昏迷
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昏迷是由于大腦功能受到極度抑制而意識喪失和隨意運動消失，而且對刺激無反應或出現異常反射活動的病理狀態(tài)。值得注意的是，昏迷與嗜睡、昏睡是不相同的。昏迷是內科急癥中常見的癥狀之一，約占急診總人數的3%~5%，病死率高達20%，涉及多專業(yè)，多學科知識。由于昏迷患者無法提供病史及配合檢查，給診斷、治療帶來一定的困難,這就需要臨床醫(yī)生詳細詢問送診人員昏迷患者病史及認真體檢，進行必要的輔助檢查,才能在第一時間內做出正確診治。
目錄 |
病因
導致昏迷的原因非常多，不認真鑒別診斷就容易誤診，造成嚴重后果。最常見的導致昏迷的原因當屬腦血管意外（腦出血、腦梗塞等）、急性中毒和低血糖昏迷。下面將引起昏迷的病因做簡要概括。
顱內疾病
- 中樞神經系統(tǒng)炎癥性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、腦蛛網膜炎癥及顱內膿腫等。
- 顱內占位性病變及腦外傷：顱內腫瘤、腦震蕩、腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內血腫、顱腦火器傷等。
- 腦血管疾?。?a href="/w/%E8%84%91%E5%87%BA%E8%A1%80" title="腦出血">腦出血、腦梗死、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦動脈瘤及腦血管畸形破裂出血等。
- 其他：交通性腦積水、癲癇等。
顱外疾病
- 嚴重感染：如膿毒血癥、中毒性肺炎、中毒性菌痢、腦型瘧疾等。
- 內分泌與代謝性疾病：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、水與電解質平衡紊亂、妊娠毒血癥、垂體性昏迷、黏液性水腫、甲狀腺危象、慢性腎上腺皮質功能減退癥等。
- 心血管疾?。?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E6%BA%90%E6%80%A7%E8%84%91%E7%BC%BA%E8%A1%80%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%BE%81" title="急性心源性腦缺血綜合征" class="mw-redirect">急性心源性腦缺血綜合征、阿斯綜合征、休克、心力衰竭等。
- 藥物與化學品中毒：一氧化氮中毒、有機磷中毒、乙醇中毒、巴比妥類藥物中毒、異煙肼中毒、氯丙嗪中毒、阿片類中毒、毒鼠劑中毒等。
- 物理因素：中暑、觸電、高原性昏迷等。
昏迷機制
昏迷是由于不同的病因影響了腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質的興奮狀態(tài)或是大腦皮質遭到廣泛損害，以上述兩者均遭到損害所致?；杳曰颊咭馕吨X功能衰竭，是臨床上常見的急癥,死亡率極高。不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴重，臨床醫(yī)生必須加強對昏迷患者的認識與處理，醫(yī)生在取得全面病史、正確診斷和一系列復雜檢查之前就應迅速完成對患者的最早處理，以防止一些最基本的有害因素繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。
鑒別診斷
- 因中毒導致昏迷的患者大多有明確中毒病史和典型臨床表現，多不難診斷，如有機磷中毒則表現為針尖樣瞳孔、大汗、流涎、肌顫及大蒜樣氣味等；
- 酒精中毒者則有酒精氣味，以青男性居多；
- 急性腦血管疾病多起病急，伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高等癥狀；同時伴有呼吸節(jié)律改變及神經系統(tǒng)定位體征。腦梗死多在夜間睡眠中發(fā)病，腦出血常在活動中發(fā)病，突然出現昏迷、偏癱,病情進展迅速，常在2 h內達到高峰，腦CT檢查常有陽性發(fā)現。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物為主，又缺乏必要的身體鍛煉的人們，加上生活節(jié)奏紊亂，心腦血管疾病及糖尿病發(fā)病率居高不下。
- 低血糖昏迷(血糖<2.8 mmol/L)常發(fā)生于老年糖尿病患者中，多見于接受胰島素或口服降糖藥治療者，尤其是服用磺脲類藥物，而混雜服用降糖藥更易發(fā)生，糖尿病患者往往合并癥較多，病情較復雜，常伴有重要臟器代謝功能減退，藥物易在體內蓄積。在藥物過量、使用不當或體弱、饑俄等極易出現低血糖，同時患者和家屬又缺乏低血糖防治知識，未及時給予糖果、糖水等食物,使病情發(fā)展、惡化。對有糖尿病病史的昏迷患者，要詳細詢問昏迷前的用藥及飲食情況，不要盲目使用胰島素和補充葡萄糖，對急診昏迷患者常規(guī)查血糖。
- 肝昏迷，以中年40~50歲多見，肝病病史明確者診斷并不困難，病史不明確的可根據臨床表現，如面色晦暗、皮膚鞏膜黃染、蜘蛛痣、肝臭、門脈高壓征等。
- 肺性腦病，多見于老年高齡患者，有明確的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史。
- 其他如中暑、溺水等昏迷患者病史明確，診斷不困難，重在及時搶救。
急診處理
急診處理盡可能縮短昏迷患者的無治療期是治療成功或者說是挽救生命的最關鍵所在。心源性昏迷之所以死亡率高的主要原因在于發(fā)病突然、無治療期過長、錯過了搶救的最佳時間。心室纖顫是心源性昏迷的主要原因，美國心臟學會指出在1 min內電除顫的搶救成功率高達90%，心臟驟停5 min內的搶救是黃金時間。
保持呼吸道通暢
昏迷者體位應為側臥頭低位和頭偏向一側，及時吸引出嘔吐物及痰液，以防氣道阻塞。要注意防止舌后墜，以免喉頭關閉。出現呼吸困難時提示中樞神經功能衰竭，應及時吸氧治療。并給予呼吸興奮劑。必要時作氣管插管或氣管切開，用人工呼吸機給予呼吸支持。個別病例可立即行高壓氧治療（一氧化碳中毒等）
輸液
昏迷患者急診處理，首先迅速開放靜脈通道，必要時須開放2到3條靜脈血管。對液體量及液體的性質，以及輸液速度等，在病因未明之前，必須謹慎，先用平衡液為好。高血糖昏迷用葡萄糖液體會加重昏迷?；杳曰颊呒本葧r輸液原則是先解決通路問題，其次是解決容量維持生命問題。
抗生素
昏迷患者抗生素使用，一是治療需要；而是預防使用。原則是要合理運用，不能濫用。
對癥處理
- 通過胃腸道中毒引起的昏迷，及時導瀉、催吐、洗胃
- 顱內高壓時常發(fā)生，可使用20%甘露醇脫水治療；
- 一般高熱可用普通的解熱鎮(zhèn)痛藥處理，對超高熱患者應用物理降溫與藥物降溫相結合，降低其能量及代謝的消耗，保護大腦功能；
- 昏迷伴有抽搐，必須采取有效的鎮(zhèn)靜解痙措施。
昏迷的護理
護理要點：
1 密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。
2 體位及肢體護理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌關節(jié)攣縮，以利功能恢復。
3 呼吸道護理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、吸氧用具等。
4 注意營養(yǎng)及維持水、電解質平衡：應鼻飼富有營養(yǎng)的流質，每次ml為宜，每日-8次，注意鼻飼護理。
5 口腔護理：去除假、每日清潔牙齒兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；張口吸者致呼吸道感染，應將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。
6 眼睛護理：眼角有分泌物時應用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應每日用勝利鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。
7 皮膚護理：昏迷病人不能自己轉動體位，最易發(fā)生褥瘡，應定時翻身、按摩，每兩個小時一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應及時擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，被褥應隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。
8 泌尿系護理：長期尿失禁者酌情留置導尿管，。定期開放和更換，清醒后及時拔除，誘導自主排尿，應保持會陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發(fā)生。
9大便護理：昏迷病人出現隨意時往往不安的表情和姿勢，可試用大便器；便秘三天以上的病人應及時處理，以防因用力排便，引起顱內壓增高；大便失禁，應注意肛門及會陰部衛(wèi)生，可涂保護性潤滑油。
參看
參考文獻
- 《常見癥狀鑒別診斷學》朱豫川等主編
- 急診內科昏迷患者病因分析及臨床治療.山東醫(yī)藥2010年第50卷第36期
- 周繼如.實用急診急救學[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:203-204.
- 美國心臟學會.2000年心肺復蘇和心血管急救國際指南[M].北京:海洋國際出版社,2005:81-82.
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