梅毒性鞏膜炎
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梅毒性鞏膜炎可出現(xiàn)在梅毒的一、二、三期。據(jù)報(bào)道鞏膜炎病人的梅毒發(fā)病率為2.89%，鞏膜炎可以是梅毒的最初表現(xiàn)。
目錄 |
梅毒性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
1905年Schaudinn和Hoffman首先發(fā)現(xiàn)梅毒的病原體。蒼白密螺旋體為一細(xì)小而纖細(xì)的螺旋形微生物，有6～14個(gè)螺旋圈，兩端呈逐漸變細(xì)的錐形。在普通光學(xué)顯微鏡下看不見(jiàn)，在暗視野或銀染色時(shí)均能看見(jiàn)。螺旋體的結(jié)構(gòu)與革蘭陰性桿菌極為相似，其外表為一層透明質(zhì)酸黏液層包繞，可能是具有毒力的致病物質(zhì)。迄今所知，蒼白密螺旋體的天然宿主只有人類、某些猴類及高級(jí)類人猿。
(二)發(fā)病機(jī)制
梅毒不僅由性交傳播，而且可由感染的母親傳染給胎兒(先天性梅毒)。梅毒最初表現(xiàn)為蒼白密螺旋體感染處潰瘍，即無(wú)痛性硬下疳，多見(jiàn)于生殖器區(qū)伴局部淋巴結(jié)炎(一期梅毒)。1個(gè)月～3年后，經(jīng)血液傳播導(dǎo)致二期梅毒，特征性表現(xiàn)為皮膚和黏膜損害及全身淋巴結(jié)炎。在免疫功能正常的個(gè)體，體液免疫和細(xì)胞免疫均可抑制蒼白密螺旋體，形成潛伏期。1/3的感染個(gè)體常在1～30年的潛伏期后形成三期梅毒，包括對(duì)蒼白密螺旋體及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)形成梅毒瘤(gumma)。梅毒瘤可出現(xiàn)在任何部位，常引起心血管損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀(癱瘓)。梅毒瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體。蒼白密螺旋體經(jīng)感染的母親引起先天性梅毒，主要表現(xiàn)為早期黏膜皮膚損害、鞍狀鼻(saddle nose)、拱狀腭(arched palate)及骨膜炎(periostitis)等。晚期表現(xiàn)為基質(zhì)性角膜炎、Hutchison牙齒、神經(jīng)性耳聾(neurodeafness)和顱骨異常(skull abnormalities)等。先天性梅毒表現(xiàn)的Hutchinson牙齒、神經(jīng)性耳聾和基質(zhì)性角膜炎合稱為Hutchinson三聯(lián)征，具有重要的診斷價(jià)值。
梅毒性鞏膜炎的癥狀
梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎的發(fā)生是由蒼白密螺旋體的直接侵犯(一期或二期)或由蒼白密螺旋體及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)所致(三期或先天性)。
后天性梅毒分為3期：
一期梅毒：鞏膜外層炎繼發(fā)于結(jié)膜下疳、耳前和下頜下淋巴結(jié)炎。
二期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與皮膚、黏膜損害同時(shí)出現(xiàn)或在其后出現(xiàn)，多伴有結(jié)膜病變。鞏膜炎或鞏膜外層炎和結(jié)膜病變有明顯的邊界，角膜緣處水腫、皺褶。
三期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與其他疾病相似。該期鞏膜炎可為彌漫性、結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎。免疫機(jī)制導(dǎo)致鞏膜感染性肉芽腫和感染性微血管病變。鞏膜炎可伴有基質(zhì)性角膜炎。梅毒性基質(zhì)性角膜炎，單側(cè)，發(fā)病初期可有眼痛、流淚、畏光及視力下降。病變局限于角膜的上半部，輕度內(nèi)皮水腫，呈小的基質(zhì)混濁。感染后5個(gè)月～10年，病變由周邊向中央擴(kuò)散，發(fā)生角膜基質(zhì)深層混濁，并互相融合，影響局部或整個(gè)角膜。病變角膜增厚，后彈力層皺褶，產(chǎn)生破碎鏡片樣現(xiàn)象，最后血管侵入達(dá)深層基質(zhì)，形成暗紅色毛刷狀的角膜深層新生血管。炎癥持續(xù)數(shù)周和數(shù)月后，角膜浸潤(rùn)和水腫逐漸吸收，炎癥消退，侵入角膜的血管內(nèi)血流消失，萎縮的角膜深層的新生血管在角膜基層內(nèi)留下幻影微小血管網(wǎng)，表現(xiàn)為灰白色纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。偶可發(fā)生前葡萄膜炎。該期的鞏膜外層炎為單純性或結(jié)節(jié)性。眼部表現(xiàn)發(fā)生的同時(shí)伴有其他系統(tǒng)的損害如神經(jīng)性梅毒或心血管疾病。
在先天性梅毒的患兒中，鞏膜炎在特征性癥狀出現(xiàn)多年后發(fā)生，不太嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，治療效果差。鞏膜炎類型為彌散性前鞏膜炎或后鞏膜炎。5%～20%鞏膜炎患者同時(shí)發(fā)生基質(zhì)性角膜炎，雙眼、易復(fù)發(fā)，比三期梅毒基質(zhì)性角膜炎更嚴(yán)重，可擴(kuò)散，多伴有前葡萄膜炎。各型鞏膜炎的臨床表現(xiàn)主要有以下幾種:
1.鞏膜外層炎 發(fā)病突然，眼紅、眼痛，疼痛夜間明顯。一般不影響視力。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜及其上方的球結(jié)膜彌漫性充血水腫，色調(diào)火紅。2/3病例局限，1/3病例范圍廣泛。鞏膜表層血管擴(kuò)張迂曲，呈放射狀。眼瞼可見(jiàn)神經(jīng)反射性水腫。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎角鞏膜緣表層鞏膜浸潤(rùn)水腫，形成可在鞏膜表面移動(dòng)的火紅色局限性結(jié)節(jié)，單個(gè)或多個(gè)，直徑數(shù)毫米不等，觸痛明顯。梅毒性鞏膜炎可波及鞏膜壁前、后部，形成彌漫性、結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎。自覺(jué)癥狀有眼紅、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物和視力下降。眼痛以夜間為甚，沿三叉神經(jīng)分支放射。最嚴(yán)重的為壞死性前鞏膜炎。眼痛的劇烈程度與炎癥的程度成正比。后鞏膜炎局限時(shí)，可以沒(méi)有眼前部充血的表現(xiàn)。后鞏膜炎單獨(dú)發(fā)生時(shí)，視力下降有時(shí)是惟一的表現(xiàn)。視力減退的程度視眼部并發(fā)癥而定。
2.彌漫性前鞏膜炎 約占梅毒性鞏膜炎的40%，是各種鞏膜炎中最良性的一種。眼球結(jié)膜及前部鞏膜充血與腫脹。嚴(yán)重病例球結(jié)膜高度水腫，需滴1∶1000腎上腺素，以便確定鞏膜有無(wú)水腫或結(jié)節(jié)。病變范圍局限或占據(jù)整個(gè)前鞏膜。
3.結(jié)節(jié)性前鞏膜炎 約占梅毒性鞏膜炎的44%。結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，呈深紅色，位于深層鞏膜局部，完全不能活動(dòng)。多數(shù)病人結(jié)節(jié)疼痛拒按，表面的血管為結(jié)節(jié)所頂起。
4.壞死性前鞏膜炎 約占梅毒性鞏膜炎的9.6%，此型最具有破壞性，60%以上的患者有此并發(fā)癥，多發(fā)生于梅毒的二、三期。首先表現(xiàn)為局限性片狀鞏膜炎，并有急性充血。若在鞏膜表面發(fā)現(xiàn)片狀無(wú)血管區(qū)，則可能有壞死性前鞏膜炎。如果不及時(shí)治療，該區(qū)的鞏膜組織可全部壞死，鞏膜炎癥從原始病變處周圍向兩側(cè)發(fā)展，最后損及整個(gè)鞏膜前部。由于鞏膜壞死，鞏膜變薄，葡萄膜外露，形成葡萄腫。壞死性前鞏膜炎可以在二、三期梅毒獨(dú)立出現(xiàn)，也可由于彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎未及時(shí)治療發(fā)展而形成。
5.后鞏膜炎 約占梅毒性鞏膜炎的6.4%。多發(fā)生在三期梅毒或先天性梅毒。前、后鞏膜炎同時(shí)存在者占1/2以上。雙眼多見(jiàn)，初診即為雙眼后鞏膜炎者占33%。梅毒性后鞏膜炎的體征包括：因炎癥擴(kuò)散到眼外肌和眼瞼組織，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、上瞼下垂和眼瞼水腫。累及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜時(shí)表現(xiàn)多樣，呈非特異性的改變：①視網(wǎng)膜下包塊：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率為14%，具有圓頂狀腫塊與正常的視網(wǎng)膜色素上皮同樣都呈橘紅色;腫塊處脈絡(luò)膜具有棋盤格外觀;腫塊周圍有脈絡(luò)膜皺褶和視網(wǎng)膜條紋包繞3個(gè)重要特點(diǎn)。②脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率分別為14%、16.3%，兩者可單獨(dú)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為局限于后極部明暗相間的線樣改變，顳側(cè)多見(jiàn)，常水平包繞在視網(wǎng)膜下腫塊的周圍。③視盤水腫、黃斑囊樣水腫：梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率各為2.3%。由后鞏膜和脈絡(luò)膜炎癥擴(kuò)散到視神經(jīng)和視網(wǎng)膜所致。④環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離：兩者梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率分別為17.5%、34.8%，后鞏膜炎侵及脈絡(luò)膜，發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離。也可致后極部血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。其他還有少見(jiàn)的周邊性視網(wǎng)膜脫離。Wilhelmus等發(fā)現(xiàn)同時(shí)患前后鞏膜炎者，大約半數(shù)有前葡萄膜炎。有作者報(bào)道不同比例的后鞏膜炎患者發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)細(xì)胞或眼壓升高等。
梅毒的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行分析判斷。
梅毒性鞏膜炎主要根據(jù)梅毒感染史及眼部的臨床表現(xiàn)，多能明確診斷，參考全身系統(tǒng)檢查及輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步確定病因診斷。但梅毒性后鞏膜炎的診斷由于后鞏膜炎的癥狀和體征具有多樣性，病情輕重表現(xiàn)復(fù)雜多變，在鞏膜中很少找到螺旋體，特別是三期和先天性梅毒，診斷比較困難。根據(jù)病史和體征，尤其有眼底改變時(shí)，輔以B超及CT、MRI掃描可做出正確診斷。
先天性梅毒性鞏膜炎可根據(jù)兒童眼部炎癥史，既往梅毒治療史，母親的血清學(xué)梅毒陽(yáng)性史，其他眼部體征如椒鹽狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的眼底改變，或眼球萎縮，或梅毒遲發(fā)的臨床表現(xiàn)，如耳聾、牙齒異常、拱狀腭或鞍樣鼻及FTA-ABS或MHA-TP試驗(yàn)陽(yáng)性而診斷。
梅毒性鞏膜炎的診斷
梅毒性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
用銀染色(Levaditi染色或Warthin-Starry染色)、直接或間接免疫熒光(director or indirect immunofluogical)、免疫過(guò)氧化物試驗(yàn)(immunoperoxidase testing)等來(lái)確定蒼白密螺旋體是困難的。當(dāng)通過(guò)組織學(xué)方式不能從結(jié)膜或鞏膜肉芽腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體，可根據(jù)熒光素標(biāo)記抗體吸附試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibody absorption，F(xiàn)TA-ABS)或梅毒螺旋體凝血試驗(yàn)(microhemagglutination assay for T pallidum，MHA-TP)陽(yáng)性對(duì)梅毒性鞏膜炎做出推測(cè)性診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)征象或心血管疾病也有助于診斷。
用于診斷梅毒的血清學(xué)試驗(yàn)還有玻片絮狀試驗(yàn)，即美國(guó)性病研究室反應(yīng)素試驗(yàn)(venereal disease research laboratory，VDRL)、梅毒螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)(T.pallidum immobilization,TPT)、快速血漿反應(yīng)素卡片試驗(yàn)(rapid plasma-reagin card test，RPR)、自動(dòng)反應(yīng)素試驗(yàn)(automated reagin test，ART)等。血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)各期梅毒病的陽(yáng)性率。
FTA-ABS和MHA-TP試驗(yàn)螺旋體抗體熒光吸附試驗(yàn)和梅毒螺旋體微量凝血試驗(yàn)除對(duì)一期、早期二期和早期先天性之外的各期梅毒最敏感。MHA-TP僅對(duì)麻風(fēng)、復(fù)發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和雅司病有17%或更低的假陽(yáng)性。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL) 對(duì)三期梅毒不可靠，并有較高假陽(yáng)性。FTA-ABS或MHA-TP對(duì)梅毒引起的鞏膜炎或鞏膜外層炎敏感，但不能說(shuō)明活動(dòng)性。FTA-ABS和MHA-TP陽(yáng)性提示既往有梅毒史，已經(jīng)治療或潛伏期梅毒并發(fā)的特發(fā)性鞏膜感染或表層鞏膜感染。臨床上對(duì)梅毒的適當(dāng)治療有效說(shuō)明患者FAA-ABS和MHA-TP陽(yáng)性由梅毒引起。
在三期梅毒出現(xiàn)的眼部損害包括鞏膜炎或鞏膜外層炎時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腦脊液中有無(wú)細(xì)胞、蛋白，并行VDRL試驗(yàn)，以排除神經(jīng)梅毒。
由于梅毒患者可伴有HIV感染，所有梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎患者都應(yīng)檢查HIV，以診斷有無(wú)AIDS。反之亦然。
B超、CT、MRI等可顯示后部眼球壁的形態(tài)，局部增厚是后鞏膜炎的重要表現(xiàn)。
梅毒性鞏膜炎的鑒別診斷
梅毒性鞏膜炎的并發(fā)癥
前鞏膜炎尤其是壞死性鞏膜炎時(shí)可形成鞏膜葡萄腫及前葡萄膜炎;后鞏膜炎時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜下包塊，視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。
梅毒性鞏膜炎的預(yù)防和治療方法
(1)對(duì)可疑病人均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防檢查，做梅毒血清試驗(yàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)新病人并及時(shí)治療;
(2)發(fā)現(xiàn)梅毒病人必須強(qiáng)迫進(jìn)行隔離治療，病人的衣物及用品，如：毛巾、衣服、剃刀、餐具、被褥等，要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)格消毒，以杜絕傳染源;
(3)追蹤病人的性伴侶，包括病人自報(bào)及醫(yī)務(wù)人員訪問(wèn)的，查找病人所有性接觸者，進(jìn)行預(yù)防檢查，追蹤觀察并進(jìn)行必要的治療，未治愈前配偶絕對(duì)禁止有性生活;
(4)對(duì)可疑患梅毒的孕婦，應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防性治療，以防止將梅毒感染給胎兒;未婚男女病人，未經(jīng)治愈不能結(jié)婚。
梅毒性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
以青霉素為首選。青霉素過(guò)敏者可改用四環(huán)素，孕婦和兒童可應(yīng)用紅霉素，必要時(shí)可用氯霉素及先鋒霉素。據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，近年所用劑量及療程如下：
一旦明確診斷為梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎，無(wú)青霉素過(guò)敏史，對(duì)病程未滿1年的一期梅毒、二期梅毒和潛伏期梅毒首先選用芐星青霉素(penicillin G benzathine)240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用2周;三期梅毒和先天性梅毒以同樣劑量、方法，治療3周。根據(jù)臨床資料肌注芐星青霉素不能完全消滅眼中的螺旋體，而大劑量和長(zhǎng)期持續(xù)治療才有可能。除青霉素外的抗生素療法均需注意隨訪觀察。頭孢曲松(ceftriaxone)2g/d，肌注，共10天可能有效，但無(wú)充分的研究成果證實(shí)。氯霉素(chloromycetin)療效不肯定，加之較大副作用，用時(shí)要慎重。
有人建議對(duì)青霉素過(guò)敏者可脫敏注射，即有青霉素過(guò)敏史的患者，在快速高敏皮試時(shí)陰性，可在醫(yī)院的嚴(yán)密監(jiān)控下，給予青霉素G水溶液注射。但必須特別慎重。
并發(fā)HIV感染的患者，梅毒進(jìn)一步加重，說(shuō)明肌注治療不充分，需靜脈注射抗生素治療。
三期或先天性梅毒性鞏膜炎，需慎重地在抗生素控制之下，使用糖皮質(zhì)激素，局部滴0.1%地塞米松或口服潑尼松，并緩慢減量。對(duì)梅毒性鞏膜炎伴發(fā)基質(zhì)性角膜炎、前葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等局部點(diǎn)糖皮質(zhì)激素滴眼液可明顯抑制炎癥、縮短病程，促進(jìn)視力恢復(fù)。后鞏膜炎球后注射糖皮質(zhì)激素，療效好，需較長(zhǎng)時(shí)間的維持劑量。急性炎癥期伴前葡萄膜炎者同時(shí)散瞳、熱敷。
對(duì)壞死的鞏膜部位可試行異體鞏膜移植術(shù)。角膜炎后遺留的瘢痕嚴(yán)重影響視力者，必要時(shí)可行穿透性角膜移植。
(二)預(yù)后
加強(qiáng)藥物治療，控制癥狀，可望取得良好預(yù)后，病情維持穩(wěn)定。
梅毒性鞏膜炎的護(hù)理
梅毒是一種十分嚴(yán)重的性病，可造成傳染和流行，貽害家庭和后代及社會(huì)。治療青酶素有特效，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院性病?？?/a>診治，梅毒的治愈不是輕而易舉的，有的經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，或潛伏，或轉(zhuǎn)入晚期梅毒。此外，國(guó)外有用非青酶素治療早期梅毒后，發(fā)生晚期梅毒的報(bào)告，因此要在治療完成后認(rèn)真、嚴(yán)格隨訪1-3年，并在醫(yī)師指導(dǎo)下復(fù)查，何時(shí)終止隨訪由醫(yī)師決定，有復(fù)發(fā)者應(yīng)即復(fù)治，以免轉(zhuǎn)入晚期梅毒，造成心血管神經(jīng)系統(tǒng)損害。
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