眼底檢查
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眼底檢查(fundus examination)，利用帶有照明和放大裝置的特殊儀器(檢眼鏡)，檢查玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及視神經(jīng)等眼球后部的方法。
視網(wǎng)膜動脈和靜脈是人體唯一能在活體上直接觀察的血管，視神經(jīng)是腦的延長部分。眼底檢查不僅對眼部疾病的診斷與治療十分重要，也是某些全身疾病如高血壓、糖尿病、顱內(nèi)壓增高所致的視乳頭水腫等的檢查手段，有助于估計預后和評價療效。
眼底檢查應盡量散瞳在暗室內(nèi)進行。成年人散瞳前應排除青光眼的可能，如前房是否偏淺，眼壓是否偏高。直、間接檢眼鏡或接觸鏡等均為用于眼底檢查的儀器。其中以直接檢眼鏡應用最廣泛，而間接檢眼鏡和三面鏡對視網(wǎng)膜疾病的診斷與治療非常重要。
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直接檢眼鏡檢查法
1851年H.(L.F.)赫爾姆霍茲首創(chuàng)此法，第一次在活體上看到眼底結(jié)構(gòu)。其原理沿用至今，即將光經(jīng)一小鏡反射入被檢查之眼中，再從眼底反射出來，經(jīng)眼底鏡上的小孔回至檢查者的眼中。直接檢眼鏡的構(gòu)造，包括照明系統(tǒng)和觀察系統(tǒng)，燈光經(jīng)棱鏡折射入被檢眼中，檢查者通過裝有可以調(diào)節(jié)屈光不正的系列鏡盤檢查眼底。被檢者坐或臥位，檢查右眼時，檢查者位于其右側(cè)，右手持鏡，以右眼觀察；查左眼時，則位于其左側(cè)左手持鏡，以左眼觀察。握鏡時以拇指控制開關(guān)，食指貼著轉(zhuǎn)盤的邊緣，撥動轉(zhuǎn)盤選擇所需要的鏡片，以便看清眼底被檢查的部位。檢查時先用十號鏡（從+20D～4D）將眼前部放大，首先看到角膜、虹膜及晶狀體。然后逐漸減少十號鏡的度數(shù)，將焦點逐漸移后，經(jīng)玻璃體直至視網(wǎng)膜。觀察視盤后，沿血管方向依次檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下 4個象限內(nèi)的血管和視網(wǎng)膜。檢查極周邊部時，可囑被查者向相應方向轉(zhuǎn)動眼球。檢查黃斑時，可將光源自視盤向顳側(cè)移動約二個半視盤直徑距離，或囑被查眼注視光源。此鏡檢查距離近，看的范圍小，但可看到一個放大14.66倍的正位虛像。
間接檢眼鏡檢查法
1959年C.I.謝彭斯設(shè)計出雙目立體間接檢眼鏡。所見眼底范圍大，立體感強，景深寬，可同時看到眼底不在同一平面的病變，利用鞏膜壓迫器，還可檢查極周邊的眼底。所用照明強，輕度屈光混濁與高度近視眼也能適用，此外，其工作距離遠，便于戴上此鏡在直視下做手術(shù)。在鏡兩側(cè)還有示教鏡，目前，雙目間接檢眼鏡不僅是眼底檢查的重要工具，同時成為視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)必備的器械之一。工作原理與低倍顯微鏡的工作原理相同。間接檢眼鏡內(nèi)裝有強光源及聚光調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使投射出來的光線能靠近檢查者的左右眼視線。檢查者的雙眼視線與照明光線都需通過同一被查眼的瞳孔，才能得到良好的立體觀察。間接檢眼鏡的組成包括：頭帽，為帶螺旋的額帶與頂箍，便于固定及分散負重；平行視軸的反射鏡，內(nèi)裝有棱鏡；外接光源，照明亮燈裝于頭帶前額部；非球面透鏡；鞏膜壓迫器。
操作方法：被檢者平臥或取坐位，需充分散瞳用快速睫狀肌麻痹劑，便于看到周邊部眼底并減少畏光。檢查者戴上頭帽后，在1/3m距離分別用左右眼看清自己的指甲，然后調(diào)節(jié)瞳孔距離使雙眼看成立體，并將光源調(diào)至視野的上半部。檢查距離為50cm左右，以非主手的拇、食兩指握或持+13D、+20D或+28D（通常用+20D）非球面透鏡，以無名指及小指靠在被檢者額部作為固定，穩(wěn)定鏡與眼的距離；中指提起上瞼，也可作為支持，便于透鏡旋轉(zhuǎn)及改變方向。透鏡在被檢者眼前4～9cm范圍內(nèi)移動，直至見到眼底的影像為止，但需隨時保持檢查者眼、目鏡光軸、聚光透鏡、被查者瞳孔及眼底被查部位在一條直線。先將光線照進眼底，病人適應后再拿起透鏡，先看上方(因閉眼時眼球習慣于上轉(zhuǎn)，稱貝爾氏現(xiàn)象)。然后系統(tǒng)檢查周邊、赤道部、眼底后極部。此鏡檢查距離遠，所見范圍大，可見放大約4.5倍的倒位立體實像。
裂隙燈顯微鏡檢查法
在裂隙燈顯微鏡下聯(lián)合附加鏡頭，可見放大的立體眼底，觀察病人需采用坐位，頭部固定在頜把支架上。①前置鏡，又稱赫魯比氏鏡，為－58.6D 的平凹透鏡，使用時將前置鏡置于被查者近角膜表面處，檢查者通過雙目顯微鏡可看清被查眼30°范圍內(nèi)玻璃體后部及眼底。②眼底檢查接觸鏡，呈截頭圓錐形，與角膜接觸的凹面弧的屈率半徑為7.4mm，使用前應先滴用表面麻醉藥，將接觸鏡放在角膜上，鏡與角膜間需用 1％甲基纖維素或生理鹽水作填充。用接觸鏡所看到的玻璃體后部和眼底的范圍要比前置鏡大而清晰。③三面鏡，又名三面接觸鏡，有三個反射面。鏡的中央部分可供檢查黃斑部周圍30°以內(nèi)的眼底。三個反射鏡面的傾斜度不同，鏡面(a)與前方平面成75°傾角，可供檢查30°至赤道部的眼底，鏡面(b)成67°傾角，可供檢查赤道至周邊部的眼底，鏡面(c)成59°傾角，可供檢查前房角和鋸齒緣，放置方法同眼底檢查接觸鏡。三面鏡中看到的眼底是代表對側(cè)的部位，若鏡面在上方，看到的是下方眼底，但左右的關(guān)系不變，若鏡面在右側(cè)，看到的是左側(cè)眼底，其上下關(guān)系不變。若將三面鏡順序逆轉(zhuǎn)，則可看到眼底全部。④壓陷接觸鏡，是由三面鏡和鋸齒緣部鞏膜壓迫器聯(lián)合構(gòu)成，主要使用59°的鏡面，利用壓迫器在鋸齒緣附近向眼球中心壓迫，使眼球壁向內(nèi)突起，可以在瞳孔極度擴大的情況下檢查鋸齒緣附近的視網(wǎng)膜、睫狀體和玻璃體的基底部。
用白熾燈光作光源檢查眼底時，正常眼底呈均勻橘紅色，近視眼或老年人視網(wǎng)膜色素上皮稀薄，透見脈絡(luò)膜血管及其間色素而呈豹紋狀。視神經(jīng)進入眼球的部位為視盤(視乳頭)，其直徑平均為1.5mm。視盤近橢圓形，淡紅色，邊界清楚。中央稍偏顳側(cè)有一色澤較淡白的凹陷稱為生理凹陷(杯)，正常凹陷與視盤直徑之比(杯盤比)多在 0.3以內(nèi)。視盤顳側(cè)緣有時可看到弧形色素斑。在高度近視眼，視盤周圍的脈絡(luò)膜可發(fā)生弧行萎縮斑。呈現(xiàn)脈絡(luò)膜和（或）鞏膜弧。視網(wǎng)膜血管在視盤上多分為上下兩支，動脈與靜脈相伴行，二者間無吻合支，屬于終末型血管。視網(wǎng)膜中央動脈的管徑約為0.15mm，組織學上屬于小動脈。由于血管壁薄，眼底鏡下所見到的血管實際上是其中的血柱。動脈較細，色鮮紅，靜脈較粗，色暗紅，動脈與靜脈管徑之比約為2:3，沿血管中軸可見線狀白色光反射，正常人視盤上有時見到視網(wǎng)膜中央靜脈呈起伏狀搏動，但動脈搏動只有當眼內(nèi)壓超過動脈的舒張壓水平時才會出現(xiàn)。視盤四周隱約可見輻射狀排列的視神經(jīng)纖維，視盤顳側(cè)約二個視盤直徑處有一顏色稍深的橫卵圓形無血管區(qū)，稱為黃斑。其中心凹處有一明亮的反射點，稱中心凹反光。
眼底熒光素血管造影
簡稱熒光造影，是20世紀60年代發(fā)展起來的一種眼科檢查技術(shù)，靜脈快速注射熒光素鈉，在眼內(nèi)血液循環(huán)時發(fā)出熒光，利用裝有特殊濾光片組合的眼底照相機，真實地記錄下視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜血管解剖和生理的狀態(tài)。由于染料隨血液運行時可動態(tài)地勾劃出血管的形態(tài)，加上熒光現(xiàn)象，提高了血管的對比度和可見性，使一些細微的血管變化得以辨認。當視網(wǎng)膜手細血管與色素上皮屏障功能受損時，可發(fā)生染料滲漏而顯示出用眼底鏡發(fā)現(xiàn)不了的情況，有助于診斷、預后的判斷、治療的選擇、療效的觀察和發(fā)病機理的研究等。隨著技術(shù)的改進和發(fā)展，也用于研究眼前部病變，如觀察結(jié)膜循環(huán)，虹膜血管、房水靜脈等的變化。眼底照相機包括電動卷片、同步曝光、自動計時器、計數(shù)器、激發(fā)濾光片和屏障濾光片。每秒可拍2～4張照片。注射用熒光素鈉是強染色劑，無毒，不參與機體代謝，大部分經(jīng)過肝、腎、小量由膽道于24～36小時內(nèi)排出。在嚴重腎病患者體內(nèi)存留時間較長。少數(shù)病人在靜脈注射熒光素鈉后20～30秒內(nèi)，可有一過性惡心、眩暈、偶有嘔吐，很快即消失。個別病人出現(xiàn)過敏反應，如蕁麻疹、瘙癢、血管性水腫，乃至休克。故造影前應作常規(guī)藥敏試驗并除外心、肝、腎疾病。造影時，于肘前靜脈快速注射10～20％熒光素鈉，15～20mg/kg，注射開始與完畢時各拍一張片，要求4～6秒注射完畢，于8～10秒后系列拍照。熒光素鈉在注射后隨血液到達眼底，這段時間稱臂－視網(wǎng)膜循環(huán)時間，約為10～15秒。正常眼底表現(xiàn)為在視網(wǎng)膜中央動脈充盈前0.5～1秒出現(xiàn)脈絡(luò)膜熒光，呈分區(qū)狀并與視盤的扇形分區(qū)充盈相對應。視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)約于1～2秒內(nèi)完全充盈。視網(wǎng)膜動脈開始充盈時為視網(wǎng)膜動脈期，靜脈開始出現(xiàn)層流為視網(wǎng)膜動靜脈期。視網(wǎng)膜靜脈完全充盈為視網(wǎng)膜靜脈期。晚期：15分鐘后，熒光素從視網(wǎng)膜血管消退。異常眼底表現(xiàn)為熒光增強，當視網(wǎng)膜色素上皮脫失時可透見其后熒光，稱為窗樣透見，見于視網(wǎng)膜色素上皮或血管屏障功能障礙。若熒光素直接進入視網(wǎng)膜造成滲漏或血管外熒光，則可隨著漏出的液體積存于組織間隙，稱為積存。亦可在視網(wǎng)膜色素上皮下、神經(jīng)上皮下，形成局限性色素上皮脫離和（或）神經(jīng)上皮脫離。染料進入視網(wǎng)膜組織，使其帶有熒光，稱為著色。其形態(tài)和范圍在造影過程中不斷改變，與透見熒光可互相區(qū)別；熒光減弱或低熒光，屈光間質(zhì)混濁，視網(wǎng)膜出血，色素遮蔽，使熒光減弱，滲出團斑，早期遮熒光，由于血管滲漏，后期出現(xiàn)熒光增強。血管阻塞充盈遲緩、缺損甚至無灌注區(qū)。各種視網(wǎng)膜病變，在不同時期有各自的熒光特點，結(jié)合眼底所見有助于診斷和估計預后。
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