肝硬化性腎損害
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引起腎損害的肝硬化有多種原因，肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化、門脈性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害，而其中門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化類型，約占所有肝硬化的半數(shù)。
引起門脈性肝硬化的原因也有很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養(yǎng)缺乏、腸道感染、藥物或工業(yè)物中毒及慢性心功能不全等。
目錄 |
肝硬化性腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
引起肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養(yǎng)缺乏、腸道感染、藥物或工業(yè)毒物中毒及慢性心功能不全等。
肝硬化時引起腎小球彌漫性硬化病變使腎臟解剖和功能發(fā)生異常。
(二)發(fā)病機制
肝性腎小球硬化的發(fā)病機制還不清楚。目前多認為與以下因素有關：
1.與免疫復合體有關 在腎小球沉積物有顯著的IgA沉積，抗原可能來自于消化道的細菌、病毒或食物成分。
由于肝硬化肝細胞庫普弗細胞功能障礙，病變肝臟不能清除來自腸道的外源性抗原，再由于側支循環(huán)形成等，抗原物質(zhì)未經(jīng)處理直接進入血循環(huán)而激發(fā)抗體的產(chǎn)生。
有報告肝硬化患者血清中常有較高的大腸埃希桿菌抗體和免疫球蛋白，肝小葉結構的破壞和纖維化程度越嚴重，其水平越高。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演變而來，也有不少肝硬化患者血清中長期攜帶HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫復合體可導致腎小球損傷，而自身免疫機制在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起一定的作用。
2.腎血流動力學的改變
在失代償性肝硬化中，腎小球濾過率和腎血漿流量變化范圍廣泛，從超正常值到嚴重的腎功能衰竭。許多病例腎小球濾過率正常，但重病患者的腎小球濾過率(GFR)和腎血漿流量大都減低。
肝硬化時總血漿容量增加，但由于它的分布集中于門脈和內(nèi)臟的血管床，使有效血漿容量減低。失代償性肝硬化患者的腎皮質(zhì)缺血，腎血漿流量降低。給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球濾過率、腎血漿流量和尿鈉排泄均增高。
給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素，則引起利鈉和利尿。腹水引起的腹內(nèi)壓力增高，可影響腎小球濾過率和腎血漿流量。隨腹腔穿刺放液，連續(xù)測定腎小球濾過率和有效腎血漿流量，發(fā)現(xiàn)在行穿刺術后的1h內(nèi)均有明顯的上升。采取俯臥位躺著，腎小球濾過率有暫時的改善。移去少量腹水，心臟輸出可暫時增高，而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產(chǎn)生造成血漿容量減少所致。
3.鈉排泄受損 許多研究證明失代償?shù)?a href="/w/%E9%97%A8%E8%84%89%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="門脈性肝硬化">門脈性肝硬化患者常有顯著的鈉潴留，排出的尿液幾乎不含鈉。鈉負荷時形成腹水和水腫，并有晚上鈉排出增加的顛倒情況。尿中氯化鈉的排出取決于腎小球濾過和腎小管重吸收。從肝硬化患者和動物實驗中證明所有腎單位節(jié)段都增加氯化鈉的重吸收。
肝硬化時腎小管對氯化鈉重吸收增加的機制還不清楚?？赡苡幸韵聨讉€因素：腎血流動力學，腎小管周圍物理因素，醛固酮和利鈉激素。
有證據(jù)強力支持肝硬化中鈉潴留的機制為有效循環(huán)血漿容量的減少。將鈉潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到頭頸可引起利鈉和利尿。這是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而總血容量和血漿成分沒有改變。進一步研究發(fā)現(xiàn)與鹽皮質(zhì)激素有關，肝硬化患者的血漿醛固酮增高，由于腎上腺分泌增加，乃腎素-血管緊張素刺激的結果，使激素降解代謝降低。但有證據(jù)認為醛固酮在肝硬化氯化鈉潴留中僅起有限的作用，因為抑制醛固酮不能發(fā)生利鈉，而鈉矚潴留、水腫和腹水能發(fā)生在醛固酮分泌過多的肝硬化中。以上說明鹽潴留尚有其他機制參與，認為可能有一種抑制近端腎單位重吸收鈉的因素。
腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現(xiàn)，從這些患者(慢活肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、隱原性肝硬化)的腎活檢中可顯示遠曲小管和間質(zhì)組織被致敏的單核細胞或自身抗體所損害，其特點相似于尸體供腎移植后，因免疫學損害而發(fā)生的腎小管性酸中毒。
原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生腎小管性酸中毒的另一個發(fā)病機制可能與銅代謝紊亂有關。銅主要通過膽汁排泄，當疾病進展引起膽道阻塞，銅不能從肝排泄，則主要依靠血漿銅藍蛋白的產(chǎn)生，但肝病中銅藍蛋白合成速率降低，因此發(fā)生全身性銅潴留，銅毒性損害腎小管。在肝豆狀核變性，全身組織(肝、腎、腦和角膜)有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加，損害腎小管尿酸化作用，表現(xiàn)為近端型和遠端型，歸因于銅毒性的直接損害，并認為是可逆的。
肝硬化性腎損害的癥狀
(一)臨床特征
肝硬化的臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償期及肝功能失代償期兩期，有的可長期停留在代償期，不一定進入失代償期。
1.肝功能代償期
(1)是肝硬化的早期，癥狀較輕。常見有食欲不振、乏力、惡心嘔吐、腹脹、上腹部不適或隱痛，大便正?；?a href="/w/%E7%A8%80%E4%BE%BF" title="稀便">稀便等癥狀。面色萎黃，在面、頸、上胸、背部、兩肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細血管擴張。
(2)肝掌,肝臟輕度腫大、表面光滑、質(zhì)地偏硬、有輕度壓痛，脾臟輕度至中度腫大，肝功能檢查在正常范圍或輕度異常。
2.肝功能失代償期
(1)會出現(xiàn)消瘦、乏力、不規(guī)則低熱、面色黝黑灰暗、色素沉著、貧血等肝功能減退的臨床表現(xiàn)。有惡心、嘔吐、稀便、腹脹等癥狀及鼻、齒齦、胃腸道等出血及紫癜等各種消化道癥狀，有輕度至中度黃疸。
(2)男性病人有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育;女性患者有閉經(jīng)、不孕。
(3)有門脈高壓的表現(xiàn)，脾大，伴有白細胞、紅細胞及血小板計數(shù)減少，食管下段和胃底靜脈曲張，常因破裂出現(xiàn)嘔血、黑便及休克，腹壁和臍周靜脈曲張，痔核形成破裂時引起便血。腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)。
(4)肝臟大小不一，一般是先大后小，質(zhì)地較硬，呈結節(jié)狀，有時有壓痛。
(5)約半數(shù)以上病人血清膽紅素含量輕度增高，總膽固醇特別是膽固醇常低于正常，清蛋白/球蛋白比例降低或倒置， 凝血酶原時間延長，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG為最顯著。HBsAg可呈陽性反應，部分患者血清自身抗體反應陽性。
3.肝硬化繼發(fā)腎損害時
(1)患者可發(fā)生肝硬化性腎小球腎炎和腎小管酸中毒，早期患者往往無明顯臨床癥狀，僅有少量蛋白尿。
(2)肝硬化繼發(fā)IgA腎病患者腎功能惡化轉(zhuǎn)為緩慢，呈良性過程。部分病人有系膜細胞、內(nèi)皮細胞和(或)上皮細胞增殖，伴有系膜區(qū)及內(nèi)皮下免疫復合物沉積，這些病人常有蛋白尿及血尿，也可出現(xiàn)水腫、高血壓及腎功能減退。
(二)病理診斷：
首先應明確肝硬化的診斷，臨床可根據(jù)病史，明顯的肝、脾大后期肝萎縮、變硬，肝功能試驗陽性，食管X線吞鋇檢查顯示食管或胃底靜脈曲張，肝穿刺活體組織檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成等典型癥狀可作出明確診斷。
(1)當肝硬化患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿時應考慮肝硬化伴有腎小球損害的可能。患者做腎活檢可幫助確診。本病組織學檢查主要有腎小球內(nèi)免疫球蛋白沉積，以IgA為主和少量的IgG、IgM和(或)C3。某些患者有系膜沉積物而無細胞增殖。
(2)腎小球增殖包括系膜、內(nèi)皮或上皮細胞，伴有系膜和內(nèi)皮下沉積物。其免疫形態(tài)學特點為：
1.電鏡下腎小球系膜基質(zhì)有顆粒狀沉積物。
2.腎小球硬化。
3.基膜及某些沉積物中出現(xiàn)圓形稀疏區(qū)。
4.免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。
以上若四項俱全，則認為是肝性腎小球硬化的特殊改變。肝性腎小球硬化在不同時期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現(xiàn)上述典型病變?；灆z查患者可有腎小球腎炎，腎小管酸中毒的實驗室改變，如蛋白尿、血尿、堿性尿、高鈣尿及鳥路結石等，并有低鈉鉀血癥及有多種免疫球蛋白升高，血IgA升高尤為突出，血清C3水平下降時，則診斷可成立。
肝硬化性腎損害的診斷
肝硬化性腎損害的檢查化驗
1.尿液檢查 有蛋白尿、血尿和管型尿，常為肉眼血尿。一般認為腎衰不是腎小球病變所致，肝病性腎小管性酸中毒可表現(xiàn)為持續(xù)性堿性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿，可合并尿路結石等。
2.血清檢查 血清檢查可見多種免疫球蛋白增生，尤以IgA最為突出。IgA濃度增高，冷球蛋白血癥和血清C3濃度減低。肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H 的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血癥。
3.腎活檢 電鏡下腎小球系膜基質(zhì)有顆粒狀沉積物如腎小球硬化;基膜及某些沉積物中出現(xiàn)圓形稀疏區(qū);免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。若四項俱全，則為肝性腎小球硬化的特殊改變。肝性腎小球硬化在不同時期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現(xiàn)上述典型病變。
4.其他檢查 常規(guī)做肝、膽、脾、腎B超、X線檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的肝脾腫大或萎縮硬化的表現(xiàn)。以及腎臟形狀改變及尿路結石等。
5.病理改變
(1)肝硬化的病理改變：
①肝臟明顯縮小，硬度增加，重量減輕，肝表面呈彌漫性細結節(jié)。
②組織學改變，正常肝小葉結構消失，被假小葉替代，假小葉內(nèi)的肝細胞可呈現(xiàn)不同程度的變性、壞死和再生。
③匯管區(qū)因結締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎性細胞浸潤，并見多數(shù)呈小膽管樣結構(假膽管)。電鏡觀察證明，這些假膽管實際上是由新生的肝細胞構成，可能是肝細胞再生的一種表現(xiàn)和腎鈣質(zhì)沉著引起的腎結石。
(2)肝硬化腎損害病理改變：
①系膜基質(zhì)增寬，并可插入GBM與內(nèi)皮細胞間呈雙軌征，產(chǎn)生類似GBM增厚樣變化。
②系膜區(qū)有彌漫性以IgA為主的沉積，伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉積。
③在腎小球系膜區(qū)和(或)毛細血管壁有電子致密物沉積。
④基底膜樣物質(zhì)和某些沉積物中可見圓形疏松區(qū)。
⑤腎小球硬化。
此外，肝硬化患者可表現(xiàn)為膜性腎病、毛細血管內(nèi)增生性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎及局灶性腎小球硬化等類型。也有報道膽汁性肝硬化患者可表現(xiàn)為IgM相關性膜性腎病和皮膚血管炎。
肝硬化性腎損害的鑒別診斷
肝硬化繼發(fā)腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)與非肝病者相似，應與此相鑒別。另外肝大者需與慢性活動性肝炎及原發(fā)性肝癌鑒別，腹水需與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎鑒別。
1、肝硬化繼發(fā)腎小管酸中毒
(1) 絕大多數(shù)為不完全性遠端腎小管酸中毒，少數(shù)病人有多尿、多飲夜尿尿濃縮不良及低血鉀肌無力等表現(xiàn)，病人多有嚴重肝病癥狀和體征，同時也有持續(xù)性堿性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿等，可合并尿路結石及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。
(2) 肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H+的能力減低外還常伴有明顯的低鉀血癥。此外由于腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發(fā)或加重肝性腦病。
2、慢性活動性肝炎
此病病程長，超過一年，可持續(xù)幾年至幾十年不愈?；颊?a href="/w/%E4%B9%8F%E5%8A%9B" title="乏力">乏力，肝區(qū)疼痛，食欲不振等癥狀持續(xù)存在，更會出現(xiàn)肝脾腫大、陽痿、女子月經(jīng)不調(diào)等現(xiàn)象。
3、原發(fā)性肝癌
是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率高，分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類。
4、結核性腹膜炎
絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結核病變，本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結核直接蔓延或血行播散。多數(shù)起病較緩，患者常有乏力、發(fā)熱、腹脹腹痛、畏寒、高熱等癥狀。
5、縮窄性心包炎
常見病因有結核和化膿性感染其次為霉菌或病毒感染等，常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛;呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關。
肝硬化性腎損害的并發(fā)癥
肝硬化性腎損害常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、細菌性感染和肝腎綜合征。
1.上消化道出血 此病為肝硬化的主要并發(fā)癥，50%表現(xiàn)為大出血，出血后72h再出血率高達40%。臨床癥狀有嘔血(呈暗紅色或鮮紅色)、黑便。肝硬化時，因肝組織纖維化和結締組織增生，肝臟內(nèi)血管受到損害，發(fā)生閉塞，引起門靜脈血流受阻。更因血液循環(huán)，使靜脈血管淤血、擴張、靜脈血管管壁變薄，此時若進食粗糙食物，化學性刺激及腹腔內(nèi)壓力增高等因素會引起破裂而出血。
2.肝性腦病 蛋白質(zhì)體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物是含有氮元素的物質(zhì)。這些含氮物質(zhì)在血中滯留超過一定水平時，若來自腸道的有害物質(zhì)進入腦部，會引起以神經(jīng)精神異常和昏迷為主要癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。
3.細菌性感染 肝硬化患者由于抵抗力降低，機體免疫功能減退，容易受到腸道細菌和毒素的侵襲，并發(fā)如支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、結核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎等各種感染。
4.肝腎綜合征 其是肝硬化腎功能異常的晚期階段，非常危險。失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血量不足等因素，可發(fā)生功能性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。表現(xiàn)為少尿(尿量少于400ml/d)、氮質(zhì)血癥、低血鈉、尿鈉排出量減少。此時尿常規(guī)檢查常無明顯異常，腎組織學檢查也顯示正?；虿∽冚p微。
5.腎結石 腎小管性酸中毒的嚴重并發(fā)癥是腎鈣質(zhì)沉著和腎結石。持續(xù)堿性尿、高鈣尿和低枸櫞酸尿環(huán)境，使鈣鹽容易沉著于腎臟和尿路中，繼發(fā)甲狀旁腺亢進，血中鈣、磷水平降低可引起骨軟化癥和自發(fā)性骨折;H -Na 交換減少，K -Na 交換增加，尿中丟鉀，可引起低血鉀;由于腎臟排泄氨的能力降低，可誘發(fā)或加重肝性腦病。
肝硬化性腎損害的預防和治療方法
1、 找到肝硬化伴有腎小球損害的較明確誘因，去除誘因，以預防腎小球損害。
2、 注意保護肝臟，避免有害刺激，防止肝功能進一步損害以預防對腎臟的進行性損害。
肝硬化性腎損害的中醫(yī)治療
1、處方：菌陳、大腹皮各30克，山梔、知母各10克，生大黃5克，澤瀉、豬苓各15克，防己、茯苓、滑石、葶藶子各12克，甘草3克。
用法：水煎分3次服，每日劑。
功效主治：清熱利濕，攻下逐水。用于治療肝硬化，中醫(yī)辨證屬濕熱蘊結型。癥見腹大堅滿，煩熱口苦，渴不欲飲，小便黃赤，大便秘結或溏垢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
2、處方：制附子8克，黨參、豬苓、茯苓、澤瀉各15克，黃芪20克，白術、白芍各12克，干姜、甘草各6克，車前子(包)10克。
用法：水煎分3次服，每日劑。
功效主治：溫陽化氣行水。用于治療肝硬化，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型。癥見腹大脹滿，脘悶納呆，畏寒肢冷，面浮肢腫，小便不利而量少，大便溏瀉，舌淡胖、苔白膩，脈沉遲細弱。
3、處方：柴胡、豬苓各10克，茯苓、赤芍各15克，枳殼、香附各12克，甘草、蒼術各6克，陳皮、白術各9克，大腹皮30克。
用法：水煎分3次服，每日劑。
功效主治：疏肝理氣，健脾化濕。用于治療肝硬化，中醫(yī)辨證屬氣滯濕阻型。癥見脅下脹滿，腹脹，飲食減少，噯氣不適，小便短少，大便可，舌苔白膩，脈弦。
4、處方：茯苓、大腹皮各30克，豬苓、車前子(包)各15克，山藥、山茱萸、生地、熟地各12克，澤瀉、丹皮各10克。
用法：水煎分3次服，每日劑。
功效主治：攻逐水邪，滋養(yǎng)肝腎。用于治療肝硬化，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛型。癥見腹大脹滿，面色晦滯，牙齦出血，小便不通，大便秘結，舌紅少津，脈細數(shù)。
肝硬化性腎損害的西醫(yī)治療
1.肝硬化患者的治療
(1)注意休息，晚期應以臥床休息為主，給予營養(yǎng)豐富的飲食。
(2)使用保肝藥物及針對腹水進行治療，對門脈高壓癥作脾腎靜脈吻合術等，脾腫大且有脾功能亢進者可作脾切除術。
2.肝硬化伴有腎小球損害治療 本病雖無特殊治療，但由于本病是由病毒性肝炎、肝硬化、HBsAg攜帶者轉(zhuǎn)化而來的，可選擇針對肝病本身的治療。而對于腎炎的治療可參照原發(fā)性腎小球腎炎的治療，但若肝功能損害時忌用激素和細胞毒藥物。
(1)肝病性不完全性腎小管酸中毒時，如無低血鉀及代謝性酸中毒時可不治療。但這些病人使用利尿劑或靜脈滴注葡萄糖過程中易誘發(fā)低鉀血癥，治療中應引起注意。
(2)針對病因，保肝治療：給適量的蛋白質(zhì)、碳水化合物，保證能量供應，給予多種維生素，特別是B族維生素，應注意微量元素的補充。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：以潑尼松龍為首選?？珊喜⑹褂眯┝?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%8A%91%E5%88%B6%E5%89%82" title="免疫抑制劑" class="mw-redirect">免疫抑制劑如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。
(4)糾酸補鉀：糾酸用枸櫞酸鈉合劑(枸櫞酸140g、枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml)，每次口服20～30ml，3次/d。若低鉀明顯者可加入枸櫞酸鉀98g于上述枸櫞酸鈉合劑中，或口服10%枸櫞酸鉀溶液10～20ml，3次/d。
(5)治療骨病：可補充鈣劑，常用碳酸鈣1g，3次/d口服，亦可應用乳酸鈣或葡萄糖酸鈣，但忌用氯化鈣以免增加酸中毒。同時可用維生素D 20萬～60萬U/d口服或肌注。嚴重者可應用骨化三醇(羅鈣全)0.25～0.5μg/d口服。用藥期間應定期檢測血鈣，以調(diào)整劑量或減少維持量。并應用丙酸睪酮25mg，每天或隔天肌注，或苯丙酸諾龍25mg，每周1～2次肌注，但要視肝功能情況而定。
肝硬化性腎損害的護理
由于本病是由肝硬化轉(zhuǎn)化而來，應主要針對肝病本身進行治療。
肝硬化性腎損害吃什么好？
(一)禁忌
1.嚴禁飲酒，以免加重對肝臟的損害;
2.忌食辛辣、刺激性食物;
3.適當限制動物脂肪、動物油的攝入，如豬板油等;
4.粗硬食物、煎烤食物、帶碎骨的禽魚類，要嚴格控制，以免誘發(fā)胃底靜脈曲張破裂。
(二)宜食
1.宜食高蛋白、高糖類、高維生素、低脂肪、易消化的物食，如瘦肉、魚、蛋、蔬菜、水果等;
2.晚期肝硬化并有肝昏迷者，應低蛋白飲食。浮腫較重或伴有腹水者，應少鹽或無鹽飲食;
3.如伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉以保持大便通暢，減少氨的積聚，防止肝昏迷。
(三)食療方
早餐：大米粥(大米50克)，饅頭(面粉75克)，肉松(豬肉松15克)
加餐：甜牛奶(鮮牛奶250克，白糖10克)，蘋果150克
午餐：大米飯(大米150克)，燒帶魚(帶魚200克)，素炒油菜(油菜150克)
加餐：沖藕粉(藕粉30克，白糖10克)
晚餐：大米飯(大米150克)，燒雞塊(雞塊100克)，西紅柿炒豆腐(豆腐50克，西紅柿100克)
全日用油25克。以上食譜含熱能2422千卡(10120千焦耳)。
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