病理學(xué)/原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,簡(jiǎn)稱肝癌。其發(fā)生率在各國(guó)和地區(qū)差異很大,在亞非國(guó)家較常見,我國(guó)發(fā)病率較高,屬于常見腫瘤之一。發(fā)病年齡多在中年以上,男多于女。近年來,我國(guó)對(duì)肝癌的防治研究取得了顯著的成績(jī)。一些直徑在1cm以下的早期肝癌(小肝癌)已被發(fā)現(xiàn)并取得滿意的療效。對(duì)診斷肝癌有輔助價(jià)值的甲胎蛋白(AFP)測(cè)定已廣泛應(yīng)用,肝癌時(shí)其陽(yáng)性率占70%以上。
【病變】
肉眼類型 早期肝癌或小肝癌是指瘤體直徑在3cm以下,不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀,灰白色質(zhì)較軟,切面無出血壞死,與周圍組織界限清楚(圖10-51)。晚期肝癌,肝體積明顯增大可達(dá)2000g以上。癌組織可局限于肝的一葉(多為右葉),也可彌散于全肝并大多合并肝硬變。有時(shí)硬變的再生結(jié)節(jié)與癌結(jié)節(jié)肉眼不易區(qū)別。肉眼可分三型。
圖10-51 小肝癌伴肝硬變
圖為切除的部分肝組織,右側(cè)見一圓形、直徑約3cm的單一癌結(jié)節(jié)
1.巨塊型腫瘤為一實(shí)體巨塊,有的可達(dá)兒頭大,圓形,多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個(gè)右葉(圖10-52)。瘤塊質(zhì)地較軟,中心部常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。不合并或合并輕度的肝硬變。
圖10-52 原發(fā)性肝癌(巨塊型)
中央為巨大的灰白色癌塊,外圍可見散在的小型癌結(jié)節(jié)
2.多結(jié)節(jié)型最多見,常發(fā)生于較重肝硬變的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在,圓形或橢圓形,大小不等,直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米,有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)(圖10-53)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起致肝表面凹凸不平。
圖10-53 原發(fā)性肝癌(結(jié)節(jié)型)
肝切面見多數(shù)圓形、橢圓形、大小不等的癌結(jié)節(jié)
3.彌漫型癌組織在肝內(nèi)彌漫分布,無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。常發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上,少見。
組織學(xué)類型:過去認(rèn)為組織學(xué)類型對(duì)預(yù)后評(píng)估意義不大,近年研究表明,有些特殊類型,如透明細(xì)胞型、層狀纖維化型(fibrolamellar type)及微小或包裹型(minute or encapsulated type)肝癌預(yù)后均較好。按組織發(fā)生可將肝癌分為三大類。
1.肝細(xì)胞癌最多見,是由肝細(xì)胞發(fā)生的肝癌。其分化較好者癌細(xì)胞類似肝細(xì)胞。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯,常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀(索狀型)(圖10-54);亦可呈腺管樣(假腺管型)或?qū)嶓w團(tuán)塊狀(實(shí)體型)。有時(shí)癌細(xì)胞為深染的小細(xì)胞(小細(xì)胞型)。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割(硬化型),分割的纖維組織多且呈分層狀(層狀纖維化型)。
圖10-54 原發(fā)性肝細(xì)胞癌
左下:肝細(xì)胞區(qū) 右上:壞死崩解的癌細(xì)胞 中間區(qū):索狀型肝細(xì)胞癌,癌細(xì)胞有明顯的異型性
2.膽管上皮癌較為少見,是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬變。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲病。
3.混合性肝癌具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu),最少見。
肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma) 是嬰、幼兒原發(fā)的肝惡性腫瘤,患者常合并大腸息肉病。AFP反應(yīng)常呈陽(yáng)性。肉眼觀為界限清楚的孤立性腫塊,多位于肝右葉。大小5~25cm不等。瘤組織常有囊性變、壞死及出血。鏡下,瘤組織包含有分化程度不同的上皮及間葉成分。上皮性瘤細(xì)胞有小梭形、深染少胞漿的胚胎型細(xì)胞及較大有胞漿的胎兒型細(xì)胞。此細(xì)胞有時(shí)胞漿含糖原呈透明或顆粒狀。間葉成分中可見有骨樣、軟骨樣組織及分化為肌組織。
【蔓延和轉(zhuǎn)移】
肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散,在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié),還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干,形成較大的癌栓,有時(shí)可阻塞管腔引起門靜脈高壓。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴道轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。晚期可通過肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、腦及骨等處。有時(shí)肝癌細(xì)胞可直接種植到腹膜和卵巢表面,形成種植性轉(zhuǎn)移。
【臨床病理聯(lián)系】
臨床上多有肝硬變病史,進(jìn)行性消瘦,肝區(qū)疼痛、肝迅速增大,黃疸及腹水等表現(xiàn)。有時(shí)由于肝表面癌結(jié)節(jié)自發(fā)性破裂或侵破大血管而引起腹腔內(nèi)大出血。由于腫瘤壓迫肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。
【病因】
以下因素與肝癌發(fā)生有關(guān)。
1.病毒性肝炎現(xiàn)知乙型肝炎與肝癌有密切關(guān)系,其次為近年確定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg陽(yáng)性率可高達(dá)81.82%。國(guó)外報(bào)告,在肝癌高發(fā)地區(qū)有60%~90%的肝癌來自HBV。近年報(bào)道,在HBV陽(yáng)性的肝癌患者可見HBV基因整合到肝癌細(xì)胞DNA中。因之認(rèn)為HBV是肝癌發(fā)生的重要因素。最近,HCV的感染也被認(rèn)為可能是肝癌發(fā)生的病原因素之一。據(jù)報(bào)道,在日本有70%,在西歐有65%~75%的肝癌患者發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽(yáng)性。
2.肝硬變 肝硬變與肝癌之間有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì),一般需經(jīng)7年左右肝硬變可發(fā)展為肝癌。其中以壞死后性肝硬變?yōu)樽疃啵窝缀蟾斡沧兇沃?a href="/w/%E9%97%A8%E8%84%89%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8F%98" title="門脈性肝硬變">門脈性肝硬變最少。
3.真菌及其毒素黃曲霉菌、青霉菌、雜色曲霉菌等都可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌。其中以黃曲霉菌(aspergillus flavus)最為重要。用該菌或其毒素(aflatoxin),或被其污染的食物均可誘發(fā)動(dòng)物肝癌。在肝癌高發(fā)區(qū),食物被黃曲霉菌污染的情況往往也較嚴(yán)重。
4.亞硝胺類化合物從肝癌高發(fā)區(qū)南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。
參考
膽管炎和膽囊炎 | 膽道癌 |
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