原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。也就是人們常說(shuō)的肝癌。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃癌、食道癌而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高?！?/p>
目錄 |
病因?qū)W
病毒性肝炎和肝硬化： 乙型肝炎病毒和肝癌關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：①肝癌患者血
清中慚型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上（對(duì)照組僅約15%）；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)。以上說(shuō)明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)，人群尿液黃曲霉毒素B1代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素M1含量很高；飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬(wàn)，飲用井水者僅0～19/10萬(wàn)。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類(lèi)毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線(xiàn)索。 遺傳因素；
本病病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴(yán)重的危害生命健康。由于目前尚難以一種因素滿(mǎn)意解釋我國(guó)和世界各地肝癌的發(fā)病原因和分布情況，故肝癌的發(fā)生可能由多種因素經(jīng)多種途徑引起；不同地區(qū)致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之間相互關(guān)系如何尚有待研究?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
起病常隱匿，多在肝病隨訪(fǎng)中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱(chēng)之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。
癥狀
1.肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。
4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。
5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡?！ ?/p>
體征
1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見(jiàn)于合并肝硬化與門(mén)靜脈高壓病例。門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門(mén)靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門(mén)淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。
5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。
6.肝區(qū)摩擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。
7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見(jiàn)骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征?！ ?/p>
輔助檢查
腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)
腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)常以抗原酶激素代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中就肝癌來(lái)說(shuō)甲胎蛋白仍是肝癌的不見(jiàn)主要標(biāo)記物
超聲醫(yī)院檢查
顯像可顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)和光團(tuán)當(dāng)癌組織壞死液化時(shí)相應(yīng)部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)超聲可檢出直徑為厘米以上的腫瘤對(duì)早期定位診斷辛苦有較大價(jià)值但需重復(fù)專(zhuān)業(yè)檢查并需很難結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督診斷近年發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析親人測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液根據(jù)病灶血供情況親自有助于監(jiān)別病變的良惡性
電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層顯像（CT）
肝腫瘤的CT顯像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較星期喜歡清楚的密度減低區(qū)陽(yáng)性率在%以上自以結(jié)合碘油肝動(dòng)脈造影對(duì)厘米以下腫瘤的檢出率達(dá)%以上因此是目前高興診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法
X線(xiàn)血管造影
由于說(shuō)話(huà)肝癌區(qū)的血管一般花錢(qián)較周四豐富癥狀選擇性完美腹腔動(dòng)脈造影能顯示出直徑為厘米以上的癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性率在%原來(lái)結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性?xún)和Y(jié)果常用于熱情診斷小肝癌該檢查穩(wěn)定有一定的創(chuàng)傷性一般特需在無(wú)創(chuàng)檢查擅長(zhǎng)不滿(mǎn)意手術(shù)時(shí)進(jìn)行數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像有限處理使影像對(duì)比度增強(qiáng)
放射性核素肝顯像
能顯示直徑為～厘米以上的腫瘤有助于肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別
磁共振成像（MRI）
應(yīng)用MRI能其他清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征對(duì)顯示腫瘤和癌栓有價(jià)值肝癌時(shí)T和T弛張沒(méi)有時(shí)間延長(zhǎng)T加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)T加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號(hào)
肝穿刺活檢
肝穿刺活檢有一定的局限性和無(wú)數(shù)危險(xiǎn)性近年來(lái)在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)查癌細(xì)胞陽(yáng)性者即可過(guò)程診斷
剖腹探查
在疑為肝癌的病例經(jīng)上述你們檢查仍每次不能證實(shí)或否定如患者感覺(jué)多說(shuō)情況許可應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭(zhēng)取早期真難診斷和手術(shù)速度票販治療
診斷
病理診斷
1．肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。
2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌?！ ?/p>
臨床診斷
1．AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放免法＞400μg/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。
2．影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：
①AFP＞200mg／mI。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無(wú)黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬化。
定性診斷
原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。
癥狀、體征同前?！ ?/p>
定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2-3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
3.CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優(yōu)點(diǎn)，能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以?xún)?nèi)的肝癌。
鑒別診斷
原發(fā)性肝癌有時(shí)須與下列疾病相鑒別。
（一）繼發(fā)性肝癌（secondary liver cancer）肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別來(lái)源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
（二）肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽(yáng)性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過(guò)性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過(guò)500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線(xiàn)分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三）肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。
（四）其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT MRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線(xiàn)檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變?nèi)?a href="/w/%E8%85%BA%E7%98%A4" title="腺瘤">腺瘤樣增生、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪(fǎng)必要時(shí)作實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時(shí)為不失早期根治機(jī)會(huì)必要時(shí)亦可考慮剖腹探查?！ ?/p>
治療措施
西醫(yī)治療
手術(shù)治療
（一）手術(shù)切除：目前是治療肝癌首選和最有效的方法。根據(jù)病人的綜合情況，可做根治性肝切除或姑息性肝切除。當(dāng)病人身體情況較好，相關(guān)指標(biāo)提示可耐受根治性手術(shù)，便性根治性手術(shù)，一次性把肝臟腫瘤切除干凈，包括周?chē)牧馨徒M織等。當(dāng)病人情況并不甚好、肝臟腫瘤較為復(fù)雜，估計(jì)切除較為麻煩的患者，可采取姑息性肝切除，也就是并非全部切除，而是為了緩解癥狀或方便下一步治療而采取的一種手術(shù)。
（二）對(duì)于不能切除的肝癌的外科治療：可根據(jù)具體情況，采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療。都有一定療效。
（三）肝癌破裂出血的病人：可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞術(shù)，也可作射頻或冷凍治療。情況較差的僅作填塞止血。如全身情況較好，病變局限，可行急診肝葉切除術(shù)。注意維持生命體征。
穿刺治療
B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無(wú)水酒精治療。這些方法適用于腫瘤較小而又不能或不宜手術(shù)的患者。
化療
原則上不做全身化療。主要是區(qū)域化療栓塞。經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈，注入栓塞劑（常用碘化油）和抗癌藥行化療栓塞。常用化療藥物有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、卡鉑等。部分病人可因此獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。
放療
對(duì)一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無(wú)黃疸、腹水，無(wú)脾功能亢進(jìn)、胃食管靜脈曲張、癌腫局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可用。
中醫(yī)治療
（1）治病求本：肝癌患者病位在肝，但正氣大傷，津液虧耗明顯，在中醫(yī)辨證施治的指導(dǎo)下，應(yīng)用養(yǎng)陰扶正為主，絕不能一味攻癌。若一味攻癌，忽視體弱之軀，癌癥就有惡化可能。
（2）內(nèi)外兼治：中醫(yī)治療癌癥必須從整體觀(guān)念出發(fā)，根據(jù)古人“內(nèi)外合治，其理相一”的原理，使藥物直接作用于病灶攻邪毒抗癌，止痛而提高患者生活質(zhì)量。
（3）守方：治療慢性病，堅(jiān)持守方，醫(yī)患都要有信心，不要大改處方，這也是中醫(yī)名家的見(jiàn)解。
（4）重視胃氣：治療慢性病，必須注意胃氣。因?yàn)椤坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則敗”。
（5）加強(qiáng)護(hù)理：首先是精神的安慰，提高信心，發(fā)揮病人主觀(guān)能動(dòng)性，積極配合治療。飲食應(yīng)易于消化，富有營(yíng)養(yǎng)，顧護(hù)正氣，提高免疫功能，如多食鮮蘑菇、靈芝、鮮鯽魚(yú)、牛奶等以增強(qiáng)抗病能力?！ ?/p>
預(yù)防
積極防治毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅起防治肝炎效果，對(duì)肝癌預(yù)防必將起一定作用。預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)亦是預(yù)防肝癌的重要措施。
原發(fā)性肝癌 應(yīng)以預(yù)防為主,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明黃曲霉素可誘發(fā)肝癌，而黃曲霉素在發(fā)霉的花生和玉米中含量最高，因此，不要食用發(fā)霉的花生和玉米。臨床證明，肝炎-肝硬化-肝癌的關(guān)系密切，因此，患病毒性肝炎的病人應(yīng)及時(shí)正確治療，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?，非乙型肝炎病?a href="/w/%E6%90%BA%E5%B8%A6%E8%80%85" title="攜帶者">攜帶者應(yīng)注射乙型肝炎疫苗。為防止酒精性肝硬化發(fā)生，不應(yīng)暴飲酒。出現(xiàn)右上腹不適、疼痛或包塊者應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，一旦確診應(yīng)盡早治療。以手術(shù)為主的綜合治療可明顯延長(zhǎng)病人生命期。肝癌的療效取決于早發(fā)現(xiàn)、早治療，目前小肝癌外科治療5年生存率達(dá)70%左右，故患者不要喪失信心，一旦患病，要盡早到醫(yī)院治療。
預(yù)后
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素，根據(jù)我們的材料獲根治性切除者五年生存率達(dá)53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小后切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見(jiàn)生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見(jiàn)或無(wú)、腫瘤分化好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少，機(jī)體免疫狀態(tài)較好，這些均是進(jìn)行手術(shù)根治的有利條件。中晚期肝癌雖經(jīng)多種治療綜合措施，根治機(jī)會(huì)少，易有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。
參看
- 《消化病學(xué)》- 原發(fā)性肝癌
- 《常見(jiàn)中老年疾病防治》- 原發(fā)性肝癌
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 原發(fā)性肝癌
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 原發(fā)性肝癌
- 《病理學(xué)》- 原發(fā)性肝癌
- 肝癌
- 繼發(fā)性肝癌
- 肝硬化
- 黃疸
- 嘔血
- 食管靜脈曲張
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
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