分水嶺區(qū)腦梗死
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 分水嶺區(qū)腦梗死 |
分水嶺區(qū)腦梗死或稱(chēng)為腦分水嶺梗死(Watershed infarction，WI)，是指發(fā)生在腦的兩條主要動(dòng)脈分布區(qū)的交界處的腦梗死，多發(fā)生于腦的較大動(dòng)脈供血交界區(qū)。無(wú)論從病因、發(fā)病機(jī)制、病理還是臨床特征上來(lái)講，它都不同于腦血栓形成和腦栓塞。主要位于大的皮質(zhì)動(dòng)脈供血區(qū)之間、基底核區(qū)小動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶腦組織，故而也稱(chēng)之為邊緣帶腦梗死。可以發(fā)生在大腦半球的單側(cè)，也可以發(fā)生在大腦半球的雙側(cè)，但臨床上以單側(cè)較多見(jiàn)，發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%。
最常見(jiàn)病因是由各種原因所致的血壓降低，或某一動(dòng)脈干供血不足，使動(dòng)脈近心端的供血尚可，而遠(yuǎn)心端的末梢邊緣區(qū)供血降低，從而發(fā)生缺血性腦梗死。腦分水嶺梗死的概念近年來(lái)才被臨床醫(yī)生所接受，從而成為共識(shí)的一類(lèi)腦梗死，多見(jiàn)于60歲以上老年人。近年來(lái)隨著腦CT掃描和腦MRI檢查應(yīng)用于臨床，可明確顯示病灶部位及范圍，對(duì)其病因、病理、臨床特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，且日益受到臨床研究的重視。
目錄 |
分水嶺區(qū)腦梗死的病因
(一)發(fā)病原因
腦分水嶺梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能與腦分水嶺腦梗死有關(guān)，如發(fā)作性低血壓、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、血管微栓塞、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板功能異常等，尤其是發(fā)作性低血壓、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞和血管微栓塞更為重要，可能是主要致病因素。
1.低血壓 腦血液循環(huán)是體循環(huán)的一部分，而腦分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，最易受體循環(huán)血壓或有效循環(huán)血量的影響。腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，其代謝活動(dòng)特別旺盛，對(duì)能量需求最高，而且腦組織幾乎無(wú)氧和葡萄糖的貯備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)。當(dāng)循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，例如服用降壓藥物劑量過(guò)大或不合適時(shí)，容易導(dǎo)致血壓短時(shí)間內(nèi)下降，當(dāng)達(dá)到一定程度、持續(xù)一定時(shí)間，尤其是兩大腦動(dòng)脈交界區(qū)域極易缺血，即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死，其基礎(chǔ)病因有心肌缺血、心律失常、直立性低血壓發(fā)作、過(guò)分降壓治療及糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙等。腦CT掃描或腦MRI檢查表現(xiàn)為在分水嶺區(qū)腦梗死灶。
2.頸動(dòng)脈狹窄或閉塞 動(dòng)脈粥樣硬化等原因可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，多數(shù)病變發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，當(dāng)狹窄達(dá)正常管腔的50%以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端的壓力受到影響，在此基礎(chǔ)上存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂及不健全的側(cè)支循環(huán)容易導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。
3.血管微栓塞 栓來(lái)源于心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化、血小板栓子、膽固醇結(jié)晶、脂肪栓子、癌瘤栓子等，可選擇性地進(jìn)入腦表面動(dòng)脈，造成分水嶺區(qū)終末血管缺血，持續(xù)一定的時(shí)間和達(dá)到一定的程度時(shí)，可導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。
4.心臟疾患和血流變學(xué)變化 疾病可造成的腦灌注壓降低或附壁血栓選擇性進(jìn)入分水嶺區(qū)終血管，導(dǎo)致腦分水嶺梗死。血流變學(xué)變化亦在腦分水嶺梗死中起著重要作用，主要是血黏度及血細(xì)胞比容增高均易致腦分水嶺梗死。
5.后交通動(dòng)脈的解剖變異 后交通動(dòng)脈連接頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈，是Willis環(huán)前后半環(huán)的通路，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，患者腦灌注依賴(lài)來(lái)源于另一側(cè)的側(cè)支血流，主要通過(guò)Willis環(huán)動(dòng)脈完成。據(jù)報(bào)道，如同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≥1mm，則可保護(hù)腦灌注，避免發(fā)生腦分水嶺梗死，如同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑<1mm或缺如，容易發(fā)生腦分水嶺梗死。
6.腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈粥樣硬化一般發(fā)生較遲，在40歲以后才出現(xiàn)斑塊。病變以Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著。據(jù)近年來(lái)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見(jiàn)，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。由于腦動(dòng)脈管腔狹窄，腦組織因長(zhǎng)期供血不足，容易發(fā)生腦萎縮。嚴(yán)重的腦動(dòng)脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，致使腦供血不足，尤其是在分水嶺區(qū)更為明顯。
7.其他病因 ①血脂增高：高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥，容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液黏度增加，導(dǎo)致腦梗死形成。②糖尿?。禾悄虿〔粌H引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，脂蛋白代謝異常，免疫異常和平滑肌受損，從而促發(fā)缺血性腦血管病。
(二)發(fā)病機(jī)制
腦分水嶺梗死發(fā)病機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面。動(dòng)脈粥樣硬化為重要的基礎(chǔ)病因。
腦分水嶺梗死可能與血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，低血壓是主要發(fā)病原因之一。腦分水嶺梗死主要位于大的皮質(zhì)動(dòng)脈供血區(qū)之間，以及基底核區(qū)小動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶腦組織，隨著腦CT掃描及腦MRI檢查的廣泛應(yīng)用，可以明確顯示其病灶形態(tài)，為研究腦分水嶺梗死的臨床特征提供了可靠幫助。
有研究表明，腦分水嶺梗死患者多數(shù)患有高血壓病，腦分水嶺梗死發(fā)病前1h～4天，部分患者曾有血壓大幅度下降，發(fā)病后，患者為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性低血壓。
在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%血液進(jìn)入腦血液循環(huán)。平均腦血流量為(50±5)ml/(100g腦組織.min)。腦組織需能量為33.5J/(100g腦組織.min)。葡萄糖腦耗量為4～8g/h，24h 115g。血液如果被完全中斷，8～12s氧耗盡，5min神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始缺血壞死。所以，當(dāng)循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，達(dá)一定程度、持續(xù)一定時(shí)間，尤其是兩大腦動(dòng)脈交界區(qū)域極容易缺血發(fā)生，即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死。
多數(shù)患者位于大腦中動(dòng)脈和其他動(dòng)脈供血交界處，腦分水嶺梗死患者的大腦中動(dòng)脈平均血流速度均減慢，與血壓下降程度成正比。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，腦血管阻力=平均動(dòng)脈壓/平均血流速度。腦血流量=平均血流速度×大腦中動(dòng)脈截面積。推測(cè)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度可反映大腦血流量對(duì)動(dòng)脈分布邊緣區(qū)組織供血的影響。少數(shù)小腦病變患者亦并存基底核、丘腦梗死，可能與遠(yuǎn)隔功能障礙有關(guān)，故大腦中動(dòng)脈的血流速度與腦分水嶺梗死發(fā)生有關(guān)，且受血壓影響較大。已有解剖證實(shí)供應(yīng)腦皮質(zhì)的主要?jiǎng)用}末端在軟膜內(nèi)彼此吻合成網(wǎng)，而供應(yīng)深部腦的動(dòng)脈末端一般無(wú)吻合血管，故當(dāng)血壓下降時(shí)深部腦組織的末端血管供血區(qū)最易出現(xiàn)缺血。由于腦血管順應(yīng)性減退，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍上移，顱底動(dòng)脈環(huán)血流重新分布，全身缺氧與代謝紊亂，患者的血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備能力明顯降低，即使血壓波動(dòng)不大，腦灌注壓也可發(fā)生改變，腦血流量減少，從而引起缺血性腦血管意外。
腦CT掃描所見(jiàn)腦分水嶺梗死病灶部位：①大腦前、中動(dòng)脈交界處：見(jiàn)于額顳部，可有同側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室旁梗死。②大腦中、后動(dòng)脈交界處：見(jiàn)于顳枕部，也可有雙側(cè)基底核區(qū)，雙側(cè)顳枕部。③大腦前、中、后動(dòng)脈角回處邊緣帶：也可有基底核-丘腦邊緣帶。④大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與穿通支的分水嶺區(qū)：見(jiàn)于基底核區(qū)、側(cè)腦室旁。⑤小腦前下動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈交界處等。
分水嶺區(qū)腦梗死的癥狀
1.主要臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)于60歲以上的老年人，臨床癥狀和體征較為復(fù)雜，發(fā)病時(shí)血壓偏低者多見(jiàn)。一般表現(xiàn)可有：意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、偏盲、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、抽搐、智能障礙、精神障礙、性格改變和錐體束征陽(yáng)性等。
因部位不同各有定位特點(diǎn)，主要取決于損害的部位和程度。但大腦皮質(zhì)分水嶺腦梗死往往沒(méi)有任何癥狀。主要臨床特征包括：①多在睡眠中起病或血壓控制太低;②急性發(fā)病，意識(shí)障礙無(wú)或較輕，可有精神、性格改變或錐體外系癥狀;③“三偏征”不全，表現(xiàn)為“二偏征”或“一偏征”;④多表現(xiàn)為輕偏癱或下肢單癱，上肢遠(yuǎn)端肌力受損輕;⑤有經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或構(gòu)音障礙;⑥有血液流變學(xué)異常。
2.臨床類(lèi)型 一般根據(jù)供血區(qū)域不同，可分為4型，即前分水嶺腦梗死、后分水嶺腦梗死、皮質(zhì)下分水嶺腦梗死和基底核分水嶺腦梗死。
(1)前分水嶺腦梗死：即皮質(zhì)前型，是指梗死帶位于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈之間的表淺區(qū)域，主要表現(xiàn)為肢體癱瘓，舌面癱少見(jiàn)。半數(shù)伴有感覺(jué)異常。病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球者伴皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和智能障礙為主，非優(yōu)勢(shì)半球病變常有情感障礙。
(2)后分水嶺腦梗死：即皮質(zhì)后型，是指梗死帶位于大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間的表淺層，常表現(xiàn)為偏盲，伴黃斑回避現(xiàn)象。此外，常見(jiàn)皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏癱較輕或無(wú)，優(yōu)勢(shì)半球受累表現(xiàn)為皮質(zhì)型感覺(jué)性失語(yǔ)，偶見(jiàn)失用癥，近半數(shù)可有情緒淡漠，也可有經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)-情感淡漠-單純失語(yǔ)。非優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)對(duì)側(cè)空間忽視和病感缺失。
(3)皮質(zhì)下分水嶺腦梗死：即皮質(zhì)下上型，是指梗死位于大腦中動(dòng)脈深淺支之間，多影響側(cè)腦室旁及基底核區(qū)的白質(zhì)，基底核區(qū)的纖維走行較集中，此處梗死常出現(xiàn)偏癱和偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變常有言語(yǔ)障礙。
(4)基底核分水嶺腦梗死：即幕下的腦分水嶺區(qū)梗死，是基底核區(qū)各組動(dòng)脈血管之間的缺血梗死，以小腦分水嶺梗死多見(jiàn)。臨床上常有單純偏身運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，亦可見(jiàn)單純中樞性面癱。各型之間的臨床癥狀及體征有時(shí)并無(wú)明顯特征性，診斷需依靠腦CT掃描或腦MRI檢查。
3.國(guó)內(nèi)隋邦森等將其分為以下類(lèi)型 這種分型可能對(duì)于腦CT掃描和腦MRI檢查更為方便。
(1)大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于大腦凸面上矢狀竇旁，稱(chēng)為前分水嶺梗死。
(2)大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端的扇形區(qū)，稱(chēng)為后上分水嶺梗死。
(3)大腦前、中、后動(dòng)脈共同供血的頂、顳、枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣，稱(chēng)為后下分水嶺梗死。
(4)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支交界的彎曲地帶，稱(chēng)為皮質(zhì)下分水嶺梗死。
(5)小腦主要?jiǎng)用}末端的邊緣區(qū)稱(chēng)為幕下性分水嶺腦梗死。
根據(jù)腦分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制和病因，患者有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、冠心病或糖尿病等促使腦動(dòng)脈粥樣硬化的因素或有心臟病史等，突然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，如言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、偏盲、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、抽搐、智能障礙、精神障礙、性格改變和錐體束征陽(yáng)性。甚至意識(shí)障礙等，應(yīng)考慮有腦血管病的可能，腦CT掃描和腦MRI檢查是必要的主要診斷方法。
對(duì)于分水嶺腦梗死應(yīng)注意尋找病因，如進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血流成像(MRA)、心電圖檢查、心臟超聲檢查和血流變學(xué)等項(xiàng)檢查，以便明確病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。
分水嶺區(qū)腦梗死的診斷
分水嶺區(qū)腦梗死的檢查化驗(yàn)
血流變學(xué)檢查：可以有高血脂，血細(xì)胞比容增高，血糖增高等異常。
1.腦CT掃描 腦CT掃描是腦分水嶺梗死的主要依據(jù)之一，是表現(xiàn)為位于大腦主要動(dòng)脈的邊緣交界區(qū)，呈楔形，寬邊向外，尖角向內(nèi)的低密度灶，其CT征象與一般腦梗死相同。
(1)前分水嶺腦梗死：梗死發(fā)生于大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支的邊緣帶，相當(dāng)于額中回，呈楔狀，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向皮質(zhì)面、前后中央回上部，呈帶狀前后走行。臨床表現(xiàn)為偏癱(以下肢為著)，偏側(cè)痛覺(jué)減退，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及智能障礙等。
(2)后分水嶺腦梗死：梗死發(fā)生于大腦后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支的邊緣帶，常位于顳頂枕交界區(qū)，呈楔狀，尖朝向腦室。臨床表現(xiàn)為偏盲或象限盲，皮質(zhì)型感覺(jué)障礙，輕偏癱，經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)等。
(3)皮質(zhì)下分水嶺腦梗死：梗死發(fā)生于大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支的邊緣帶，主要位于基底核及側(cè)腦室旁，可連成一條線(xiàn)狀或間斷的梗死灶。臨床表現(xiàn)為偏癱，非皮質(zhì)型感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變可有語(yǔ)言障礙等。
(4)基底核分水嶺腦梗死：腦MRI檢查優(yōu)于腦CT掃描。
2.腦MRI檢查 顯示病灶較腦CT掃描清晰，可部分代替腦血管造影。尤其對(duì)于后顱窩病變，明顯優(yōu)于腦CT掃描，并且MRI可以在軸面、冠面與矢狀面顯示病灶，易于更準(zhǔn)確地判斷其位置與形狀，如再通過(guò)腦分水嶺梗死Willis環(huán)的三維MR血流成像，在觀察腦梗死同時(shí)，對(duì)那些不典型的不是位于重要分水嶺區(qū)內(nèi)的腦分水嶺梗死的診斷更有意義。
3.對(duì)于腦的大動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形等，應(yīng)進(jìn)行血管方面的檢查。如多普勒超聲(TCD)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)。
4.心臟疾病和血壓的檢查 所有患者都應(yīng)注意血壓的檢查，必要時(shí)行24h動(dòng)態(tài)血壓觀測(cè)。心臟檢查主要包括心電圖檢查，心臟超聲檢查等。部分患者有心電圖的異常表現(xiàn)，如冠狀動(dòng)脈供血不足、左室肥厚、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫等。
5.眼底檢查 主要是眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，即動(dòng)脈管腔變細(xì)，動(dòng)脈壁的反光增強(qiáng)。反光帶增寬，可表現(xiàn)為銅絲樣改變，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈僵硬，呈銀絲樣改變。動(dòng)靜脈交叉壓跡，動(dòng)脈壓迫靜脈向網(wǎng)膜深層移位，靜脈可被壓如筆尖，重者呈現(xiàn)靜脈被壓迫中斷或錯(cuò)位等動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。
分水嶺區(qū)腦梗死的鑒別診斷
1.腦出血 多在活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多數(shù)有高血壓病史而且血壓波動(dòng)較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙較多見(jiàn)，腦CT掃描可見(jiàn)高密度出血灶。
2.腦腫瘤 緩慢進(jìn)展型腦梗死，注意與腦腫瘤鑒別，原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢，腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病有時(shí)與急性腦血管病相似，應(yīng)及時(shí)做腦CT掃描，如果腦腫瘤與腦梗死不能鑒別，最好做腦MRI檢查，以明確診斷。
3.注意與其他類(lèi)型腦梗死鑒別。
分水嶺區(qū)腦梗死的并發(fā)癥
由于分水嶺梗死的患者常有高血壓、糖尿病、心臟病等病史，所以多合并有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。如高血壓的臨床表現(xiàn)、糖尿病的臨床表現(xiàn)、心臟病的臨床表現(xiàn)等。
分水嶺區(qū)腦梗死的預(yù)防和治療方法
應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病和頸動(dòng)脈狹窄的治療。
注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動(dòng)。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。
當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時(shí)，中老年人，特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時(shí)老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時(shí)高，所以要特別小心。
分水嶺區(qū)腦梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
腦分水嶺梗死診斷明確，在尋找病因的同時(shí)，應(yīng)積極糾正低血壓狀態(tài)，治療心臟病與頸動(dòng)脈病變，以改善腦灌注非常重要。腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制中最主要原因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%93%E5%BE%AA%E7%8E%AF" title="體循環(huán)">體循環(huán)低血壓、腦的大動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動(dòng)脈粥樣硬化是最重要的基礎(chǔ)病因。從而提示在治療過(guò)程中，應(yīng)重視改善缺血區(qū)腦循環(huán)的同時(shí)，更要注意防止出現(xiàn)血壓過(guò)低、矯枉過(guò)正，從而加重腦分水嶺梗死。另外，多數(shù)病例不只具有一種病因，往往合并兩種至數(shù)種病因，所以在治療腦分水嶺梗死時(shí)，要兼顧病因治療和腦分水嶺梗死治療。
腦分水嶺梗死的治療原則同急性腦梗死一樣，都是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，要以綜合治療及個(gè)體化治療為原則。在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采取相應(yīng)的措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。
1.一般治療 急性期應(yīng)盡量臥床休息，注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流汁以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。
2.病因治療 積極治療可能引起分水嶺腦梗死的病因，如頸動(dòng)脈疾病和心臟病、醫(yī)源性低血壓、水與電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥及血小板功能異常等。
3.腦水腫的治療 合理應(yīng)用脫水降顱壓藥物，因?yàn)椴糠帜X分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導(dǎo)致血壓過(guò)低，腦供血相對(duì)不足，如過(guò)度應(yīng)用脫水降顱壓藥物，容易使血容量減少，有加重病情的可能，所以應(yīng)根據(jù)病情，合理應(yīng)用。一般也是選用滲透性利尿藥，20%甘露醇高滲溶液，對(duì)腦梗死范圍大并伴有病灶周?chē)X水腫，療效較好，同時(shí)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，對(duì)于老年患者、長(zhǎng)期高血壓患者有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制用量。
也可選用10%甘果糖(甘油果糖)。甘油能參與能量代謝和降低顱內(nèi)壓和眼壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘露醇晚，持續(xù)時(shí)間比甘露醇長(zhǎng)約2h，并且無(wú)反跳現(xiàn)象，對(duì)腎功能損害少和對(duì)電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)，更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長(zhǎng)時(shí)間脫水的患者。利尿性脫水劑如速尿可間斷肌內(nèi)或靜脈注射，也可給予地塞米松，以減輕腦水腫，特別是血管源性腦水腫。
4.溶栓治療 由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制與腦血栓形成不同，腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動(dòng)脈粥樣硬化為重要的基礎(chǔ)病因，所以一般不進(jìn)行溶栓治療。但可根據(jù)血液檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用比較緩和的蛇毒類(lèi)藥物治療，如去纖酶(降纖酶)注射劑，首次10U加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴90min以上，以后隔天或每天靜點(diǎn)1次，每天5U，連用2次，一個(gè)療程5天。能降低血黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通過(guò)性及變形能力，降低血管阻力，改善微循環(huán)。
5.抗凝治療 合理應(yīng)用可防止腦梗死的進(jìn)一步形成或加重，常用的有腸溶阿司匹林，50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.急性期血壓的調(diào)控 由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制多與體循環(huán)低血壓有關(guān)，一定要認(rèn)真對(duì)待血壓。對(duì)于腦分水嶺梗死的血壓調(diào)控，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時(shí)，可考慮給予適當(dāng)?shù)纳龎核幬?，或及時(shí)補(bǔ)充液體，以保證腦的血液供應(yīng)，防止病情的加重。對(duì)于血壓稍增高的，大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。
降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，一般第1個(gè)h使平均血壓降低10%～20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害的后果。降壓要平穩(wěn)，盡量避免血壓波動(dòng)，最好使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，對(duì)于緩解病情和防止復(fù)發(fā)有意義。同時(shí)，要注意靶器官的保護(hù)性治療。如出現(xiàn)低血壓，血容量不足是常見(jiàn)原因，必須及時(shí)糾正，以保證腦的灌流。一般可將血壓逐漸升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等藥物治療?？傊?，血壓的調(diào)控應(yīng)視個(gè)體化進(jìn)行。
7.神經(jīng)保護(hù)劑 神經(jīng)保護(hù)劑具有腦保護(hù)作用，可考慮應(yīng)用。臨床上常用的有：①鈣通道阻滯藥：尼莫地平20～40mg，3次/d;尼莫地平(尼莫通)30g，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg， 3次/d。低血壓者和顱內(nèi)壓增高者慎用。②興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。③自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTF)、NGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGFS)等。⑤神經(jīng)節(jié)苷脂。
8.腦代謝賦活劑 常用的有腦活素、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A。
9.高壓氧治療 能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。能有常壓下氧無(wú)法達(dá)到的治療作用，使嚴(yán)重缺氧的腦細(xì)胞重新恢復(fù)功能。
高壓氧能提高氧分壓、增加氧從毛細(xì)血管向細(xì)胞的彌散能力;高壓氧能使正常腦血管收縮，增加了病變部位腦血流灌注。高壓氧能使腦組織有氧代謝增強(qiáng)，無(wú)氧代謝減少，能量產(chǎn)生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，高壓氧能使血液的黏稠度降低，血小板聚集性減少，能促進(jìn)血栓溶解吸收，改善了微循環(huán)的狀態(tài)，有利于缺氧腦區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)。高壓氧下還能使頸動(dòng)脈血流減少，椎動(dòng)脈血流增加，以保證網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)和腦干的血流量，有利于改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高腦干上升性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性，有利于促使昏迷患者的蘇醒和生命功能的維持。
10.血液稀釋療法 血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量，促進(jìn)缺血區(qū)功能恢復(fù)。改善血液流變性，降低外周血管阻力，減少血小板聚集、減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時(shí)減少紅細(xì)胞聚集，減少血栓形成。故而能改善腦微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)氧供。如果血容量不足時(shí)，應(yīng)用高容積治療較好，如應(yīng)用低分子右旋糖酐，靜脈點(diǎn)滴，可增加腦血流量。
11.對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的患者可考慮作頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈成形術(shù)。
12.康復(fù)治療 宜早期開(kāi)始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵(lì)患者樹(shù)立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭(zhēng)取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。并且應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況，逐漸進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗臉和刷牙等。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后良好，死亡率極低，且大多與腦梗死無(wú)關(guān)。腦分水嶺梗死因病變部位神經(jīng)纖維相對(duì)稀疏，對(duì)神經(jīng)功能影響較小，臨床癥狀相對(duì)較輕，藥物治療效果比較滿(mǎn)意，癥狀多數(shù)會(huì)逐漸消失，部分患者甚至能恢復(fù)到病前水平。
參看
| 關(guān)于“分水嶺區(qū)腦梗死”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |