小兒利斯特菌病
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利斯特菌病(listeriosis)又譯為李司忒菌病，是由單核細(xì)胞增多性李斯特菌［或譯為產(chǎn)單核細(xì)胞性利斯特菌病(listeria monocytogenes)］引起的急性傳染病?；颊叨嘣?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%8A%9F%E8%83%BD%E4%BD%8E%E4%B8%8B" title="免疫功能低下" class="mw-redirect">免疫功能低下時感染發(fā)病，多見于新生兒及免疫缺陷兒童。
利斯特菌病是李斯單胞菌所致感染。利斯特菌有3個菌種，僅單核細(xì)胞增多性利斯特菌(listeria monocytogenes)可引起人類感染。
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小兒利斯特菌病的病因
(一)發(fā)病原因
利斯特菌為革蘭氏陽性,不耐酸,無莢膜,無芽胞,能活動的兼性厭氧桿菌, 長1～3μm，有鞭毛及動力。在多種培養(yǎng)基中生長，耐堿不耐酸。最適宜的培養(yǎng)溫度為35～37℃，低于4℃生長較差，能發(fā)酵多種糖類，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，過氧化氫酶陽性，甲基紅及V-P反應(yīng)陽性。世界各地均有發(fā)現(xiàn),可見于非人類哺乳動物,鳥類,蜘蛛和甲殼類動物的腸內(nèi).
只有溶血性利斯特菌(主要有單核細(xì)胞增多性利斯特菌,利斯特菌ivanovii亞種和seeligeri亞種)可引起人類和家畜及野生動物患病.美國的發(fā)病率為≥7例/(100萬人年)其中以新生兒和70歲以上的老人最常見,7月至8月為感染的高峰期.
通常因飲食污染的奶制品和生的蔬菜而感染,而且因?yàn)閱魏思?xì)胞增多性利斯特菌能在冰箱溫度存活生長而更容易造成感染.直接接觸也可引起感染［產(chǎn)前和分娩期母親傳給子代,特別是流產(chǎn)(利斯特菌感染可引起流產(chǎn))］,以及在屠宰過程中感染動物傳給屠夫和屠宰場工人.免疫功能不全者容易發(fā)生感染,可多達(dá)2/3的病人受感染.
在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖莢膜。在血瓊脂平板上可產(chǎn)生溶血環(huán)。在腦脊液標(biāo)本中成對排列，形如球菌，可誤為肺炎球菌。當(dāng)革蘭染色過度脫色其形狀又如流感桿菌，有時與類白喉桿菌也極易混淆，則需按其生化特性等作鑒別。
(二)發(fā)病機(jī)制
病菌自胃腸道侵入后，由小腸微絨毛的上皮細(xì)胞內(nèi)攝作用所攝取，感染巨噬細(xì)胞，并隨巨噬細(xì)胞播散至全身。李斯特菌可產(chǎn)生溶血素，后者可與細(xì)胞膜的膽固醇結(jié)合，并引起巨噬細(xì)胞的死亡。
病菌和結(jié)核分枝桿菌、沙門菌相似，是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可以在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，多種因素能影響李斯特菌在細(xì)胞內(nèi)生長及致病，如鐵化合物、過氧化氫酶、過氧化物歧化酶、細(xì)菌表面成分及溶血素等。宿主對這類細(xì)菌的殺滅作用主要依靠細(xì)胞免疫。
斯特菌能導(dǎo)致一系列不同的疾病，其中最嚴(yán)重的是腦膜炎。感染從細(xì)菌與細(xì)胞表面的一種受體結(jié)合開始，并且能使細(xì)胞將其攝入。
實(shí)驗(yàn)證明，小鼠感染李斯特菌后，在脾臟和局部淋巴結(jié)引起T細(xì)胞的母細(xì)胞轉(zhuǎn)化和繁殖。這種細(xì)胞如被動轉(zhuǎn)移至正常小鼠，可使后者抵抗李斯特菌的致死性感染;而血清則不能被動轉(zhuǎn)移抗病能力。T細(xì)胞的特異保護(hù)能力依賴于巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞在致敏的T細(xì)胞作用下，可迅速動員至炎癥部位，吞噬致病菌，并增強(qiáng)殺滅致病菌的能力。
動物實(shí)驗(yàn)還證明，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和(或)細(xì)胞毒藥物可有效地抑制細(xì)胞免疫，使受小劑量李斯特菌感染的動物死亡。
孕婦受染后本身病情很輕，但如通過胎盤或產(chǎn)道傳播給胎兒或新生兒時，常引起后兩者嚴(yán)重感染。
胎兒病理檢查可見全身各臟器有播散性、多發(fā)性針尖大小黃白色小膿腫，在肝臟最為顯著，其次為脾、腎上腺、肺、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。鏡檢有壞死灶和大量中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。壞死區(qū)及其周圍可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌。腦膜炎患者尸檢所見為化膿性軟腦膜炎和室管膜炎，常伴有脾充血腫大，肝、腎上腺和肺有局灶性壞死和炎癥。
小兒利斯特菌病的癥狀
多見于新生兒及免疫缺陷病兒。新生兒病例可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型出現(xiàn)于出生后數(shù)天之內(nèi)同時可見敗血癥和肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、患者的母親常在分娩前數(shù)周患流感樣病癥、分娩時母親可有發(fā)熱，羊水可染綠色或棕色、新生兒往往早產(chǎn)，皮膚常見廣泛性膿皰疹，同時可出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、腹瀉、呼吸困難，偶見心肌炎、晚發(fā)型多見于足月兒出現(xiàn)在生后1～6周，癥狀較輕。
幾項重點(diǎn)癥狀列舉如下：
1.腦膜炎(腦膜腦炎) 多見于出生三天后的新生兒，癥狀類似其他化膿菌所致腦膜炎，重癥可于24～48h內(nèi)昏迷，少數(shù)起病慢，病程長而有反復(fù)，約1/4患者有局灶性神經(jīng)損傷，多數(shù)患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)為(0.1～10)×109/L，其中2/3為多形核，半數(shù)葡萄糖含量<2.8mmol/L，蛋白質(zhì)含量0.5～3.0g/L，可有驚厥，輕偏癱，癲癇發(fā)作及腦疝形成等，于病初的3～10天僅有發(fā)熱，頭痛，嘔吐等前驅(qū)癥狀，爾后出現(xiàn)不對稱的第Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ對腦神經(jīng)癱瘓，此外，尚可有共濟(jì)失調(diào)，輕癱及感覺遲鈍等表現(xiàn)。
2.敗血癥 敗血癥型利斯特菌病感染新生兒多見于出生后3天起病，其母多為無癥狀攜帶者，患兒多于分娩過程中經(jīng)胎盤受感染，稱為“肉芽腫性嬰兒敗血癥”，本菌是繼大腸桿菌和B組鏈球菌之后，第三種最常見的引起新生兒膿毒血癥和腦膜炎的病原菌，臨床表現(xiàn)與其他革蘭陰性菌敗血癥相似，但白細(xì)胞分類中大單核細(xì)胞可高達(dá)8%以上，患者如無淋巴瘤，則有協(xié)助診斷的意義，血培養(yǎng)陽性可確診。
3.新生兒敗血性肉芽腫病 經(jīng)胎盤感染，患兒多種內(nèi)臟(肝，脾，肺，腎)及腦等組織呈現(xiàn)多發(fā)性膿腫及(或)肉芽腫，羊水混濁被胎糞所染，病人衰弱，常伴有結(jié)膜炎，咽炎，皮膚紅丘疹，多發(fā)于軀干及肢端，患兒可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病死率高。
4.妊娠感染 利斯特菌病患者中妊娠婦女占1/3，可發(fā)生于妊娠的任何時期，但以后3個月為多見，可有畏寒，發(fā)熱，咽痛，肌痛，背痛，痙攣性腹痛和腹瀉，體征無特殊，一般不影響胎兒，感染嚴(yán)重則可造成流產(chǎn)，死胎，早產(chǎn)或新生兒感染。
5.局灶性感染 可由局部接觸或經(jīng)血行播散而引起，利斯特菌所致感染性心內(nèi)膜炎并非發(fā)生在免疫功能低下者，而與左心病損有關(guān)，主動脈瓣病變者占2/3，三尖瓣病變者占1/3，患者出現(xiàn)新的或改變的心臟雜音，脾大，肝大，CNS及肝臟等多種栓塞;發(fā)熱最常見(占75%)，本病病死率較高，其他局灶性感染可見于皮膚膿皰或潰瘍，化膿性結(jié)膜炎，急性虹膜睫狀體炎，頸淋巴結(jié)炎，關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，腹膜炎，膽囊炎，尿道炎等。
依據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合流行病學(xué)資料，新生兒及孕婦、年老體弱及有慢性疾病、免疫抑制、惡性腫瘤、器官移植、使用皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物治療者等，易患本病。患者的血液及腦脊液等，培養(yǎng)出病原菌可以確診。
小兒利斯特菌病的診斷
小兒利斯特菌病的檢查化驗(yàn)
在疾病早期取血、骨髓、腦脊液、受損皮膚粘膜及新生兒臍帶殘端、羊水、喉及外耳道分泌物、糞、尿等作細(xì)菌培養(yǎng)，均可分離到致病菌。
由于利斯特氏菌與葡萄球菌、鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)等有相同的抗原，可引起交叉反應(yīng)，故血清學(xué)反應(yīng)對診斷幫助不大。
依據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合流行病學(xué)資料，年老體弱及有免疫抑制、惡性腫瘤、慢性疾病、臟器移植、使用皮質(zhì)激素及藥物治療者、新生兒及孕婦等均易罹患本病。確診應(yīng)作下列實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.血常規(guī) 病人血白細(xì)胞總數(shù)常增高，分類中以中性粒細(xì)胞增多明顯，單核細(xì)胞并不增多。
2.腦脊液常規(guī) 腦膜炎患者腦脊液大多外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)為(100～10000)×106/L，其中2/3為多核細(xì)胞，蛋白質(zhì)含量增高達(dá)0.5～3.0g/L，而糖量降低者僅占40%。未合并腦膜炎的患者腦脊液常規(guī)多為正常，或僅有輕度蛋白質(zhì)含量增高及淋巴細(xì)胞增多。
3.細(xì)菌學(xué)檢查 是診斷本病的關(guān)鍵。
(1)細(xì)菌涂片：取膿性分泌物、穿刺液、腦脊液、活組織細(xì)胞、胎兒糞便等涂片，行革蘭染色檢查。免疫熒光法比較特異靈敏，但結(jié)果也需仔細(xì)判斷。但據(jù)報道腦脊液鏡檢有2/3的病人標(biāo)本為陰性。另外由于該菌形態(tài)上往往易與肺炎鏈球菌、流感桿菌、白喉桿菌等混淆，故須仔細(xì)鑒別。免疫熒光法比較特異靈敏，但結(jié)果也需認(rèn)真判斷。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)：在疾病早期取血、腦脊液、骨髓、羊水、胎糞、胎盤、新生兒臍帶殘端、受損皮膚或黏膜、孕婦陰道排泄物等作細(xì)菌培養(yǎng)，可分離到致病菌。標(biāo)本送檢時最好注明“疑似利斯特菌病”，防止誤認(rèn)為是污染菌而提前拋棄，不作進(jìn)一步鑒定。對肉芽腫病、新生兒敗血癥應(yīng)取胎糞、羊水或孕婦陰道排泄物作培養(yǎng)對本病診斷重要的一點(diǎn)是從上述標(biāo)本中分離到細(xì)菌時應(yīng)進(jìn)一步作生化和動物接種，以肯定為利斯特菌。當(dāng)標(biāo)本中細(xì)菌種類較多時可用冷增菌的方式進(jìn)行分離。標(biāo)本染色后，可通過觸酶試驗(yàn)將其與鏈球菌屬相鑒別;在液體培養(yǎng)基中有動力，可將其與棒狀桿菌屬相鑒別。
4.動物接種：利斯特菌接種兔或豚鼠結(jié)膜囊1～5 天后可發(fā)生結(jié)膜炎(Anton 試驗(yàn));注入兔靜脈3～6 天后可見單核細(xì)胞增多;注入小鼠腹腔1～3 天后發(fā)生肝膿腫，通常少用。
5.血清學(xué)檢查 對該菌的抗體反應(yīng)主要是IgM抗體升高，雙份血清抗體效價遞升有助于診斷。但血清抗體檢查對本病診斷價值有限，只用于流行病學(xué)研究。主要原因是由于：
(1)該菌與葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等其他革蘭陽性菌具有共同抗原，常呈交叉反應(yīng)，出現(xiàn)假陽性。
(2)血清抗體檢測的靈敏度差。
6.分子生物學(xué)檢測 近年來應(yīng)用核酸分子雜交技術(shù)及PCR方法來進(jìn)行臨床診斷，應(yīng)用PCR方法可在250μl血液中測出1×104 cfu的利斯特菌。敏感性強(qiáng)。
7.實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血白細(xì)胞總數(shù)常增高，中性粒細(xì)胞比例增多。致病菌雖命名為產(chǎn)單核細(xì)胞性李斯特菌，但臨床罕有傳染性單核細(xì)胞增多癥樣單核細(xì)胞增多。腦膜炎患者腦脊液多數(shù)外觀混濁，蛋白質(zhì)和中性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞數(shù)(100～10000)×106/L，而糖量降低者僅40%。少數(shù)患者腦脊液澄清，分類白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主。腦脊液涂片僅25%可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌，培養(yǎng)則多為陽性。
其他輔助檢查：腰穿少數(shù)患者腦脊液澄清。
小兒利斯特菌病的鑒別診斷
應(yīng)與流感、粟粒性結(jié)核、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、敗血癥等鑒別。
流感典型的臨床癥狀是：急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，所引起的并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象非常嚴(yán)重。與利斯特菌病的感染癥狀相似，在臨床上要注意鑒別。
腦膜炎者與其他細(xì)菌感染引起者鑒別，與其他宮內(nèi)感染性疾病相鑒別，均依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診。
小兒利斯特菌病的并發(fā)癥
早發(fā)型可并發(fā)腦膜炎,流產(chǎn),死胎,早產(chǎn),心肌炎，多臟器的播散性膿腫成肉芽腫,呼吸或循環(huán)衰竭。
重癥可發(fā)生后遺癥，肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、失語、眼球運(yùn)動麻痹、面肌麻痹、括約肌功能紊亂等。
1.孕婦妊娠5個月后患利斯特菌病發(fā)病者,胎兒可能受嚴(yán)重影響。
2.有腦膜炎者多數(shù)同時有敗血癥存在，部分病人可僅表現(xiàn)為敗血癥，其臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌引起者并無特殊之處，利斯特氏菌還可引起心內(nèi)膜炎，關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，腹膜炎及膽囊炎，接觸病畜還可引起化膿性皮膚感染或化膿性結(jié)膜炎。
小兒利斯特菌病的預(yù)防和治療方法
凡是免疫功能障礙的人群應(yīng)避免與李利斯特菌病患者接觸。應(yīng)積極治療孕婦利斯特菌病可預(yù)防新生兒或胎兒感染。在新生兒室發(fā)現(xiàn)該病時，應(yīng)進(jìn)行隔離防止傳播。
以前生育過利斯特菌感染的新生兒母親應(yīng)在妊娠的第三期作宮頸分泌物和大便培養(yǎng)，以確定是否為單核細(xì)胞增多性利斯特菌的帶菌者。然后可在產(chǎn)前和分娩時進(jìn)行預(yù)防性治療，以防止對新生兒的垂直方式傳染。但這一方法的價值尚未被證明。
另外由于利斯特菌病是由食物經(jīng)口感染的，因此要重視飲食衛(wèi)生，如不喝生牛奶、不吃生蔬菜及未經(jīng)煮透的肉類食品等。應(yīng)避免食品被單核細(xì)胞增多性利斯特菌污染(如未消毒的牛奶，被牛羊污染的蔬菜)，因?yàn)樗鼈儠鹉赣H和胎兒的感染。
1、肉類、禽類、魚類等食物，要完全煮熟后才能食用。大多數(shù)肉類溫度要達(dá)到71℃，才能夠完全熟透。禽類腿部的肉要達(dá)到82℃才能煮熟。如果你無法測量肉的實(shí)際溫度，那就等到肉里不帶血絲，魚肉的中間部位不再透明時再吃吧!為了保險起見，最好能夠完全煮沸。要注意，食物煮熟之前，一定不要品嘗。
2、不要直接吃熟食，煙熏的肉類、魚類，腌制的魚類、肉類。吃之前，一定要加熱到冒出熱氣才行。有些食品是預(yù)先加熱過的，比如熱狗，但最好也要重新加熱到冒出熱氣再食用。那些不需要冷藏的罐裝食品或耐貯存食品則可以直接食用。
3、剩菜要充分加熱后再吃。
4、不要食用未經(jīng)高溫消毒的牛奶或奶制品，除非它們的標(biāo)簽上標(biāo)明了是由經(jīng)過高溫滅菌后的牛奶制成的。
5、水果及蔬菜要徹底清洗干凈或削皮后再吃。
6、生熟分開。將生肉與蔬菜以及煮熟的食品分開擱置、存放。
7、那些易腐爛的食品及熟食，一旦打開包裝，即便沒過保質(zhì)期，也應(yīng)該盡快吃完，因?yàn)榘b上的保質(zhì)日期通常是針對未開封的食品而言的。
8、最后，為了保證食品不受各種致病菌的污染，最好將冰箱冷藏室的溫度設(shè)定在2～4℃之間，冷凍室的溫度設(shè)定在–18℃或以下。你可以用一個溫度計，來隨時監(jiān)控冰箱內(nèi)的溫度。
需要注意的是，利斯特菌病是一種很頑強(qiáng)的致病菌，即使在低溫狀態(tài)下，它們依然可以生存、繁殖，所以，剩菜及熟食都應(yīng)該盡量充分加熱后再食用。
小兒利斯特菌病的西醫(yī)治療
(一)治療
本菌對青霉素G、氨芐西林(氨芐青霉素)、氯霉素、慶大霉素、鏈霉素及紅霉素等均敏感、但對磺胺、桿菌肽不敏感、所有頭孢菌素都無效。
腦膜炎時因病情較重，常用2種抗菌藥物聯(lián)合治療。一般為氨芐西林(氨芐青霉素)加慶大霉素或氯霉素加氨基糖苷類抗生素，療程3周，療效頗佳，氨芐西林(氨芐青霉素)劑量為150～200mg/(kg.d)，分次靜注或肌注。其余抗生素用量與治療其他細(xì)菌性腦膜炎相同。
治療開始優(yōu)先選用氨芐青霉素加一種氨基糖苷類藥物。氨芐青霉素或青霉素與氨基糖苷類或利福平的協(xié)同作用已得到證明。
甲氧芐啶-磺胺甲噁唑和亞胺培南對單核細(xì)胞增多性利斯特菌具有較好的活性，但此方案在新生兒中尚未有很好的評價。
在觀察到臨床的療效反應(yīng)后可僅給予氨芐青霉素，14天一般即可，但最佳療程尚不明確。應(yīng)給予有敗血癥的新生兒其他輔助治療(見上文新生兒敗血癥)，對重癥患兒應(yīng)考慮作引流/排膿治療。
(二)預(yù)后
自強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期應(yīng)用抗生素以來，新生兒利斯特菌病的早發(fā)型病例病死率約為30%，晚發(fā)型約為10%。
利斯特菌性腦膜炎的總病死率約為30%，若伴有惡性腫瘤或原本免疫功能低下者則更高，患中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性病變和心內(nèi)膜炎的病死率可達(dá)50%。
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