毛細(xì)支氣管炎
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什么是毛細(xì)支氣管炎
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急性毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒，特別是1～6個月的小嬰兒，病變主要發(fā)生在細(xì)小支氣管，但肺泡也可受累，因此它屬于特殊類型的肺炎。北方多數(shù)病例發(fā)生在冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病?？捎行》秶牧餍校?a href="/w/%E6%9A%B4%E5%8F%91%E6%B5%81%E8%A1%8C" title="暴發(fā)流行">暴發(fā)流行時則稱為流行性喘憋性肺炎或稱流行性毛細(xì)支氣管炎，將在另章加以介紹。
毛細(xì)支氣管炎常常在上呼吸道感染2～3天后出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，常伴中、低度發(fā)熱。病情以咳喘發(fā)生后的2～3天為最重?？却l(fā)作時呼吸淺而快，常伴有呼氣性喘鳴音即呼氣時可聽到像拉風(fēng)箱一樣的聲音，每分鐘呼吸60～80次，甚至更快，心率快可達(dá)到每分鐘160～200次，同時有明顯的鼻翼扇動。嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)口周、口唇及指甲紫紺，可合并心力衰竭、脫水、代謝性酸中毒及呼吸性酸中毒等酸堿平衡紊亂。
毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病原感染定期急性毛細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎?！ ?/p>
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癥狀
本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個月以內(nèi)。喘憋和肺部哮鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失，嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安，亦口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱、少見高熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60—80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達(dá)150—200次/分，肺部體征主要為喘鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕羅音肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因?yàn)榭捎|及肝臟和脾臟。由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48—72小時，病程一般約為1周至2周?！ ?/p>
病因
主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒之某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病，最近發(fā)現(xiàn)人類偏肺病毒（HMPV）也是引起毛細(xì)支氣管炎的病原體?！ ?/p>
易發(fā)人群
肺部發(fā)生急性病毒感染可能引發(fā)毛細(xì)支氣管（最小呼吸道）發(fā)炎。毛細(xì)支氣管炎好發(fā)于1歲以下嬰兒，是一種非常危急的疾病，并常在冬季流行?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
研究較多的是免疫學(xué)機(jī)制，幾個事實(shí)可以表明在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制中存在免疫損害：
①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSV IgE抗體；
②近來對感染RSV的嬰兒與動物模型的研究表明在RSV感染時有大量的可溶性因子的釋放（包括白介素、白三烯、趨化因子）導(dǎo)致炎癥與組織破壞；
③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童在接觸野毒株RSV時比對照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。
目前認(rèn)為具有過敏體質(zhì)者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時，更易于引起毛細(xì)支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)哮喘發(fā)作，甚至效果哮喘的機(jī)制尚不完全清楚?！ ?/p>
病理
毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多。毛細(xì)支氣管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺部不張，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙?！ ?/p>
診斷檢查
白細(xì)胞總數(shù)分類大多在正常范圍內(nèi)，采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)，免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難?！ ?/p>
治療方案
毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。
1、氧療
所有本病患兒運(yùn)有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧，面罩或氧帳等。
2、控制喘憋
可用異丙嗪和氯丙嗪，各1mg/（mg.次）肌注或口服，具有止喘，鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜的作用，也可使用氨茶堿口服、靜脈滴注或保留灌腸，重癥患兒可用沙丁胺醇（喘樂寧）霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松5-10mg/（kg.d）或甲基潑尼松龍1—2mg/（kg.d）數(shù)小時內(nèi)靜脈滴入。
3、抗病原體藥物治療
如系病毒感染所致，可用三氮唑核苷靜脈滴注或霧化吸入，亦可試用α-干擾素肌注，但其療效均不肯定。懷疑支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>
4、生物制品治療
靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg.d），連續(xù)3-5天，可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV—IVIG）的療效與IVIG相當(dāng)，最近生產(chǎn)的抗RSV無單克隆抗體對高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。
5、其他
保證液體攝入量，糾正酸中毒，并及時發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象?！ ?/p>
臨床診斷
（一）年齡：多見于1 歲以下的小兒，尤以6 個月以下嬰兒多見。
（二）季節(jié)：一年四季均可發(fā)病，但以冬春季較多見。
（三）臨床表現(xiàn)：起病較急，有感冒前期癥狀，如咳嗽、噴嚏，1～2天后咳嗽加重，出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、喘憋、面色蒼白、口唇發(fā)紺、三凹征（+），肺部體征早期喘鳴音為主，繼之出現(xiàn)濕音。癥狀嚴(yán)重時可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病以及水和電解質(zhì)紊亂。一般體溫不超過38.5℃，病程1～2 周。
輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)分類大多在正常范圍內(nèi)，采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)，免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難?！ ?/p>
護(hù)理方法
1、環(huán)境的調(diào)整：保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，中央空調(diào)溫度22~24，濕度55％~65％，保持患兒安靜，各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少耗氧量。
2、氧療法：對氣促，發(fā)紺，低氧血癥(動脈血氣分析；血氧分壓在4.7~9.3Kpa，二氧化碳分壓在6.6~12Kpa)患兒給予氧療，中心供氧濃度；1~3歲0.5升/分，4~7歲1升/分7歲以上1.5升/分。重度缺氧2升以上，面罩或頭罩吸氧4~6升/分。同時注意用氧安全。密切觀察呼吸，面色，神志，意識，紫紺等隨時調(diào)整給氧濃度。
3、毛細(xì)支氣管炎患兒要保持呼吸道通暢。
4、發(fā)熱的護(hù)理：密切觀察體溫變化，四肢肌張力等，有高熱驚厥史預(yù)防抽搐的發(fā)生，加床檔防墜床。主要采取物理降溫，例溫水擦浴，冰袋冷敷，冷鹽水灌腸等。保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感冒。必要時靜脈補(bǔ)充足夠的水份。
5、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素。多飲水，流質(zhì)飲食為主，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確添加輔食，如水果汁。蔬菜水及其他營養(yǎng)物。并觀察消化吸收情況。
6、遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵。
7、基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔清潔，喂奶進(jìn)食后多飲水，清潔口腔，預(yù)防口腔炎，鵝口瘡，促進(jìn)食欲，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，檢查受壓部位皮膚情況，預(yù)防褥瘡?！ ?/p>
安全提示
▲飲食宜忌
1、忌食腥膩之物：腥發(fā)之物，特別是海腥類，如帶魚、黃魚、蝦、蟹等，除助濕生痰外，還可引起過敏；油炸排骨、烤羊肉串、肥肉、動物內(nèi)臟、動物油等，多食損傷脾胃，易助濕生痰。
2、忌辛辣刺激性食物：辛香濕燥之品，易于化燥，增加痰液黏度，可傷及肺陰，對慢性支氣管炎的恢復(fù)不利。故應(yīng)禁食辣椒、咖喱、胡椒、羊肉、狗肉、大蔥、白酒等。
3、宜用食物：生姜、杏仁、蘿卜、蜂蜜、梨、藕、青果、絲瓜、桔子、冬瓜、青菜、枇杷、芝麻、柿餅、胡桃仁、薏米仁。
▲飲食調(diào)理
1、補(bǔ)充蛋白質(zhì)：瘦肉、豆制品、山藥、雞蛋、動物肝臟、綠葉蔬菜等食物中含優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，應(yīng)多吃。
2、補(bǔ)充維生素：為增加機(jī)體免疫功能，減輕呼吸道感染癥狀，應(yīng)補(bǔ)充足夠的維生素A和維生素C，故應(yīng)多吃一些新鮮蔬菜和水果。
3、增加水的攝入量：大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢，每天飲水量應(yīng)不少于 2000 毫升。
4、清淡、低鈉飲食：清淡、低鈉的飲食能起到止咳、平喘、化痰的功效。這類食物還可增加維生素和無機(jī)鹽的攝入量。
5、適當(dāng)進(jìn)食蔥和蒜：蔥和蒜能抑制脂肪氧化酶，減少機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)，對過敏體質(zhì)的人較好。
6、依據(jù)病情的寒熱選擇不同的食物：如屬寒者用生姜、芥末等；屬熱者用白菜、茼蒿、蘿卜、竹筍、柿子、梨等；體虛者可用枇杷、百合、胡桃仁、蜂蜜、豬肺等。
7、忌生冷及咸食：忌食各種生冷瓜果、冰淇淋、冰鎮(zhèn)汽水、涼拌菜等。這類冷食有礙脾胃，對水濕運(yùn)化不利，可聚濕生痰，從而使慢性支氣管炎癥狀加重；咸食可使體內(nèi)水鈉潴留，加重支氣管黏膜水腫充血，加重咳嗽、氣喘等癥狀?！ ?/p>
毛細(xì)支氣管炎患兒的肺功能參數(shù)指標(biāo)
已有研究顯示tPTEF/tE、vPTEF/vE是反映小氣道阻塞的敏感指標(biāo)。tPTEF/tE指到達(dá)呼氣峰流速的時間與呼氣時間之比，vPTEF/vE指到達(dá)呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比，兩者都是反映氣道阻塞（主要是小氣道）的重要指標(biāo)。小氣道存在阻塞性障礙時，比值下降，阻塞越重，比值越低。%V-PF，25/PF可作為反映小氣道功能的敏感指標(biāo)，RR和Vt/kg為反映通氣功能簡便、可靠的臨床指標(biāo)。急性期RR增加，tPTEF/tE、vPTEF/vE及Vt/kg均下降。這是由于毛細(xì)支氣管炎時小氣道阻塞引起通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧及高碳酸血癥，機(jī)體代償地增加呼吸頻率，以維持每分鐘通氣量，但由于呼吸變淺，使每公斤體重潮氣量明顯減少。PTEF增加則說明毛細(xì)支氣管炎患兒呼氣困難，驅(qū)動壓力增加，以適應(yīng)代償?shù)男枰?。Vt/kg減少，PTEF增加，因此PF/Ve明顯增大，TBFV環(huán)變窄，同時%V-PF，25/PF減少，反映在TBFV環(huán)形態(tài)上為呼氣曲線升支陡，高峰提前，峰值較高，降支凹陷。毛支組間月齡越小，呼吸頻率越快，tPTEF/tE、vPTEF/vE下降越多，各組間有顯著性差異，從側(cè)面反映月齡越小的毛支患兒小氣道阻塞越嚴(yán)重。而%V-PF、25/PF各組間無顯著性差異，則說明各組間氣道損傷情況無明顯差異。
嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的臨床護(hù)理
毛細(xì)支氣管炎的患兒特點(diǎn)為氣管、支氣管的解剖上比較狹窄，病毒感染后，因粘液潴留，黏膜腫脹，支氣管痙攣，造成呼吸道梗阻，所以保持呼吸道通暢是治療護(hù)理中的關(guān)鍵。
1、保持呼吸道通暢：給予有效地止咳、排痰，對痰液粘稠、咳痰不暢的患兒應(yīng)多喂開水，按醫(yī)囑每日2次超聲霧化吸入，吸入15min后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，并觀察護(hù)理效果。
2、保持吸氧導(dǎo)管通暢：毛細(xì)支氣管炎患兒均伴有不同程度缺氧，加上患兒年齡小，代償能力差，在治療護(hù)理中給氧是非常重要的。一般鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格掌握氧流量、氧濃度，護(hù)理操作要熟練，定時檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢，在吸氧過程中如喂乳、喂水應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，防止因喂養(yǎng)不當(dāng)而嗆咳。
3、保持靜脈通路通暢：因患兒在6個月以內(nèi)居多，頭皮靜脈細(xì)小，穿刺難度大。建立靜脈通路后，固定要妥當(dāng)，以保證順利輸入所需的藥物和液體量，保持水、電解質(zhì)平衡，輸液過程中嚴(yán)格控制液體量，輸液速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。
4、尿量的觀察：尿量觀察非常重要，應(yīng)認(rèn)真記錄排尿次數(shù)，準(zhǔn)確估計(jì)每次的尿量，對有無呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭的存在起著重要的作用。
5、觀察藥物療效：按醫(yī)囑在使用各種藥物時，特別是解痙、平喘、激素、鎮(zhèn)靜、利尿、洋地黃等藥物時，要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，熟練掌握計(jì)算方法和各種藥物的作用及副作用，用藥后要觀察藥物的效果及有無不良反應(yīng)。
6、嚴(yán)格觀察病情變化：患兒年齡小，病情重，一切微小的病情變化都需要醫(yī)護(hù)人員的細(xì)微觀察，應(yīng)隨時觀察患兒的神志、面色、生命體征及周圍循環(huán)的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時報告醫(yī)師。
7、做好患兒家長的心理護(hù)理：患兒病情進(jìn)展快且嚴(yán)重，家長思想準(zhǔn)備不足，心理負(fù)擔(dān)較重，為了避免患兒家長產(chǎn)生焦慮、緊張的心理，護(hù)理人員應(yīng)及時了解病情，掌握好家長的心理狀態(tài)，同時對患兒的疾病給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，使家長對患兒的疾病治療和護(hù)理上樹立信心。
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