糖尿病酮癥酸中毒
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糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）為最常見的糖尿病急癥。可能先于糖尿病的出現(xiàn)而發(fā)生，尤其是1型糖尿病，但最常見的情況還是發(fā)生在已有糖尿病的患者。本病如不及早發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致死亡，故每一個糖尿病患者都需要鑒別診斷是否存在酮癥酸中毒，特別是昏迷的患者，由于病史敘述不詳，更加需要小心鑒別。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進一步升高。
目錄 |
糖尿病酮癥酸中毒的階段
DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。DKA分階段的有一定的臨床意義，因為確定在哪一個階段便可以預(yù)知疾病的嚴重程度，所采取的措施緩急也有所不同。
發(fā)病的誘因
最常見誘發(fā)酮癥酸中毒的誘因有三個：感染、胰島素治療不足、心肌缺血/梗死。其中感染因素可有肺炎、尿路感染、膿毒血癥、胃腸炎等。其他誘發(fā)因素可有：腦血管意外、顱內(nèi)出血、急性肺栓塞、腸梗阻、急性胰腺炎、乙醇中毒、嚴重?zé)齻取Ｌ貏e是發(fā)生于腹部的誘發(fā)疾病，比如胰腺炎、腸梗阻等，其所引起的腹痛可能與酮癥酸中毒引起的腹痛相混淆，容易漏診DKA。造成嚴重后果。
病理生理改變
酸中毒
Β-羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機酸增加，循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，K＋從細胞內(nèi)逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴重酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。當血pH降至7.2以下時，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。
嚴重失水
嚴重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐使水分人量減少，從而引起細胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移引起細胞內(nèi)失水。
電解質(zhì)平衡紊亂
滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足，物質(zhì)分解增加、合成減少，鉀離子（K＋）從細胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細胞內(nèi)失鉀。由于血液濃縮、腎功能減退時K。滯留以及K＋從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內(nèi)嚴重缺鉀。隨著治療過程中補充血容量（稀釋作用），尿量增加、K＋排出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K＋轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，可發(fā)生嚴重低血鉀，誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。
攜帶氧系統(tǒng)失常
紅細胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時，血氧離解曲線右移，釋放氧增加（Bohr效應(yīng)），起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。
周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙
嚴重失水，血容量減少和微循環(huán)障礙未能及時糾正，可導(dǎo)致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴重者發(fā)生急性腎衰竭。
中樞神經(jīng)功能障礙
嚴重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙。此外，治療不當如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能障礙。
臨床表現(xiàn)
若患者清醒，仔細詢問病史可知道一般都有數(shù)日來每況日下，高血糖癥狀不斷加重的情況。其他表現(xiàn)比如腹痛、食欲不振和惡心等。疼痛常在肚臍周圍，為持續(xù)性疼痛，可能很像外科急腹癥。加上胃腸運動減弱，嚴重者甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻，更容易造成誤診。嘔吐也是一種很有威脅的癥狀，因為它使病人不能經(jīng)口補液，而滲透性利尿帶走了大量的液體，病人容易迅速發(fā)生低血量性休克。體檢所見主要來自脫水和酸中毒，比如皮膚粘膜干燥、頸靜脈壓減低、心動過速、直立性低血壓、意識障礙，呼吸深快（Kussmaul型呼吸），另外，讓人不愉快的爛蘋果味也能提示酮癥酸中毒。
輔助檢查
接診這類患者，心電圖和胸片是必不可少的，也是物美價廉的檢查。必須排除其他類似的致命的疾病。
尿
尿糖強陽性、尿酮陽性，當腎功能嚴重損害而腎閾增高時尿糖和尿酮可減少或消失?？捎?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF" title="蛋白尿">蛋白尿和管型尿。
血
血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L（300～600mg/d1），有時可達55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實際HCO3－和標準HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿負值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。血鉀初期正?；蚱?，尿量減少后可偏高，治療后若補鉀不足可嚴重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常。即使無合并感染，也可出現(xiàn)白細胞數(shù)及中性粒細胞比例升高。
診斷及鑒別診斷
診斷一般都是比較明顯的，但是應(yīng)該相結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合考慮。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。
并發(fā)癥
1.腦水腫 有報道DKA治療過程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，多見于青少年，成人中有癥狀的腦水腫少見。但有臨床研究報告在DKA治療的第一個h內(nèi)，腦電圖和CT常顯示有亞臨床性腦水腫的發(fā)生。多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進入腦細胞和腦間質(zhì)所致;此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關(guān)。其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷，并常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予以降顱壓治療。
2.低血鉀 目前的小劑量胰島素治療、比較慢的液體輸注速度和慎重補堿等治療方法的改進，降低了細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但須注意隨著生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正，四者都可降低血鉀，只要DKA病人在進行上述治療和有小便的情況下，就應(yīng)不斷監(jiān)測血鉀和補鉀。一般每輸注液體1L，測血鉀1次，若胰島素的用量>0.1U/(kg.h)，血鉀監(jiān)測的間隔時間應(yīng)更短。
3.低血糖 DKA治療時，血糖恢復(fù)正常通常快于酮癥酸中毒的糾正，此時，若持續(xù)給胰島素，而不同時輸注葡萄糖，將發(fā)生低血糖。治療開始后應(yīng)每1h測血糖1次，連續(xù)測4次;然后每2h測1次，連續(xù)測4次;再每4h測1次。一般要求血糖以每小時3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達到13.9～16.7mmol/L時，胰島素輸入速度減半，并開始補充5%或10%葡萄糖液體，以免發(fā)生低血糖。
4.高氯血癥 DKA治療的恢復(fù)過程常出現(xiàn)高氯血癥或高氯性酸中毒：①DKA時，Cl-的丟失小于鈉的丟失，補充的生理鹽水含有等量的Na 和Cl-，可致相對性高氯血癥;②DKA恢復(fù)時，Na 和HCO3-向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而Cl-過多留在細胞外;③DKA恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生NaHCO3，導(dǎo)致高氯性酸中毒。DKA治療過程中，若陰離子間隙逐步正常，隨后的高氯性非陰離子間隙性酸中毒一般無臨床意義。
5.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 非常少見，但可能為DKA治療過程中潛在性、致命性并發(fā)癥。在DKA時多數(shù)患者動脈氧分壓(PaO2)和肺泡-動脈氧梯度(A-aO2)正常。此時，由于體內(nèi)明顯的脫水和NaCl缺乏，機體膠體滲透壓增高，隨著水化治療和電解質(zhì)的補充，膠體滲透壓進行性下降，以致明顯低于正常人。隨著膠體滲透壓的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。這在大多數(shù)患者無臨床意義，不會引致臨床癥狀和體征，胸部X線正常，僅一小部分病人在治療過程中進展至ARDS?？焖佥斎?a href="/w/%E6%99%B6%E4%BD%93" title="晶體">晶體，升高左房壓同時降低血漿膠體滲透壓，上述改變可致肺水腫的形成，甚至在心功能正常的情況下。DKA治療時，肺部啰音的出現(xiàn)和A-aO2梯度增寬提示ARDS的危險性，對這些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時監(jiān)測血氣分析和A-aO2梯度，有助于預(yù)防ARDS的發(fā)生。
6.感染 也是DKA常見的并發(fā)癥之一。常因機體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。還易因抗感染使用廣譜抗生素后，造成某些真菌條件導(dǎo)致致病菌生長，而發(fā)生真菌感染。
8.心血管系統(tǒng)：補液過多過快時，可導(dǎo)致心力衰竭;失鉀或高鉀時，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低時，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液濃縮，凝血因子加強時，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。
9.急性腎功能衰竭：大多由于嚴重脫水、休克、腎循環(huán)嚴重下降而易并發(fā)本癥。
11.嚴重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。
12.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：由于敗血癥等嚴重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。
13.糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。
治療方法
治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
治療的主要目的是：(1)快速擴容；(2)糾正高血糖癥和高血酮癥；(3)治療期間,防止低鉀血癥；(4)鑒別和治療有關(guān)細菌感染.用碳酸氫鈉迅速糾正pH對大多數(shù)病人(血漿pH＞7)是不必要的,這種治療可以誘導(dǎo)堿中毒和低鉀血癥的嚴重危險.在DKA治療過程中醫(yī)生的密切觀察是必需的,因為頻繁的臨床和實驗室評估和適當?shù)男手委煴夭豢缮?病死率約為10%,入院時低血壓和昏迷是影響預(yù)后的不利因素.死亡的主要原因是循環(huán)衰竭,低鉀血癥和感染.
急性腦水腫,這一罕見且常常致命的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在兒童,較少見于青少年和年輕成人.沒有證據(jù)顯示任何DKA治療能明顯改變急性腦水腫危險性.有些醫(yī)生認為應(yīng)避免血糖的迅速降低(每小時＞50mg/dl,即每小時＞2.78mmol/L),以減緩滲透壓的快速變化.有些病人有先兆癥狀(如突然頭痛,意識的迅速改變),但有些病人一開始便出現(xiàn)呼吸停止.在呼吸停止后,應(yīng)用高換氣,類固醇,甘露醇常無效.已有報道個別好轉(zhuǎn)病例,常常有持久的神經(jīng)功能障礙.
靜脈補液治療
成人快速滴注0.9%氯化鈉溶液(如1L/30min),然后,如果血壓(BP)穩(wěn)定,尿量充足,減至每小時1L.通常體液缺失3~5L,水丟失多于電解質(zhì)丟失.當血壓穩(wěn)定,恢復(fù)足夠尿量時,常用0.45%氯化鈉加鉀,以補充游離水并開始補鉀.一般缺鉀3~5mmol/L,大多數(shù)病人開始血鉀在正常高限或增高,開始補鉀(20~40mmol/h)通常可推遲2小時,每小時測血鉀作指導(dǎo).因為胰島素可使鉀離子轉(zhuǎn)移進入細胞,當病人血鉀≤4.5mEq/L時,盡管有代謝性酸中毒,一旦有足夠尿量,應(yīng)盡早補鉀,并且密切監(jiān)測血鉀
胰島素治療
開始正規(guī)胰島素10~20u靜脈推注,繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注,這一治療劑量對大多數(shù)成人已經(jīng)足夠,但有些人需要更高劑量.對于多數(shù)兒童,先靜脈推注正規(guī)胰島素(0.1u/kg體重),繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以每小時0.1u/kg體重速度靜滴.應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整胰島素的滴注.每小時監(jiān)測血糖,可評價胰島素療效,并可適當調(diào)整劑量以使血糖逐漸降低.
如果胰島素量已足夠降低血糖,將在數(shù)小時內(nèi)糾正高酮血癥.血pH和碳酸氫鹽常在6~8小時內(nèi)明顯改善,但碳酸氫鹽恢復(fù)正?？赡苄枰?4小時.當血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)時,應(yīng)改用5%葡萄糖靜脈滴注,以減少出現(xiàn)低血糖的危險.此時可以減少胰島素劑量,但仍需繼續(xù)正規(guī)胰島素滴注,直至血酮,尿酮持續(xù)陰性.然后改用正規(guī)胰島素皮下注射,每4~6小時1次在DKA恢復(fù)后的最初24小時停用胰島素可能迅速出現(xiàn)高酮血癥.當病人能夠耐受時,應(yīng)予口服補液.
預(yù)防常識
DKA是可以預(yù)防的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于糖尿病患者對DKA具有高度警覺性，并在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用糖尿病的三大療法--飲食、運動、藥物，避免各種誘因的發(fā)生如：感染、應(yīng)激等，堅持自我保健，定時檢測血糖、尿糖和尿酮體，當血糖〉14mmol/L(250mg/dL)，伴有尿酮體弱陽性時，需立即在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，給予足量的胰島素治療，不使其發(fā)展至DKA階段?！ ?/p>
糖尿病酮癥酸中毒
參看
參考文獻
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
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