老年人免疫性血小板減少性紫癜
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免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是由于自身反應(yīng)性抗體與血小板結(jié)合引起血小板壽命縮短而導(dǎo)致的一組臨床綜合征，其共同特點(diǎn)是：①外周血血小板減少;②病因主要是免疫介導(dǎo)引起的破壞過多;③骨髓巨核細(xì)胞常增多或正常，多伴有成熟障礙。它包括兩組：一組為自身抗體引起血小板減少(特發(fā)性);另一組為同種異型抗體介導(dǎo)的血小板減少。
目錄 |
老年人免疫性血小板減少性紫癜的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因尚未完全闡明。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.急性型 多數(shù)患者在發(fā)病前1～3周，有病毒感染史，如風(fēng)疹、麻疹、水痘、皰疹、腮腺炎或上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關(guān)系尚未完全闡明，目前多認(rèn)為病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，并形成免疫復(fù)合物(immune complex，IC)，IC與血小板上的Fc受體(FcR)結(jié)合，引起靶細(xì)胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結(jié)構(gòu)，而使自身的血小板具有免疫原性，產(chǎn)生自身抗體，與血小板膜抗原起反應(yīng)，結(jié)合于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的FcR并被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細(xì)胞，影響血小板生成使血小板減少。應(yīng)用封閉巨噬細(xì)胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說明兩者在ITP的發(fā)病過程中起一定的作用。
2.慢性型
(1)免疫介導(dǎo)因素：1951年Harrington發(fā)現(xiàn)自己輸注ITP患者的血漿后，迅速出現(xiàn)外周血血小板減少，證實(shí)ITP患者體內(nèi)存在抗血小板因子;以后證明此因子是血清中的一種球蛋白，其理化性質(zhì)為IgG。目前公認(rèn)抗血小板抗體是導(dǎo)致ITP患者血小板減少的主要原因。經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板抗體主要針對血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein，Gp)，抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結(jié)合，也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類分子相互作用，近年還發(fā)現(xiàn)了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體，說明抗血小板抗體識別的抗原有多種，因此本病可能是一組可與不同抗原產(chǎn)生抗血小板抗體的綜合征。
(2)血小板減少的機(jī)制：目前認(rèn)為主要是血小板與自身抗體結(jié)合后，與單核巨噬細(xì)胞上的FcR結(jié)合并最終被吞噬，從而引起血小板減少;當(dāng)血小板結(jié)合抗體量多時(shí)，可形成IgG二聚體，活化補(bǔ)體通過C3b與巨噬細(xì)胞上的C3bR(主要在肝表達(dá))結(jié)合，最后被吞噬;病毒感染時(shí)單核巨噬細(xì)胞上的FcR和C3bR表達(dá)均增高，血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細(xì)胞使血小板生成減少;巨核細(xì)胞與血小板有共同抗原，故抗體除了與血小板結(jié)合外也作用于巨核細(xì)胞，使其成熟發(fā)生障礙，血小板生成減少或產(chǎn)生后迅速在髓內(nèi)破壞。
(3)免疫調(diào)節(jié)障礙：ITP患者體內(nèi)抑制性T細(xì)胞功能減退，使活化的B細(xì)胞產(chǎn)生抗體增多;活動(dòng)性ITP患者外周血CD5+B細(xì)胞明顯增多，其產(chǎn)生的多反應(yīng)性抗體也有自身抗體的作用。
(4)肝脾在ITP發(fā)病中的作用：已經(jīng)證明脾是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，體外組織培養(yǎng)證實(shí)脾可合成IgG，且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。應(yīng)用IVIG治療封閉巨噬細(xì)胞FcR及切脾治療有效，說明脾是血小板破壞的主要場所;血小板上抗體密集形成二聚體，激活補(bǔ)體產(chǎn)生C3b，在肝被C3bR阻留，血小板被破壞。此外，骨髓也是靶細(xì)胞被破壞的場所。
(5)血小板生成減少：對血小板自體轉(zhuǎn)換率(rate of turnover)的研究發(fā)現(xiàn)大部分ITP患者的血小板轉(zhuǎn)換正?；蚪档?，我們對ITP患者骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育過程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對照相較明顯減低(P<0.005)。上述結(jié)論說明ITP的血小板減少不僅有破壞過多，同時(shí)還有生成不足的因素。
(6)干細(xì)胞缺陷：利用自身免疫病的動(dòng)物模型W/BF1雄性小鼠進(jìn)行的研究證明了這一點(diǎn)：給小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy)，然后輸入去T細(xì)胞的BABL/C小鼠的骨髓細(xì)胞，移植后存活小鼠的血小板恢復(fù)正常;反之，將去T細(xì)胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經(jīng)致死量照射后的健康小鼠，存活小鼠逐漸出現(xiàn)血小板減少。上述試驗(yàn)表明自身免疫病小鼠存在干細(xì)胞缺陷。
(7)雌激素的作用：本病育齡期婦女多見，妊娠時(shí)易復(fù)發(fā)，推測雌激素可能參與了發(fā)病，有人認(rèn)為雌激素可增強(qiáng)脾對血小板的吞噬作用。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的癥狀
1.急性型 兒童多見，無性別差異，起病急，發(fā)病前1～3周可有病毒感染、呼吸道感染等，有的患兒在接種疫苗后發(fā)病，患者出血較重，除皮膚可見瘀點(diǎn)、瘀斑外，尚可見黏膜血皰，嚴(yán)重者可有消化道、泌尿道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。癥狀在半年內(nèi)可自動(dòng)緩解。體征視出血的嚴(yán)重程度和部位而定，多數(shù)患者無淋巴結(jié)腫大、無肝脾大，兒童中少數(shù)可有輕度脾腫大。
2.慢性型 多見于成年女性，男女發(fā)病率之比約為1∶3，起病隱襲，出血較輕，很少出現(xiàn)黏膜血皰和消化道、泌尿道出血，可有鼻出血或月經(jīng)過多，如反復(fù)出血可出現(xiàn)貧血，程度與出血一致。體征除瘀點(diǎn)、瘀斑外，一般無肝脾、淋巴結(jié)腫大。
1986年全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)為：
1.多次化驗(yàn)血小板減少。
2.無脾大或僅輕度增大。
4.排除繼發(fā)性血小板減少。
5.具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng)：①潑尼松治療有效;②脾切除治療有效;③血小板相關(guān)抗體陽性;④PAC3陽性;⑤血小板壽命縮短。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的診斷
老年人免疫性血小板減少性紫癜的檢查化驗(yàn)
血小板計(jì)數(shù)：急性型多低于20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L范圍內(nèi)。
血紅蛋白濃度：只有在慢性型失血量大時(shí)可降低，急性型多正常。
束臂試驗(yàn)：多呈陽性。
出血時(shí)間：正?；蜓娱L。
血塊退縮試驗(yàn)：正?；虿患?。
骨髓檢查：主要改變?yōu)?a href="/w/%E5%B7%A8%E6%A0%B8%E7%BB%86%E8%83%9E" title="巨核細(xì)胞">巨核細(xì)胞增多或正常，多伴有成熟障礙，產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞明顯減少。
血小板相關(guān)抗體：PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3常增高。
血小板壽命：縮短。
抗原捕獲實(shí)驗(yàn)：應(yīng)用糖蛋白單抗包被模板捕獲血小板上相應(yīng)抗原，患者血清中自身抗體也與相應(yīng)抗原結(jié)合，再加入酶標(biāo)抗人IgG，從而確定有無自身免疫性抗血小板抗體存在。此試驗(yàn)較有意義。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的鑒別診斷
應(yīng)與以下疾病鑒別(表1)。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的并發(fā)癥
常見貧血，嚴(yán)重者可有消化道、泌尿道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。癥狀在半年內(nèi)可自動(dòng)緩解。其次是感染。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的預(yù)防和治療方法
出血傾向嚴(yán)重的急性期病人應(yīng)臥床休息，避免外傷，禁止服用阿司匹林等抑制血小板藥物。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的中醫(yī)治療
基礎(chǔ)方，采用“犀角地黃湯”。因“犀角”當(dāng)今無法獲取，只能用“水牛角”代替。水牛角為君要，用量要大，成人40-80g，要求先煎30分鐘以上。生地10-20g，赤芍10-20g，偶加用白芍10g，丹皮10-20g。
在以“犀角地黃湯”為君方的基礎(chǔ)上，補(bǔ)氣多選用黃芪30-60g，黨參15-30g，太子參15-30g，邊條參5-15g等，配以茯苓、白術(shù)、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。個(gè)人喜用四君子湯、香砂六君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯為方底加減，多減去當(dāng)歸、川芎等溫燥之藥。
滋陰清熱化瘀，筆者也偏愛輔用，多選用沙參5-15g、玉竹10-20g、麥冬10-20g，側(cè)柏葉10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹參10-20g。有熱重表象者，偶合用白虎湯。
老年人免疫性血小板減少性紫癜的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 注意休息，嚴(yán)重者需臥床，禁用抗血小板藥物。
2.嚴(yán)重血小板減少時(shí)的處理 患者血小板計(jì)數(shù)<(10～20)×109/L，多有黏膜血皰，發(fā)病常較急，應(yīng)予緊急處理。
(1)靜注免疫球蛋白(IVIG)：常規(guī)劑量為400mg/(kg.d)，連用5天，其機(jī)制為大量輸入的免疫球蛋白Rc段封閉了單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)上的FcR，另外IgG中可能含有抗獨(dú)特型抗體，從而中和或抑制了自身抗體的產(chǎn)生;IVIG尚能抑制體內(nèi)TNF和IL-1的活性，因此抑制TNFα等介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。
(2)靜注腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松20～40mg/d或甲潑尼龍800～1000mg/d，連用3天后減量。
(3)血小板濃縮液輸注：應(yīng)用藥物治療不能立即升高血小板而又有明顯出血傾向特別是顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)輸注同型血小板濃縮液，每10kg體重予2U(400ml全血中分離的血小板)。輸注時(shí)加濾膜(filter)可減少白細(xì)胞的污染，預(yù)防同種免疫反應(yīng)的發(fā)生。
3.慢性型的處理
(1)腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松劑量為1～2mg/(kg.d)，給藥4～6周，如血小板上升至100×109/L以上可緩慢減量，減至隔天5～10mg，維持3～6個(gè)月;如應(yīng)用4周以上血小板無明顯上升，應(yīng)考慮換藥。
(2)脾切除：脾是抗體產(chǎn)生的部位，也是血小板破壞的場所，因此切脾后可延長血小板壽命。適應(yīng)證：①應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療無效或需較大劑量才能維持;②應(yīng)用皮質(zhì)激素及IVIG等治療無效或嚴(yán)重出血危及生命者;③10歲以下兒童暫不切脾。脾切除療效的預(yù)測可應(yīng)用51Cr或111In標(biāo)記血小板注入患者體內(nèi)觀察主要阻留部位，如脾阻留率高則效果好，肝或其他部位阻留率高則手術(shù)效果相對要差。
(3)達(dá)那唑：又稱炔睪醇，是17-烷基雄激素，但其雄性激素作用輕微。劑量為200mg，3次/d。
本藥起效較慢，在服藥后2～3周起效，起效后可先減激素類藥，然后減本藥，最后可減至維持量50～200mg/d。
(4)免疫抑制劑：
①環(huán)磷酰胺;常用劑量為50～150mg/d，起效較慢，4周后起效。宜與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，一旦起效可將潑尼松減量直至停藥，然后用環(huán)磷酰胺最小量維持。
②硫唑嘌呤：劑量為100～150mg/d，起效緩慢，宜與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。
③環(huán)孢素(Cyclosporin)：多用于其他方法治療無效的難治性病例，劑量為4～7mg/(kg.d)，副作用為肝腎功能損害，停藥后可恢復(fù)。
此外尚有應(yīng)用干擾素α、氨苯砜(Dapsone)、血漿置換、SPA-sephrose-cL-4B柱等治療措施，療效尚需進(jìn)一步觀察。
(二)預(yù)后
病程遷徙，反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)10年，甚至終生。
老年人免疫性血小板減少性紫癜吃什么好？
食療方：(資料僅參考，具體請?jiān)儐栣t(yī)生)
地榆膠衣蜜飲
地榆50克，阿膠10克，花生衣、蜂蜜各30克。將地榆切片，焙炒成炭，與花生衣一同放入沙鍋，加清水適量，浸泡片刻，水煎取汁，納入蜂蜜、阿膠烊化飲服，每日劑。可清熱涼血，適用于血小板減少性紫癜，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，斑色鮮紅，伴鼻出血，或牙齦出血、吐血、尿血、便血，或伴有心煩、口渴、小便短黃、大便秘結(jié)，或有發(fā)熱，或見腹痛等。
阿膠葛根藕粉羹
阿膠15克，葛根粉30克，藕粉60克。將阿膠敲碎，放入鍋中，加水適量，煮沸烊化，加葛根粉，拌和均勻，繼續(xù)煨煮至沸，調(diào)入用冷水拌勻的藕粉，邊加熱邊攪拌至形成羹狀即成，每日劑?？?a href="/w/%E5%85%BB%E9%98%B4%E6%B8%85%E7%83%AD" title="養(yǎng)陰清熱">養(yǎng)陰清熱，適用于血小板減少性紫癜，紫癜較多，顏色鮮紅，散在分布，病程較長，時(shí)發(fā)時(shí)止，常有流鼻血、牙齦出血，或伴有午后潮熱、手足心熱、心煩不寧、口干口渴、心慌盜汗、頭暈耳鳴、神疲乏力等。
連衣花生阿膠紅棗飲
連衣花生30克，紅棗15枚，阿膠10克。將連衣花生擇凈，與紅棗同入沙鍋，加水適量，大火煮沸，改用小文煨煮1小時(shí)。阿膠洗凈，入另鍋，加水煮沸，待阿膠完全烊化，調(diào)入煨煮連衣花生的沙鍋中，拌勻，煨煮至花生熟爛即成，每日劑?？?a href="/index.php?title=%E5%81%A5%E8%84%BE%E7%9B%8A%E6%B0%94&action=edit&redlink=1" class="new" title="健脾益氣（尚未撰寫）" rel="nofollow">健脾益氣、養(yǎng)血攝血，適用于血小板減少性紫癜，紫癜反復(fù)發(fā)作，久病不愈，瘀斑顏色淡紫，常流鼻血、牙齦出血、面色蒼白、口唇色淡、神疲乏力、飲食不香等。
三七燉雞
三七15克，阿膠10克，母雞肉150克，調(diào)味品適量。將三七切成薄片，母雞肉切塊，與姜片、蔥段同入鍋中，加水適量。大火煮沸，改小火燉至雞肉熟爛，加入精鹽等調(diào)味品，再燉一二沸即成，每日劑?？?a href="/w/%E6%B4%BB%E8%A1%80%E5%8C%96%E7%98%80" title="活血化瘀">活血化瘀，適用于血小板減少性紫癜，瘀斑色紫深黯，面色黧黑，婦女月經(jīng)量多，色紫有血塊，頭發(fā)枯黃無光澤，或伴有胸悶脅痛、下腹部脹痛、婦女痛經(jīng)等。
大棗40枚，豬蹄1000克，花生仁100克，調(diào)味品適量。先將大棗、花生仁洗凈，浸潤;另將豬蹄洗凈，煮至四成熟撈出，用醬油拌勻，鍋內(nèi)放油燒至八成熟，將豬蹄炸至金黃撈出，放于沙鍋內(nèi)，注入清水，同時(shí)放入大棗和花生米及黃酒、蔥、姜、花椒、鹽等，武火燒沸后，轉(zhuǎn)文火燉爛即成，每日劑?？绅B(yǎng)血健脾，適用于貧血、血小板減少性紫癜、白細(xì)胞減少癥、產(chǎn)后缺乳等。
鱉甲燉鴨
白鴨1只，鱉甲50克，生地30克，牡丹皮12克，調(diào)味品適量。將鴨去毛雜、洗凈，納入諸藥于鴨腹中，加清水適量燉至鴨肉爛熟后，去諸藥，加入食鹽、味精調(diào)味，食肉飲湯，每周2劑。可滋陰清熱、寧絡(luò)止血，適用于血小板減少性紫癜伴心煩、口渴、手足心熱等。
飲食調(diào)理
飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。
1.發(fā)病較急，出血嚴(yán)重者需絕對臥床。緩解期應(yīng)注意休息，避免過勞，避免外傷。
2.慢性紫癲者，則可根據(jù)體力情況，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。
3.飲食宜軟而細(xì)。如有消化道出血，應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，宜涼不宜熱。
4.脾虛可稍多進(jìn)肉、蛋、禽等滋補(bǔ)品，但亦要注意不要過于溫補(bǔ)。
5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥，忌用發(fā)物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。
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