早晨上下眼瞼粘連
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Reiter綜合征眼部表現(xiàn) 結(jié)膜炎通常是眼部的首發(fā)癥狀，一般癥狀較輕，常伴有輕微燒灼感，早晨上下眼瞼粘連，大多為雙側(cè)受累。
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早晨上下眼瞼粘連的原因
Reiter綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不甚清楚，目前大致可歸納為以下幾種假說(shuō)。
1.感染學(xué)說(shuō) 因Reiter首次報(bào)道的病例血中分離出螺旋體，故Reiter當(dāng)時(shí)懷疑本征是螺旋體所致的感染性疾病。罹患本征者多為青年男性，且常先有尿道感染征狀及不潔性交或治游史，故后來(lái)有人懷疑本征與淋病、第四性病有關(guān)。如前所述，本征可能繼發(fā)于非細(xì)菌性尿道炎或各種病原菌所致的痢疾。已從幾例發(fā)生尿道炎的滑膜液中分離出衣原體，有些由于性效傳播而發(fā)病者，可從其尿道分泌物分離出貝宗體屬、支原體屬及衣原體屬病原菌［14］與腹瀉有關(guān)的患者，有些開(kāi)門(mén)見(jiàn)山例大便培養(yǎng)出福氏痢疾桿菌、沙門(mén)菌、耶爾森菌及彎曲桿菌。另外痢疾流行時(shí)本征發(fā)病率較高［1］。但與宋內(nèi)氏痢疾桿菌無(wú)關(guān)，這提示反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與某些特異微生物的某些成分有關(guān)。目前已知，除性病外，痢疾桿菌、肺炎支原體、衣原體，貝宗體屬原菌，甚至病毒等均與本征有關(guān)，尤以福氏痢疾桿菌感染關(guān)系更為密切［12、18］，但到目前為止還沒(méi)有更多的證據(jù)證明本征與感染有直接的關(guān)系，因?yàn)椴⒎桥c感染有關(guān)的致病者都罹患本征。
2.遺傳與免疫學(xué)說(shuō) 因?yàn)楸菊骰颊哂?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B2%89%E5%A2%9E%E5%BF%AB" title="血沉增快">血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，IgG、IgA及α2球蛋白增高，而且非細(xì)菌性尿道炎或腸炎后可發(fā)生無(wú)菌性滑膜炎，提示免疫因素在發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。但目前尚未證實(shí)本征與系統(tǒng)性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細(xì)胞免疫異常存在，本征關(guān)節(jié)炎可能不是由抗體或T細(xì)胞介導(dǎo)反應(yīng)引起。最近曾生某些患者滑膜中查到衣原體，或許提示隱藏在關(guān)節(jié)內(nèi)的某些細(xì)菌成分誘發(fā)炎癥。
Early報(bào)告非淋病性尿道炎和志賀氏菌、沙門(mén)菌、耶爾森菌及彎曲桿菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病人的組織相容抗原HLA-B27明顯增高。另有報(bào)道伴有HLA-B27者，除易患本癥外，強(qiáng)直性脊柱炎、急性虹膜炎、幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也較高，說(shuō)明本證的發(fā)生與HLA-B27有關(guān)。但有的HLA-B27陽(yáng)性者易患強(qiáng)直性脊柱炎，有的則易跜Reiter綜合征。這可能與HLA-B27的亞型不同有關(guān)。應(yīng)用單克隆抗體和二維聚丙烯酰胺凝膠蟣泳分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B27至少由兩個(gè)亞群組成。HLA-B27陰性的Reiter綜合征患者可能有另種交叉反應(yīng)抗原如HLA-B27抗原起反應(yīng)，或本癥的關(guān)節(jié)炎致病菌攜有模擬HLA-B27抗原的成分被識(shí)別而引起發(fā)病。
本征早期，滑膜組織學(xué)改變學(xué)類(lèi)似輕度化膿性感染，表淺部及血管區(qū)有局限性炎癥反應(yīng)，特點(diǎn)是炎癥區(qū)明顯充血、水腫、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病變兩周以上可見(jiàn)漿細(xì)胞及多種的結(jié)締組織細(xì)胞增生，偶見(jiàn)滑膜層細(xì)胞壞死;多數(shù)病例有局部紅細(xì)胞滲出。
歷時(shí)數(shù)月的慢性關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關(guān)節(jié)軟骨級(jí)骨性侵蝕［7］，鏡檢呈非特異性炎性反應(yīng)，有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞灶性浸潤(rùn);部分病例可見(jiàn)淋巴病變往往類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。皮膚病變的特征是皮膚角質(zhì)層增生，類(lèi)似皮膚角化病和棘皮?。?］，表皮出現(xiàn)水皰，皰內(nèi)充滿(mǎn)上皮細(xì)胞、中性多核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并常見(jiàn)微膿腫樣改變。真皮外層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜病理改變與皮膚病變相似，但無(wú)皮膚角化病表現(xiàn)。
由于本綜合癥病因不清，名稱(chēng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，既往對(duì)其流行情況及發(fā)病率尚缺乏系統(tǒng)的研究。少數(shù)研究表示Reiter綜合征是一種并非少見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病。在年輕男性炎癥性關(guān)節(jié)病中，本癥是最常見(jiàn)的原因。據(jù)報(bào)道，非特異性尿道炎病人中約1%發(fā)和Reiter綜合征;更有報(bào)道在非特異性尿道炎中約3%發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。Noer在420例志賀桿菌感染患者中9例發(fā)生Reiter綜合征，發(fā)病率為1.5%。HLA-B27陽(yáng)性者如患非特異性尿道炎，則發(fā)病率更高，約20%發(fā)生本征。
早晨上下眼瞼粘連的診斷
Reiter綜合征絕大部分發(fā)生于成年男性、個(gè)別可見(jiàn)于女性，常有不潔性交、冶游史或尿道炎、腹瀉病史，以尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎“三聯(lián)癥”為基本特征。三癥具有全者稱(chēng)完全型，只有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎合并后二項(xiàng)之一者稱(chēng)不完全型。本征為系統(tǒng)性疾病，大部份病人有發(fā)熱、體重減輕，部分病人可有皮膚粘膜病變，少數(shù)病變廣泛，常有淋巴結(jié)及脾腫大，還可累及胃腸、心血管、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等。
1.關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)病變通常是本征的第二或三特征，常尿道炎、腹瀉或結(jié)膜炎后2～4周出現(xiàn)，或與這些癥狀混同出現(xiàn)。好發(fā)于負(fù)重的大關(guān)節(jié)如膝、踝腕關(guān)節(jié)，但指、趾小關(guān)節(jié)也常受累，關(guān)節(jié)炎為多發(fā)生性及不對(duì)稱(chēng)性、輕重不等，常伴有明顯的紅腫、熱、痛，少數(shù)關(guān)節(jié)炎癥可持續(xù)幾周或更長(zhǎng)。急性期少數(shù)病人有背痛、骶髂關(guān)節(jié)和脊椎壓痛。脊柱關(guān)節(jié)受累常呈“踴躍式”，從一個(gè)部位路過(guò)某些節(jié)段而累及另一部位。急性性關(guān)節(jié)炎遷延或反應(yīng)發(fā)作可成慢性關(guān)節(jié)炎，曾報(bào)告1病程20年［20］病人有明顯的膝及手術(shù)節(jié)變形，大小魚(yú)際肌萎縮。肌腱附著點(diǎn)的炎癥稱(chēng)肌腱端病(enthesopathy)，這可能是Reiter綜合征的突出表現(xiàn)，足底筋膜炎時(shí)，有明顯跟腱壓痛，X線檢查見(jiàn)足底筋膜附著的跟骨部呈絨毛狀鈣化，由于骨膜炎可出現(xiàn)散發(fā)性條狀腫脹。肌腱端病，也可發(fā)生于脛骨下端或脛骨、足底肌腱附著點(diǎn)。
2.泌尿生殖系 絕大部分為男性尿道炎，有尿痛、排尿困難、尿道分泌粘液或膿性分泌物，少數(shù)尿道口有紅斑和水腫，有時(shí)尿道炎也可無(wú)癥狀。有不潔性交者，一般從性交后到發(fā)生尿道炎大約幾日至1月左右。除尿道炎外，常并發(fā)前列腺炎，前列腺可增大，質(zhì)軟并有壓痛;前列腺分泌物含有許多膿縮細(xì)胞;偶爾發(fā)生前列腺膿腫。女性可有尿道癥、宮頸炎或膀胱炎，癥狀常較輕，只限于排尿困難或少許陰道分泌物。
3.眼部表現(xiàn) 結(jié)膜炎通常是眼部的首發(fā)癥狀，一般癥狀較輕，常伴有輕微燒灼感，早晨上下眼瞼粘連，大多為雙側(cè)受累。首次發(fā)病者約5%～10%病人可有虹膜炎;病情發(fā)展或復(fù)發(fā)者20%～50%發(fā)生虹膜炎。少數(shù)色素膜炎、鞏膜外層炎、角膜潰瘍;也有視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎和斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜水腫的報(bào)道，但罕見(jiàn)。約3%可致永久性視力損害。
4.皮膚及粘膜 陰莖表淺性潰瘍，尤其在尿道中周?chē)顬槌Ｒ?jiàn)。陰莖龜頭病變?nèi)诤闲纬森h(huán)狀或扇狀邊緣稱(chēng)環(huán)狀龜頭炎。頰部粘膜和舌粘膜可見(jiàn)基底紅斑樣無(wú)痛性表淺潰瘍，病損直徑約數(shù)mm至1cm以上。往往潰瘍發(fā)生時(shí)并不注意，但彎曲桿菌感染后的口腔潰瘍可有疼痛。
皮膚損害最常見(jiàn)于手掌和足底，但也可發(fā)生四肢、軀干或頭皮等任何部位，皮膚病變開(kāi)始是小丘疹，很快發(fā)展成膿皰疹，但破潰瘍其中只含角化質(zhì)。單個(gè)皰疹直徑約數(shù)mm，多個(gè)出現(xiàn)時(shí)可集合成群，并以較厚的角化痂覆蓋一個(gè)較大的區(qū)域，最后皮膚結(jié)痂脫落不留疤痕。皮膚角化也可發(fā)生于手指、足趾，并可導(dǎo)致指、趾甲脫落。上述皮膚病變稱(chēng)溢膿性皮膚角化病(keratodrmia blennorrhagicum)，常在Reiter綜合征其他癥狀出現(xiàn)幾周后發(fā)生，一般持續(xù)幾周后可自行消退。國(guó)內(nèi)報(bào)告1例慢性患者，結(jié)閘脫落后留有萎縮性瘢痕［20］，另一側(cè)胸背皮膚出現(xiàn)結(jié)締組織痣、微癢。
女性Reiter綜合征很少見(jiàn)，女陰皮膚及粘膜皮疹更少見(jiàn)。Edwards(1992)報(bào)道［11］1例女性患者，開(kāi)始指尖發(fā)紅、壓痛及甲分離，并有陰道分泌物、粘膜損害及腋下膿皰，白色念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性。4年后出現(xiàn)陰道分泌物，伴有無(wú)痛性口腔潰瘍，隨后女陰、會(huì)陰出現(xiàn)紅色結(jié)痂斑塊。經(jīng)MTX治療后皮膚病變逐步消退，但減量后皮疹復(fù)發(fā)，女陰部皮膚出現(xiàn)粉紅色鱗屑性丘疹，直徑1～2mm，境界清楚，小陰唇及前庭也有散在的白色圓形及環(huán)形丘疹，邊緣清楚，直徑約2～4mm。整個(gè)外生殖均可見(jiàn)散在性界限清楚、頂端糜爛性丘疹。皮膚及小陰唇活檢符合Reiter綜合征。
【診斷】
典型病例診斷一般不難，但不典型的不完全型病例診斷存在一定困難。本征診斷要點(diǎn)包括：
⑴尿道炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎三聯(lián)癥同時(shí)出現(xiàn)或在短期內(nèi)先后出現(xiàn)。
⑵皮膚及粘膜的特征性損害。
⑶發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉增快，血清免疫球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白和陽(yáng)性、白細(xì)胞組織相容抗原HLA-B27陽(yáng)性。
⑷尿道分泌物、結(jié)膜分泌物、滑膜液及大便病原菌檢查。
⑸X線特征性表現(xiàn)。
⑹除外類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及白塞綜合征等。
早晨上下眼瞼粘連的鑒別診斷
眼瞼浮腫：眼瞼俗稱(chēng)眼皮，分為上下兩部分。眼瞼皮膚是全身皮膚中最薄的部位，皮下組織疏松，因此容易發(fā)生液體積聚而導(dǎo)致水腫。病理性眼瞼水腫：病理性眼瞼水腫又分炎癥性眼瞼水腫和非炎癥性眼瞼水腫。前者除眼瞼水腫外 ,還有局部的紅、熱、痛等癥狀 ,引起的原因有眼瞼的急性炎癥、眼瞼外傷 ,或眼周炎癥等。后者大多沒(méi)有局部紅、熱、腫等癥狀 ,常見(jiàn)原因是過(guò)敏性疾病或?qū)ρ鬯幩?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F" title="過(guò)敏" class="mw-redirect">過(guò)敏 ,心臟病、甲狀腺功能低下 ,急、慢性腎炎 ,以及特發(fā)性神經(jīng)血管性眼瞼水腫。
眼瞼下垂：又稱(chēng)“上瞼下垂”。由于上瞼提肌功能不全或消失，或其他原因所致上瞼部分或全部不能提起，使上瞼呈下垂位置。分為完全性及部分性、單眼性或雙眼性、先天性與后天性、真性與假性等不同類(lèi)型。 可為先天性活或獲得性。①先天性：主要由于動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良，為常染色體顯性遺傳。②獲得性：因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、提上瞼肌損傷、交感神經(jīng)疾病、重癥肌無(wú)力及機(jī)械性開(kāi)瞼運(yùn)動(dòng)障礙，如上瞼的炎性腫脹或新生物。
眼瞼腫脹且呈淡綠色：綠色瘤，通常多在眶緣摸到質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，眼瞼腫脹且呈淡綠色，腫塊發(fā)展異常迅速，短期內(nèi)可填滿(mǎn)眼眶，里面累及鼻竇及顱腦。耳前及頜下淋巴結(jié)常有腫大。腫塊皮膚表面也有綠色的色素沉著。病程后期累及全部重要臟器及四肢骨骼;晚期常因貧血感染衰竭而死亡。
Reiter綜合征絕大部分發(fā)生于成年男性、個(gè)別可見(jiàn)于女性，常有不潔性交、冶游史或尿道炎、腹瀉病史，以尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎“三聯(lián)癥”為基本特征。三癥具有全者稱(chēng)完全型，只有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎合并后二項(xiàng)之一者稱(chēng)不完全型。本征為系統(tǒng)性疾病，大部份病人有發(fā)熱、體重減輕，部分病人可有皮膚粘膜病變，少數(shù)病變廣泛，常有淋巴結(jié)及脾腫大，還可累及胃腸、心血管、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等。
1.關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)病變通常是本征的第二或三特征，常尿道炎、腹瀉或結(jié)膜炎后2～4周出現(xiàn)，或與這些癥狀混同出現(xiàn)。好發(fā)于負(fù)重的大關(guān)節(jié)如膝、踝腕關(guān)節(jié)，但指、趾小關(guān)節(jié)也常受累，關(guān)節(jié)炎為多發(fā)生性及不對(duì)稱(chēng)性、輕重不等，常伴有明顯的紅腫、熱、痛，少數(shù)關(guān)節(jié)炎癥可持續(xù)幾周或更長(zhǎng)。急性期少數(shù)病人有背痛、骶髂關(guān)節(jié)和脊椎壓痛。脊柱關(guān)節(jié)受累常呈“踴躍式”，從一個(gè)部位路過(guò)某些節(jié)段而累及另一部位。急性性關(guān)節(jié)炎遷延或反應(yīng)發(fā)作可成慢性關(guān)節(jié)炎，曾報(bào)告1病程20年［20］病人有明顯的膝及手術(shù)節(jié)變形，大小魚(yú)際肌萎縮。肌腱附著點(diǎn)的炎癥稱(chēng)肌腱端病(enthesopathy)，這可能是Reiter綜合征的突出表現(xiàn)，足底筋膜炎時(shí)，有明顯跟腱壓痛，X線檢查見(jiàn)足底筋膜附著的跟骨部呈絨毛狀鈣化，由于骨膜炎可出現(xiàn)散發(fā)性條狀腫脹。肌腱端病，也可發(fā)生于脛骨下端或脛骨、足底肌腱附著點(diǎn)。
2.泌尿生殖系 絕大部分為男性尿道炎，有尿痛、排尿困難、尿道分泌粘液或膿性分泌物，少數(shù)尿道口有紅斑和水腫，有時(shí)尿道炎也可無(wú)癥狀。有不潔性交者，一般從性交后到發(fā)生尿道炎大約幾日至1月左右。除尿道炎外，常并發(fā)前列腺炎，前列腺可增大，質(zhì)軟并有壓痛;前列腺分泌物含有許多膿縮細(xì)胞;偶爾發(fā)生前列腺膿腫。女性可有尿道癥、宮頸炎或膀胱炎，癥狀常較輕，只限于排尿困難或少許陰道分泌物。
3.眼部表現(xiàn) 結(jié)膜炎通常是眼部的首發(fā)癥狀，一般癥狀較輕，常伴有輕微燒灼感，早晨上下眼瞼粘連，大多為雙側(cè)受累。首次發(fā)病者約5%～10%病人可有虹膜炎;病情發(fā)展或復(fù)發(fā)者20%～50%發(fā)生虹膜炎。少數(shù)色素膜炎、鞏膜外層炎、角膜潰瘍;也有視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎和斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜水腫的報(bào)道，但罕見(jiàn)。約3%可致永久性視力損害。
4.皮膚及粘膜 陰莖表淺性潰瘍，尤其在尿道中周?chē)顬槌Ｒ?jiàn)。陰莖龜頭病變?nèi)诤闲纬森h(huán)狀或扇狀邊緣稱(chēng)環(huán)狀龜頭炎。頰部粘膜和舌粘膜可見(jiàn)基底紅斑樣無(wú)痛性表淺潰瘍，病損直徑約數(shù)mm至1cm以上。往往潰瘍發(fā)生時(shí)并不注意，但彎曲桿菌感染后的口腔潰瘍可有疼痛。
皮膚損害最常見(jiàn)于手掌和足底，但也可發(fā)生四肢、軀干或頭皮等任何部位，皮膚病變開(kāi)始是小丘疹，很快發(fā)展成膿皰疹，但破潰瘍其中只含角化質(zhì)。單個(gè)皰疹直徑約數(shù)mm，多個(gè)出現(xiàn)時(shí)可集合成群，并以較厚的角化痂覆蓋一個(gè)較大的區(qū)域，最后皮膚結(jié)痂脫落不留疤痕。皮膚角化也可發(fā)生于手指、足趾，并可導(dǎo)致指、趾甲脫落。上述皮膚病變稱(chēng)溢膿性皮膚角化病(keratodrmia blennorrhagicum)，常在Reiter綜合征其他癥狀出現(xiàn)幾周后發(fā)生，一般持續(xù)幾周后可自行消退。國(guó)內(nèi)報(bào)告1例慢性患者，結(jié)閘脫落后留有萎縮性瘢痕［20］，另一側(cè)胸背皮膚出現(xiàn)結(jié)締組織痣、微癢。
女性Reiter綜合征很少見(jiàn)，女陰皮膚及粘膜皮疹更少見(jiàn)。Edwards(1992)報(bào)道［11］1例女性患者，開(kāi)始指尖發(fā)紅、壓痛及甲分離，并有陰道分泌物、粘膜損害及腋下膿皰，白色念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性。4年后出現(xiàn)陰道分泌物，伴有無(wú)痛性口腔潰瘍，隨后女陰、會(huì)陰出現(xiàn)紅色結(jié)痂斑塊。經(jīng)MTX治療后皮膚病變逐步消退，但減量后皮疹復(fù)發(fā)，女陰部皮膚出現(xiàn)粉紅色鱗屑性丘疹，直徑1～2mm，境界清楚，小陰唇及前庭也有散在的白色圓形及環(huán)形丘疹，邊緣清楚，直徑約2～4mm。整個(gè)外生殖均可見(jiàn)散在性界限清楚、頂端糜爛性丘疹。皮膚及小陰唇活檢符合Reiter綜合征。
【診斷】
典型病例診斷一般不難，但不典型的不完全型病例診斷存在一定困難。本征診斷要點(diǎn)包括：
⑴尿道炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎三聯(lián)癥同時(shí)出現(xiàn)或在短期內(nèi)先后出現(xiàn)。
⑵皮膚及粘膜的特征性損害。
⑶發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉增快，血清免疫球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白和陽(yáng)性、白細(xì)胞組織相容抗原HLA-B27陽(yáng)性。
⑷尿道分泌物、結(jié)膜分泌物、滑膜液及大便病原菌檢查。
⑸X線特征性表現(xiàn)。
⑹除外類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及白塞綜合征等。
早晨上下眼瞼粘連的治療和預(yù)防方法
注意臥床休息，限制負(fù)重，注意清潔衛(wèi)生。給予容易消化，高熱量飲食，補(bǔ)充維生素。
參看
- 小兒賴(lài)特綜合征
- 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎
- 眼瞼皮膚弛緩癥
- 眼瞼帶狀皰疹
- 球后視神經(jīng)炎
- Reiter綜合征
- 視神經(jīng)炎
- 過(guò)敏性眼瞼皮膚炎
- 眼瞼癤腫和膿腫
- 眼瞼熱性皰疹
- 眼瞼丹毒
- 成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎
- 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害
- 老年人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 眼部癥狀
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