制
由于某些病因使機體同時產(chǎn)生了抗肺泡、腎小球基底膜抗體，并由此攻擊了腎小球與肺，發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。至于同時向肺泡和腎小球發(fā)生免疫復(fù)合物沉積并激活補體(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))的發(fā)病機理，尚無確切的解釋。
1962年Steblay等人證實，肺出血-腎炎綜合征的腎小球基底膜(GBM)損害是由抗GBM抗體介導(dǎo)，遂后大量的研究工作集中于分離和研究GBM組分，尋找抗體針對的相應(yīng)抗原及表明抗原的分子結(jié)構(gòu)與特征。近年來隨著分子生物學(xué)及生物化學(xué)的飛速發(fā)展，人們在新發(fā)現(xiàn)的膠原Ⅳ的α3(Ⅳ)鏈中，證實α3(Ⅳ)鏈的NC1結(jié)構(gòu)域是Goodpasture自身抗原，又稱Goodpasture抗原，繼而克隆了該抗原基因Co14A3，定位于第二條染色體q35～37區(qū)域。
應(yīng)用間接免疫熒光和免疫電鏡技術(shù)證實，Goodpasture抗原不僅見于GBM，也分布于腎小管基膜(TBM)、肺泡毛細血管基膜(ABM)及其他組織基膜(如脈絡(luò)膜、角膜、晶體、視網(wǎng)膜血管基底膜等處)，但具有致病作用的Goodpasture抗原主要分布于GBM、TBM和ABM，抗原的隱匿性造成其暴露過程的可逆性，體外可通過6mol鹽酸胍或pH 3的強酸條件暴露α3NC1結(jié)構(gòu)域，但體內(nèi)抗原是如何暴露并產(chǎn)生免疫應(yīng)答損傷GBM尚未完全明了。目前推測，在生理條件下Goodpasture抗原隱匿在膠原Ⅳα3NC1結(jié)構(gòu)域中，各種誘發(fā)因素(毒素、病毒感染、細菌感染、腫瘤、免疫遺傳因素)及內(nèi)毒素等均可激活上皮、內(nèi)皮及系膜細胞增殖，并釋放炎性介質(zhì)(IL-1、RDS、前列腺素、中性蛋白酶等)、GBM等在細胞酶作用下，膠原Ⅳ高級結(jié)構(gòu)解離，暴露Goodpasture抗原決定簇，刺激機體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷。由于在全身毛細血管內(nèi)皮層中唯有腎小球毛細血管的內(nèi)皮層有窗孔，使得抗體可以與GBM抗原直接接觸而致病，而ABM只有當受到某些外界因素(如感染、吸煙、吸入汽油或有機溶劑)影響后，破壞其完整性使基底膜抗原暴露后肺部方出現(xiàn)病癥，此即為何腎臟最易受累且受累程度與抗體滴度相一致，而肺部受累程度與抗體滴度不一致的緣故。
本病患者HLA-DR2等抗原頻率明顯增高(達89%，正常對照僅32%)，應(yīng)用基因DNA限制性片段長度多態(tài)性分析還顯示本病與HLA-DR4、HLA-DQβ鏈基因DQWLb和DQW3相關(guān)。表明HLA二類抗原相關(guān)的淋巴細胞在本病起一定作用。有實驗發(fā)現(xiàn)，如果僅給受試動物抗GBM抗體雖可產(chǎn)生GBM線條狀沉著，但不發(fā)病，只有同時輸入患病動物T細胞后受試動物才發(fā)病，如此證實T細胞在本病發(fā)病機制中起重要作用。近年的研究也發(fā)現(xiàn)，某些細胞因子如腫瘤壞死因子，IL-1可以加重本病的發(fā)展。
肺部病變表現(xiàn)為 肺豐滿脹大，表面有較多出血斑。光鏡下可見肺泡腔內(nèi)有大量紅細胞及很多含有含鐵血黃素的巨噬細胞。肺泡壁呈局灶性增厚、纖維化，肺泡細胞肥大。電鏡下可見肺泡基底膜增厚及斷裂，內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點樣沉積，而內(nèi)皮細胞正常。免疫熒光檢查可見毛細血管壁有IgG、C3呈連續(xù)或不連續(xù)線樣沉積。
腎臟病變可見到雙腎柔軟呈灰白色，表面有多數(shù)小出血斑點。光鏡下多數(shù)呈新月體性腎炎的病變特征，但內(nèi)皮及系膜細胞增生一般不重，可見毛細血管纖維素樣壞死，晚期腎小球纖維化，腎間質(zhì)可見炎癥細胞浸潤及間質(zhì)小動脈炎，腎小管變性，萎縮和壞死。電鏡下可見球囊下皮細胞增生。形成新月體，系膜基質(zhì)增生，基底膜斷裂。腎小球毛細血管壁一般無致密物沉積，偶見內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點樣沉積。免疫熒光檢查可見IgG(100%)，C3(60%～70%)沿腎小球毛細血管壁呈線狀沉積。部分患者遠曲小管基底膜上抗體IgG陽性。
既往認為本病征主要是由基底膜(GBM)抗體解導(dǎo)引起，免疫熒光檢查示IgG沿腎小球基底膜呈線條狀沉積，此癥僅一部分可確診為肺出血-腎炎綜合征，另一部分患者臨床酷似肺出血-腎炎綜合征，但其免疫熒光則示IgG沿GMB呈顆粒狀沉積，血中抗GBM抗體陰性。實際此部分病例系免疫復(fù)合物性腎炎(ICGN)。自身免疫機理在本病起重要作用，表現(xiàn)為ICGN者，是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球及肺泡的相應(yīng)部位而引起。臨床上肺部病變出現(xiàn)于腎病變之前，腎功能多急速惡化，可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡。
肺出血－腎炎綜合征的癥狀
本病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現(xiàn)除非合并感冒，多無發(fā)熱。常有疲乏、無力、體重下降等。其臨床特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血、急進性腎小球腎炎和血清抗GBM抗體陽性。
1.肺出血 典型患者除非合并感染，一般無發(fā)熱。肺部最重要的表現(xiàn)為咯血，約49%的患者咯血為首發(fā)癥狀，從咯血絲至大咯血不等，重癥(尤其吸煙者)大咯血不止甚至窒息死亡，患者多伴氣促、咳嗽氣喘、呼吸困難，有時有胸痛癥狀，肺部叩診呈濁音，聽診可聞濕啰音。肺CO攝取率(Kco)為早期而敏感的肺功能改變指示，在腎衰及肺水腫患者該值下降，而肺出血時此值上升。
一般肺部癥狀可先于腎臟表現(xiàn)數(shù)天、數(shù)周、或數(shù)年出現(xiàn)。肺部出血可輕可重，也可嚴重至危及生命。大量或持續(xù)出血可發(fā)生缺鐵性貧血。一旦出現(xiàn)胸痛，應(yīng)注意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎或肺栓塞等病變。肺部X線顯示彌散性點狀浸潤陰影，從肺門向外周散射，肺尖常清晰?？┭头尾拷櫴欠尾坎∽兊奶卣?。
2.腎臟病變 腎臟病變的臨床表現(xiàn)多樣，輕度腎小球損害者，尿液分析和腎功能可正常，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血，腎活檢仍然可顯示典型的抗基膜抗體線狀沉積的免疫學(xué)特征。典型患者腎功能損害發(fā)展較快。有少尿或無尿者，血清肌酐濃度逐日升高，于3～4天內(nèi)達到尿毒癥水平;無少尿者，腎臟損害常為急進性發(fā)展，血清肌酐濃度每周升高，數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。大多數(shù)患者其特征性表現(xiàn)是進行性腎功能損害。據(jù)統(tǒng)計，81%患者于1年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭。血壓正?；蜉p度升高。尿液分析呈現(xiàn)血尿和蛋白尿，常有紅細胞管型，少數(shù)患者有大量蛋白尿及腎病綜合征。
3.特殊表現(xiàn)
(1)肺出血-腎炎綜合征向其它病理類型的腎小球疾病轉(zhuǎn)化：Elder等報道1例患者有典型的肺-腎臟病理表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，腎功能保持良好，血清與組織抗GBM抗體呈陽性，顯著缺鐵性貧血，免疫抑制治療后貧血改善，血清抗GBM抗體消失。9個月后發(fā)生了腎病綜合征，腎活檢復(fù)查顯示膜性腎病不伴抗GBM抗體腎內(nèi)沉積。
(2)其他病理類型的腎小球疾病向肺出血-腎炎綜合征轉(zhuǎn)化：Thitiarchakul報道1例特發(fā)性膜性腎病患者，病程中腎功能急性惡化，伴有咯血、嚴重高血壓及血清抗GBM抗體陽性，腎組織檢查顯示典型抗GBM免疫病理表現(xiàn)，使用大劑量激素、CTX及血漿置換無效。
(3)肺出血-腎炎綜合征只局限于肺或腎一個器官：Patron等報道1例單純性肺出血-腎炎綜合征。Perez等報道1例可卡因誘發(fā)的肺出血-腎炎綜合征，只有典型腎臟改變，肺泡基膜沒有IgG及C3呈線樣沉積。其他如抗基底膜抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜、眼、耳，偶可引起相應(yīng)的表現(xiàn)，如眼底出血及滲出，其發(fā)生率可高達11%，可能是急劇發(fā)展的高血壓所至。
診斷
1.肺出血-腎炎綜合征的診斷關(guān)鍵 是確定機體有無抗GBM-肺泡基膜自身體液免疫過程。存在該過程的特征性表現(xiàn)：
(1)血清抗GBM抗體陽性。
(2)肺泡及腎臟基膜有IgG呈線樣沉積。
2.典型患者的診斷完全符合下列三聯(lián)征
(1)肺出血，肺泡基膜IgG呈線樣沉積。
(2)急進性腎炎綜合征，腎臟大量新月體形成(毛細血管外增生性腎炎)，可伴毛細血管壞死，GBM有IgG呈線樣沉積。
(3)血清抗GBM抗體陽性。
3.肺出血-腎炎綜合征診斷的注意事項
(1)有些患者肺和(或)腎臟的表現(xiàn)輕微，或者兩個臟器不同步發(fā)生病變。有時抗基膜自身免疫過程只發(fā)生于肺或腎臟中的任一臟器。
(2)抗GBM腎炎與其他類型的腎小球疾病(主要是膜性腎病)之間有時可相互轉(zhuǎn)變(見臨床表現(xiàn))。
(3)偶爾自身免疫功能紊亂會產(chǎn)生非特異性基膜抗體，還可引起肺腎以外的器官損害。
(4)個別情況下如自身免疫高度活動期，大量抗GBM抗體沉積，可發(fā)生一過性血清抗GBM抗體陰性。有報道1例有典型的肺出血-腎炎綜合征腎臟臨床與病理表現(xiàn)的患者，同時伴有肺部損害，血清抗GBM抗體陰性，他認為這可能是由于高度活動期間抗體在靶器官內(nèi)大量沉積所致。
(5)肺出血-腎炎綜合征與血管炎并存。Rydel等報道1例18歲的男性肺出血-腎炎綜合征患者，在進行血漿置換及使用細胞毒性藥物過程中發(fā)生難治性癲癇，MRI顯示多發(fā)性腔隙性腦梗死(Multiple Lacunar Infarcts)，腦脊髓膜活檢顯示血管炎，但血清ANCA持續(xù)陰性。給予大劑量皮質(zhì)激素及細胞毒性藥物后，再使用抗癲癇藥可癥狀控制。Kalluri等報道1例結(jié)節(jié)性肺部浸潤與急性腎衰竭患者，c-ANCA陽性，腎臟組織檢查顯示新月體性及壞死性腎炎，IgG及C3在腎小球內(nèi)線樣沉積，血清有高滴度抗GBM-IgG。
肺出血－腎炎綜合征的診斷
肺出血－腎炎綜合征的檢查化驗
1.尿液檢查 鏡下可見血尿，紅細胞管型，顆粒管型，白細胞增多，多數(shù)為中等量尿蛋白，少數(shù)可見大量蛋白尿。
2.痰液檢查 痰液顯微鏡檢查可見具有含鐵血黃素的巨噬細胞和血性痰。
3.血液檢查 若肺內(nèi)出血嚴重或持續(xù)時間長，可能有較嚴重的小細胞、低色素性貧血，Coomb試驗陰性，半數(shù)患者白細胞超過10×109/L。
4.血液生化 早期BUN、Scr、Ccr正常，但隨病情進展而BUN和Scr進行性增高，Ccr進行性減少。腎功能嚴重減退者GFR<5ml/min。
5.特異性檢查 在病程早期，用間接免疫熒光法和放射免疫法測定血中循環(huán)抗基膜抗體，血清抗GBM抗體多呈陽性。間接免疫熒光法的敏感性為80%，放射免疫法測定的敏感性大于95%，兩者特異性可達99%。有條件可通過免疫印跡和ELISA方法測定抗NC1抗體，特異性地診斷肺出血-腎炎綜合征。
6.影像學(xué)檢查 肺部X線顯示彌散性點狀浸潤陰影，從肺門向外周散射，肺尖常清晰。肺部浸潤是肺部病變的特征。肺部X線改變早期與肺水腫相似，咯血停止后短期內(nèi)可被吸收。
7.電鏡檢查
(1)肺部典型病變是肺泡出血、含鐵血黃素沉積和纖維化。電鏡見肺泡壁毛細血管基底膜變性、斷裂和灶性增生，可見電子致密物沉積。免疫熒光檢查可見IgG和C呈線狀沉積。
(2)腎臟典型病變，一是彌漫性腎小球受損，腎臟常增大并有大量新月體形成，新月體呈周圍型(毛細血管外增生性腎炎)，可伴毛細血管壞死，GBM有IgG呈線樣沉積。二是嚴重的腎小球萎縮出現(xiàn)彌漫性腎小球纖維化及間質(zhì)纖維化。電鏡檢查可見腎小球基底膜變性斷裂、皺縮或彌漫性增厚。
8.光鏡檢查 可見局灶性或彌漫性壞死，腎小球有抗腎小球基底膜抗體沉著，上皮細胞增生形成新月體占50%以上。
9.免疫熒光檢查 可見沿腎小球基底膜內(nèi)皮有線狀沉積物(主要為IgG、IgA、IgM、C3和纖維蛋白原)。若沉積物為高低不平顆粒樣，則是其他疾病引起的肺、腎綜合征。
肺出血－腎炎綜合征的鑒別診斷
肺出血-腎炎綜合征的主要表現(xiàn)是肺腎綜合征及急進性腎炎，所以本病需與以這兩種表現(xiàn)為主的多種疾病相鑒別。
1.肺腎綜合征 可引起肺腎綜合征的疾病除了肺出血-腎炎綜合征之外還有多種，如ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、SLE及感染引起的腎炎。此外，腎靜脈血栓所致的肺栓塞、終末期腎衰所致的充血性心力衰竭也可發(fā)生咯血。Ent等報道2例兒童患者，免疫復(fù)合物沉積同時引起肺出血與腎小球腎炎。Hernandez報道1例特發(fā)性細支氣管閉塞(Idiopathic BronchiolitisObliterans)患者發(fā)生了急進性腎炎，組織學(xué)檢查在肺和腎內(nèi)都發(fā)生了大量IgA沉積。
免疫復(fù)合物腎炎時腎小球毛細血管有顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物，血清抗GBM抗體陰性，而循環(huán)免疫復(fù)合物可陽性，與肺出血-腎炎綜合征區(qū)別不難。
2.狼瘡性腎炎 此病患者表現(xiàn)急進性腎炎時，可出現(xiàn)急性腎功能衰竭伴肺出血癥狀，易與肺出血-腎炎綜合征混淆。但該病多見年青女性，一般有皮膚、關(guān)節(jié)等全身多系統(tǒng)損害，血清免疫學(xué)檢查可助診斷。
3.小血管炎腎炎 此類疾病可有肺出血表現(xiàn)而近似肺出血-腎炎綜合征。但該病多見于50～70歲中老年人，有乏力、低熱、體重下降等全身癥狀明顯，血抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(antibodies to neutrophil eytoplasmic antigens，ANCA)陽性。其中韋格納肉芽腫者可呈間質(zhì)性炎癥，兩者偶可同時存在。
在許多血管炎中，小血管炎有兩種即Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎，這兩種小血管炎其靶抗原分別為蛋白酶3(Proteinase 3)及髓過氧化酶(Myeloperoxidase，相應(yīng)的抗體(c-ANCA及p-ANCA)是引起小血管損害的原罪抗原，對小血管炎具有重要診斷價值。在Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎時，上下呼吸道及腎臟最常受累。Wegener肉芽腫的形態(tài)學(xué)改變多種多樣，在口咽、鼻旁竇、氣管等處主要表現(xiàn)為潰瘍性變化，而肉芽腫樣變可有可無。所以，組織學(xué)檢查，尤其是小塊活組織檢查時，不能輕易排除Wegener肉芽腫之診斷。Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎在腎臟可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，常伴有新月體形成，腎小球內(nèi)免疫沉積罕見。
4.急性腎炎伴左心衰竭 此病可有血痰及呼吸困難表現(xiàn)，與肺出血-腎炎綜合征類似，但該病多見于青少年患者。多有鏈球菌感染史，常因嚴重高血壓、水鈉潴留而產(chǎn)生水腫、充血性心力衰竭。腎活體病理檢查可資鑒別。
5.急進性腎炎 急進性腎炎(新月體性腎炎)的免疫發(fā)病機制除了抗GBM腎炎外，免疫復(fù)合物腎炎及細胞免疫性血管炎也可引起典型的新月體腎炎及急進性腎衰竭。臨床鑒別要點(表1)。
6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 此病的咯血、痰中含鐵血黃素細胞及肺部X線表現(xiàn)都極似肺出血-腎炎綜合征。但此病多發(fā)生于16歲以下的青少年，病情進展緩慢，預(yù)后好，肺及腎活檢可助鑒別。
肺出血－腎炎綜合征的并發(fā)癥
絕大多數(shù)病人并發(fā)貧血，可出現(xiàn)大量甚或致命的肺出血，可發(fā)生呼吸功能衰竭;出現(xiàn)腎病綜合征的所見，腎功能障礙發(fā)展迅速，約81%病例發(fā)展為腎功能衰竭;可發(fā)生高血壓、肝脾腫大、心臟擴大，可有眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。
肺出血－腎炎綜合征的預(yù)防和治療方法
1、積極參加體育鍛煉。選擇適合自身實際情況的運動項目，以增加體質(zhì)，提高機體的防病能力。
2、注意清潔衛(wèi)生。經(jīng)常沐浴，更換衣褲，避免或減少上呼吸道及皮膚感染，可大大降低急性腎小球腎炎的發(fā)病率。
3、若發(fā)生感染性疾病，應(yīng)及時使用抗菌藥物，對于慢性感染病灶，如扁桃腺炎、咽炎、齲齒及中耳炎等，應(yīng)盡早徹底治療。
4、在鏈球菌感染流行時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，短期使用抗菌藥物預(yù)防，以減少發(fā)病。
肺出血－腎炎綜合征的中醫(yī)治療
風(fēng)寒型：發(fā)病急，惡寒、發(fā)熱、咳嗽、頭面浮腫、尿少、血壓高、舌苔薄白、脈浮緊。治則宣肺利水。處方：麻黃、杏仁、麝干、桑皮、茯苓、車前子、冬瓜皮、生姜、口渴加生石膏。
風(fēng)熱型：發(fā)熱不惡寒、咽喉腫痛，面部輕度浮腫，舌苔薄黃，尿短赤澀，可見肉眼血尿。治則疏風(fēng)清熱，涼血解毒。處方：連翹、銀花、桑葉、菊花、蒲公英、薄荷、生石膏、花粉、赤芍、鮮茅根。
濕熱型;可有發(fā)熱、唇干口苦、舌苔黃、脈滑數(shù)、尿少色紅、頭面或全身浮腫。治則清熱利濕或清熱解毒，處方：蒼術(shù)、黃柏、防已、豬苓、茯苓皮、商陸、大腹皮、木通、澤瀉、赤小豆、椒目。
肺出血－腎炎綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
治療的關(guān)鍵在于早期確診，及時去除誘因和有效的治療。
1.一般治療 要加強護理，注意保暖，防治感冒，戒除吸煙，減少和避免各種可能的致病誘因。如合并感染，常使肺部病變反復(fù)加重，須及早積極有效地使用抗菌藥物治療，防治繼發(fā)感染加重病情。臨床顯示廣譜第三代頭孢菌素頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，商品名復(fù)達欣(Fortum)療效滿意，可2～6g/d，分～3次靜脈注射給藥。
本病嚴重而持久的咯血可致嚴重的缺鐵性貧血，應(yīng)注意糾正，可1次/d補充鐵劑，常用硫酸亞鐵(Ferrosii Sufute)0.3g，葉酸(Acid Folic)20mg 3次/d，維生素B12(Vitamine B12)500μg肌內(nèi)注射，1次/d;必要時輸新鮮血。
2.腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴重性和控制威脅生命的大咯血。一般可選用甲潑尼龍(甲基強的松龍)沖擊治療，靜脈滴注1.0～1.5g/d，于數(shù)小時內(nèi)滴完(不得少于15min)，3次為一療程，可以重復(fù)2～3個療程，在強化治療2個月后逐漸減少劑量，并維持治療至少3～6個月。本療法尚可防止血漿置換后反饋性抗GBM抗體合成亢進，如同時加用免疫抑制劑方法為環(huán)磷酰胺(Cytoxan，CTX)2～3mg/(kg.d)，或硫唑嘌呤(Imuran)1mg/(kg.d)療效更佳。亦可一開始既口服潑尼松(強的松)(prednison)，1～1.5mg/(kg?d)，再加用免疫抑制劑。病情控制后，停用免疫抑制劑，潑尼松(強的松)緩慢減至維持量5～15mg/d繼續(xù)口服治療，全療程0.5～1年。
3.血漿置換與免疫吸附療法 血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體。積極的血漿置換治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能。置換血漿2～4L/d，血漿置換的持續(xù)時間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體的水平而定，一般每天或隔天1次，病情穩(wěn)定可延至每周2～3次，結(jié)合口服潑尼松(強的松)60mg/d和使用大劑量細胞毒藥物(主要是環(huán)磷酰胺)。一般情況下，血漿置換配以免疫抑制治療必須持續(xù)至循環(huán)抗體水平顯著下降或陰轉(zhuǎn)(通常約7～14天)，在以后的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)逐漸撤除免疫抑制治療。經(jīng)以上治療80%的患者有腎功能的改善。
該療法只有在疾病的早期，新月體處在細胞型或細胞纖維型，病人尚未進入不可逆性終末期腎衰竭時，才有治療價值。對于急進性發(fā)病的患者在尚未發(fā)生少尿、Scr<530μmol/L之前進行血漿置換，療效較佳;而已進入終末期腎臟病期、Scr>530μmol/L或需要透析治療維持生命者，療效欠佳。
4.抗凝與纖溶治療的問題 因為纖維蛋白相關(guān)抗原在受損部位出現(xiàn)，從理論上講抗凝血藥配以皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物對本病的治療是有益的。但是，研究未能證明肝素常規(guī)劑量對腎功能或兔抗GBM腎炎腎組織學(xué)改變有改善作用。大劑量華法林在實驗性研究中只有在使用能引起較頻繁消化道出血的大劑量情況下才會對本病有效。尿毒癥期凝血功能紊亂，使用抗凝血藥十分危險，對于抗GBM抗體疾病的危險性更高。腎臟活組織檢查引起嚴重出血的危險性也較大。
5.腎臟替代治療 對于常規(guī)治療無效或治療較遲而進入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者，如病情穩(wěn)定，血中循環(huán)抗基膜抗體降低至測不出，可考慮腎移植治療。
本病在腎移植后的復(fù)發(fā)率為10%～30%。未經(jīng)免疫抑制治療的同卵雙生兄妹之間腎移植，在發(fā)病后不久做腎移植或血清抗GBM抗體滴度較高的情況下接受腎移植，復(fù)發(fā)的可能性較高。當移植延遲至數(shù)月血清抗GBM抗體滴度下降或陰轉(zhuǎn)后，或在使用免疫治療后，臨床復(fù)發(fā)率可下降至10%以下。復(fù)發(fā)可發(fā)生于數(shù)月甚至數(shù)年之后，在抗GBM抗體不升高的情況下也可復(fù)發(fā)。相反，血清學(xué)改變復(fù)發(fā)不一定伴有臨床癥狀的復(fù)發(fā)。Daly等報道10例患者進行了尸體腎移植，7例功能腎臟維持達8.2年。
6.其他 確診為本病的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害，大劑量激素沖擊療法和血漿置換術(shù)難以控制肺出血，可考慮作雙側(cè)腎切除，以透析治療替代腎功能，在治療過程中有加重肺出血的危險者不宜采用抗凝和抗聚集治療。另外，應(yīng)加強支持療法和防止繼發(fā)感染。
幾個值得注意的問題：
(1)早期治療至關(guān)重要：對高度懷疑為本病患者不必等待腎臟組織檢查，只要抗GBM抗體陽性就應(yīng)及早開始強化治療。
(2)少數(shù)患者對早期強化治療也無效應(yīng)：Hidaka等報道1例50歲的女性患者，于發(fā)病1周后開始使用大劑量皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物及血漿置換，但臨床表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，2次腎臟組織檢查顯示病理改變無改善。
(3)有時雙腎切除可以改善治療效果：Pai等報道1例49歲的女性，患嚴重的肺出血-腎炎綜合征，使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤及血漿置換，血清抗GBM抗體滴度及疾病的活動無顯著改善，當雙側(cè)腎切除后隨著血清抗GBM抗體滴度下降，肺出血-腎炎綜合征才逐漸靜止。
(4)近年研究發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑Deoxyspergualin、白介素-1受體拮抗劑、抗細胞間黏附因子Ⅰ單克隆抗體、淋巴細胞功能相關(guān)抗原Ⅰ單克隆抗體及抗巨噬細胞移動抑制因子抗體有可能成為治療抗GBM腎炎的有效藥物。
(5)本病緩解后可反復(fù)發(fā)作：Levy等報道1例患者在12年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，且抗GBM抗滴度的變化與復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系。Guillen等對11例肺出血-腎炎綜合征患者進行了分析后發(fā)現(xiàn)，8例發(fā)生了11次復(fù)發(fā)，9次與細菌感染有比較明確的因果關(guān)系。復(fù)發(fā)時都有肺出血，主要發(fā)生于確診后的數(shù)月內(nèi)。他們認為，預(yù)防感染、早期發(fā)現(xiàn)及時治療感染對于防止本病復(fù)發(fā)殊為重要。
(二)預(yù)后
本病征預(yù)后不良，平均存活時間僅6～11個月。大多死于腎功能衰竭。腎移植遠期效果如何，有待觀察。本病預(yù)后較差，常有嚴重肺出血和(或)進行性腎功能衰竭致死。據(jù)統(tǒng)計81%病例于1年發(fā)展為腎功能衰竭，無尿為預(yù)后不良的指征。由于本病診斷及治療水平的提高，近年來預(yù)后大有改觀，死亡率自20世紀60年代的96%降至6%～41%，腎功能保存率自4%提高至45%。
肺出血－腎炎綜合征的護理
Goodpasture綜合征可迅速致死.死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需氣管插管,輔助通氣和血透.隨后的處理依賴于大劑量皮質(zhì)類固醇的使用(甲基強的松龍每日~15mg/kg,分次靜脈注射),免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及反復(fù)血透排除循環(huán)中抗腎小球基膜抗體.免疫抑制治療的療程變動較大,在某些病人則可能需要12~18個月早期綜合使用這些措施可保護腎功能,晚期腎疾病可行長期血透或腎移植.
肺出血－腎炎綜合征吃什么好？
適宜食物
1、主食及豆類的選擇小米、高粱米、蠶豆、赤小豆、玉米面、大米、麥淀粉等。
2、肉蛋奶的選擇鯉魚、鯽魚、黃魚、青魚、黑魚、銀魚、豬肉、豬腎、烏魚、雞肉、鴨肉等;膽固醇高者應(yīng)以補充魚類優(yōu)質(zhì)蛋白為主。
3、蔬菜的選擇冬瓜、黃瓜、胡蘿卜、薺菜、生菜、青椒、西葫蘆、茄子、白菜、金針菜、菜花、萵筍、卷心菜、番茄、絲瓜、倭瓜、茄子、空心菜、茭白、筍、馬蘭頭、山藥、蓮藕、草菇、紫菜、荸薺等。
4、水果的選擇西瓜、甜瓜、葡萄、柑、橘、獼猴桃、草莓、菠蘿、橄欖、李子、蘋果、等。
患者不適宜吃什么？
忌辛辣刺激性食物如：辣椒、胡椒、芥末、咖喱等。多用味精會引起口渴而欲飲水，故味精亦應(yīng)少用。
忌含氮浸出物腎炎病人因腎功能不好，對氮元素的排出不能及時完成，氮元素作為機體代謝廢物之一，在腎功能減弱的情況下，應(yīng)減少含氮物質(zhì)的攝入，此類物質(zhì)為無藥膳協(xié)同配伍的單純雞湯、魚湯、肉湯、鴨湯等。忌食食物主要有咸菜、咸蛋、醬菜、腐乳、饅頭(加蘇打或堿)、海魚、公雞、豬頭肉、鵝、菠菜、辣椒、胡椒、芥末、咖喱等。
限制食鹽忌食咸菜、醬、豉、腌制制品。
忌植物蛋白質(zhì)植物蛋白質(zhì)中含大量嘌呤堿，能加重腎臟中間代謝的負擔，故不宜食用，如黃豆、綠豆、蠶豆、豆?jié){、豆腐、豆芽等。
忌含有高嘌呤食物如：豬頭肉、沙丁魚、雞湯、牛肉湯、芹菜、菠菜、羊肉、狗肉、雀肉、兔肉、油膩之品花生等。
禁食高磷食物，禁食如：蛋黃、魚卵、腦等。
一日參考膳食急性腎炎食譜
早餐：大米、面粉、白糖、肉松，如：米粥、包子、肉松;
加餐：蘋果;
午餐：大米、冬瓜、豬肉，如：米飯、肉末冬瓜;
加餐：酸奶;
晚餐：大米、茄子、西紅柿、糖，如：燒茄子、西紅柿拌糖、米飯。
參看
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