子癇
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妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)或新產(chǎn)后，眩暈頭痛，突然昏不知人，兩目上視，手足抽搐，全身強(qiáng)直、少頃即醒，醒后復(fù)發(fā)，甚至昏迷不醒者；稱為“子癇”，又稱“妊娠癇證”。本病是由先兆子癇癥狀和體征加劇發(fā)展而來的。子癇可發(fā)生于妊娠期、分娩期或產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，被分別稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子痛和產(chǎn)后子癇，是產(chǎn)科四大死亡原因之一。
先兆子癇和子癇
子癇是妊娠20周以后“妊娠高血壓綜合征”（簡稱妊高征）的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，特別于妊娠晚期發(fā)展呈最嚴(yán)重而緊急情況時(shí)，以抽搐及昏迷為特點(diǎn)，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。先兆子癇則是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。
隨著衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕期保健加強(qiáng)，對妊娠高血壓綜合征預(yù)防及診治水平的提高，子癇的發(fā)生率近年來已明顯下降，約為1‰左右。本病發(fā)病急，病情變化快，后果嚴(yán)重，處理復(fù)雜，特別在急診處理時(shí)，要求迅速診斷，及時(shí)搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發(fā)生。
血小板計(jì)數(shù)可有輕度下降，末梢血涂片有紅細(xì)胞碎片或變形紅細(xì)胞，少數(shù)患者血清內(nèi)有纖維蛋白降解產(chǎn)物，魚精蛋白副凝集試驗(yàn)陽性，提示有DIC情況存在。
目錄 |
臨床表現(xiàn)
妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征癥狀外，出現(xiàn)有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、右上腹痛、胸悶，視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動(dòng)等癥狀時(shí)，即可診為“先兆子癇”，應(yīng)立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”，子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后1周內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。
子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀，也有個(gè)別患者前驅(qū)癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進(jìn)入昏迷。子癇發(fā)作時(shí)開始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔放大，從嘴角開始出現(xiàn)面部肌肉痙攣，數(shù)秒鐘后全身肌肉收縮，面向一側(cè)歪曲，雙手臂曲屈握拳，腿部旋轉(zhuǎn)，約持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開一合，全身上下肢迅速強(qiáng)烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時(shí)口吐血沫。眼結(jié)膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時(shí)1～2min進(jìn)入昏迷?；杳院蟪Ｓ绪?，少數(shù)患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無尿，尿蛋白增加。進(jìn)入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷，骨折。昏迷中如發(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內(nèi)出血及發(fā)動(dòng)分娩?！ ?/p>
鑒別及檢查
診斷及鑒別診斷
病史中過去無慢性高血壓、腎病及糖尿病史亦無抽搐發(fā)作情況，妊娠晚期有水腫、高血壓和蛋白蛋情況，先有先兆子癇的癥狀，特別是初產(chǎn)婦、雙胎妊娠及羊水過多等情況，先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發(fā)作過抽搐，注意了解子癇抽搐的典型表現(xiàn)，并量血壓及體溫，進(jìn)行尿蛋白和腎功能檢查，檢查眼底，子癇診斷不困難。需要與子癇患者進(jìn)行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關(guān)的疾患，如常見的癲癇、腦炎、腦溢血、低血糖、癔病等。
（一）癲癇發(fā)作癲癇患者過去多有發(fā)作史，發(fā)作前常有先兆，發(fā)作時(shí)間短，繼之神智喪失，跌倒，全身痙攣1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多數(shù)立即清醒，即使有短暫昏迷或神智模糊，于短時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化?；颊哂诔榇ず髞砑痹\時(shí)注意詢問有關(guān)病史，及時(shí)檢查尿蛋白，測血壓以利迅速診斷。
（二）高血壓腦病及腦溢血 患者妊娠前應(yīng)有慢性高血壓病史，常無浮腫及蛋白尿。突然出現(xiàn)昏迷，意識喪失，軟性偏癱，病理反射陽性，瞳孔多不對稱。腦溢血時(shí)腦脊液有特殊改變，即可診斷。
（三）腦炎 腦炎發(fā)病有季節(jié)性，乙型腦炎見于夏秋季，流行性腦炎多見于春季。起病雖然急，但先有發(fā)熱、頭痛，頸項(xiàng)不適，迅即高熱、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷，亦可發(fā)生譫妄、驚厥。子癇患者并無發(fā)熱，無頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征，亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿，腦脊液檢查有典型炎癥改變。
實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血、尿常規(guī)由于血液濃縮，血細(xì)胞容積及血紅蛋白常偏高，如合并貧血則表現(xiàn)為正常及降低。血小板計(jì)數(shù)正?；驕p少。出、凝血時(shí)間正?；蜓娱L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高。周圍血涂片有時(shí)可見形態(tài)不規(guī)則的紅細(xì)胞或碎片。
（二）肝、腎功能及電解質(zhì)檢查 血清尿酸、肌酐、尿素氮于腎功有損害時(shí)可以升高，二氧化碳結(jié)合力下降，說明有酸中毒情況。肝轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可以輕度上升，表明肝細(xì)胞受損可能有病理性溶血情況。肝臟受損時(shí)血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血漿蛋白自尿中漏出，特別白蛋白為甚，白蛋白及總蛋白減少。測血清K+、Na+、Cl-以備補(bǔ)液參考。
行24h尿量及24h尿蛋白定量檢查，并行尿比重及尿肌酐測定。
（三）缺氧及酸中毒情況。
胎兒胎盤情況特殊檢查
（一）胎兒電子監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)缺氧是否存在，如NST（非應(yīng)力試驗(yàn)）、OCT（催產(chǎn)素負(fù)荷試驗(yàn)）。注意NST無反應(yīng)型及基線平直，心動(dòng)過緩，晚減速等預(yù)示胎兒缺氧表現(xiàn)。
（二）B型超聲掃描 了解胎兒雙頂徑及腹圍，計(jì)算胎兒體重，估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能性。了解胎盤成熟度以及羊水量以便適時(shí)終止妊娠。
（三）測定24小時(shí)尿或血清雌三醇及HPL（人胎盤生乳素）估計(jì)胎盤胎兒情況?！?/p>
現(xiàn)場急救
1．若發(fā)現(xiàn)孕婦抽搐，首先應(yīng)保持現(xiàn)場安靜，盡量避免強(qiáng)光、聲響刺激病人，并使其采取半臥位，有專人在旁觀察病情，防止摔傷。
2．測血壓、脈搏、呼吸及注意胎心變化，未去醫(yī)院前應(yīng)15分鐘測量一次，抽搐后亦測量一次并記錄。
3．防止舌頭被咬傷，應(yīng)即用壓舌板外包紗布放在上下牙之間，有假牙應(yīng)取出，操作宜輕柔，以避免誘發(fā)抽搐。
4．抽搐后若有條件應(yīng)給予吸氧。
5．可注射杜冷丁或氯丙嗪、硫酸鎂鎮(zhèn)靜解痙，使抽搐控制后立即送醫(yī)院處理。
治療
七、處理
先兆子癇和子癇的治療應(yīng)以預(yù)防為主，凡妊高征患者，血壓較高，水腫較重，尿蛋白陽性者均應(yīng)收入院治療。當(dāng)出現(xiàn)有先兆子癇癥狀來急診檢查時(shí)也應(yīng)立即入院，積極對癥治療，以免子癇發(fā)作。一旦子癇發(fā)作都應(yīng)立即采取緊急搶救措施。
（一）緊急處理 ①保持呼吸道通暢，避免吐物及異物吸入，使患者頭部偏向一側(cè)，取出假牙，插入開口器、導(dǎo)氣管和牙墊，防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時(shí)吸凈以避免吸入性肺炎。②鼻塞給氧，如有呼吸障礙者行氣管加壓給氧，糾正缺氧酸中毒，避免胎死宮內(nèi)。③如有抽搐發(fā)作，立即靜脈注射安定10mg抽搐止后再行檢查及繼續(xù)治療。④扼要采取病史，重點(diǎn)了解尿量及過去用藥情況，查體、留尿檢查蛋白，盡快作出診斷和鑒別診斷，如為子癇抽搐患者應(yīng)按重病收入院全面檢查及治療。
（二）藥物治療 以止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿?yàn)橹鳎o以其他支持療法。
1．止抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙 首選安定，止抽搐作用快，安全并有一定降壓作用。10mg靜脈注射（每分鐘注射速度不得超過2～3mg），青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射，至抽搐停止為止。
硫酸鎂具解痙及止抽搐作用，并有短暫降壓效果。有關(guān)硫酸鎂用法國內(nèi)外方案很多，劑量偏大。北京協(xié)和醫(yī)院目前采用初始劑量4g靜脈推注（25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml，10～20min推入），然后以1g/h靜脈點(diǎn)滴，加于5%～10%葡萄糖，依所需辦理入液量而調(diào)整濃度。同時(shí)進(jìn)行血鎂濃度測定，使達(dá)2.5～3mmol/L。注意監(jiān)測腱反射，尿量每小時(shí)不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h內(nèi)需25～30g。于夜間亦可采取雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射。每側(cè)用25%MgSO410ml+2%普魯卡因2ml，共5g。
冬眠Ⅰ號合劑（全量杜冷丁100mg，非那根50mg，冬眠靈50mg，共6ml）具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。人工冬眠具有使大腦皮質(zhì)進(jìn)入抑制狀態(tài)作用，解除血管痙攣，提高組織對缺氧的耐受，綜合起來有促眠、鎮(zhèn)靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發(fā)作時(shí)可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌內(nèi)注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴10～12h。
苯巴比妥鈉大劑量止抽搐，如0.2g肌內(nèi)注射：中劑量促眠，小劑量鎮(zhèn)靜作用。
嗎啡具有鎮(zhèn)靜、止抽搐作用，皮下注射易于給藥，作用快，0.015g/次。產(chǎn)時(shí)子癇要慎用，因?yàn)樗?a href="/w/%E5%91%BC%E5%90%B8%E6%8A%91%E5%88%B6" title="呼吸抑制">呼吸抑制作用，并可增加顱內(nèi)壓，近年少用。
以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內(nèi)注射，每4～6h一次。
2．降壓 肼苯達(dá)嗪具有強(qiáng)而迅速降壓效果。該藥抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，舒張平滑肌，不影響胎盤供血，亦無鼻堵副作用。靜脈給藥時(shí)用于舒張壓高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯達(dá)嗪5mg+生理鹽水20ml，靜脈推注，20min注完，同時(shí)每分鐘測量血壓1次。如果舒張壓仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法靜脈推注10mg，1～2次。先兆子癇患或子癇患者清醒后可以口服，每次mg，每日3次，或肼苯達(dá)嗪緩釋片，每次mg，每日1次。
甲基多巴也有很好降壓效果，抑制兒茶酚胺合成，一般每次g，每日3次口服。安達(dá)血平每次片，每日3次口服，均不影響胎盤血液循環(huán)。
3．利尿 鑒于嚴(yán)重妊高征患者常有血液濃縮，一般不宜用利尿劑。但如果水腫嚴(yán)重，特別是肺水腫、心力衰竭、視乳頭水腫、少尿或無尿及腎功能衰竭時(shí)可以應(yīng)用利尿劑。常用藥物如速尿，作用強(qiáng)而快。有較強(qiáng)的排鉀作用，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。常用劑量為20～40mg靜脈或肌內(nèi)注射，也可口服速尿，每次mg，每日3次。其他如雙氫克尿塞每次mg，每日3次，需補(bǔ)鉀。氨苯喋啶每次～100mg，每日3次，有保鉀作用。
應(yīng)用利尿劑時(shí)注意復(fù)查血HCT及血電解質(zhì)。
4．?dāng)U容及液體入量 先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮，擴(kuò)容后可以改善重要臟器的血液灌注，糾正組織缺氧。如有低蛋白血癥，可以辦理入白蛋白或血漿，其他也可以應(yīng)用低分子右旋糖酐，同時(shí)給以5%葡萄糖，增加擴(kuò)容時(shí)間，改善微循環(huán)。但對于心功能不佳、肺水腫產(chǎn)婦禁用。特別注意應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，并應(yīng)監(jiān)測血HCT及尿比重。注意心衰、肺水腫征兆。
需要輸液時(shí)，每日液量不得超過2500ml，根據(jù)血清鉀、鈉、氯水平，對電解質(zhì)失衡進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。
（三）產(chǎn)科處理
1．適時(shí)終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐后視病人血壓、尿蛋白情況，如有好轉(zhuǎn)，可等待胎兒存活，至胎肺成熟后終止妊娠。如情況嚴(yán)重，血壓控制不滿意，胎兒有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，抽搐后病情穩(wěn)定24h后，考慮終止妊娠。
2．分娩方式 陰道分娩時(shí)盡量縮短第二產(chǎn)程，除非引產(chǎn)失敗，或?qū)m縮時(shí)胎兒有缺氧表現(xiàn)，胎兒監(jiān)護(hù)異常，羊水過少，病情嚴(yán)重或有產(chǎn)科指征采取剖宮產(chǎn)。陰道分娩時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎心連續(xù)電子監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，防止抽搐再發(fā)或發(fā)生?？蓱?yīng)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗協(xié)助縮短產(chǎn)程。
3．做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備先兆子癇和子癇患者常合并胎兒宮內(nèi)生長遲緩，分娩時(shí)應(yīng)請兒科醫(yī)師到場，協(xié)助搶救嬰兒。準(zhǔn)備各項(xiàng)嬰兒復(fù)蘇等搶救措施。
4．預(yù)防產(chǎn)后出血 這類產(chǎn)婦常合并有慢性DIC情況，血小板偏低，長期應(yīng)用解痙藥物，血壓高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易發(fā)生低血容量休克。因此當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)給予催產(chǎn)素，并應(yīng)保持靜脈通道，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。盡量避免應(yīng)用強(qiáng)烈收縮子宮藥物如麥角新堿。如出血多，盡量補(bǔ)新鮮血。
5．特殊護(hù)理 房間應(yīng)安靜、避光、空氣流通，備有麻醉機(jī)、吸痰器、各種搶救器械及藥品，子癇抽搐后留置導(dǎo)尿管，記出入量，安床檔，防止摔傷。每2～4h記錄血壓、脈搏、呼吸，每日測體溫4次，安排特別護(hù)理，專人看守不得離開，記錄特殊記錄單?！ ?/p>
本病發(fā)生高危因素：
孕婦年齡≧40歲；子癇前期病史；抗鄰脂抗體陽性；高血壓、慢性腎炎、糖尿??；初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≧35千克/米2；子癇前期家族史（母親或姐妹）；本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≧10年以及孕早期收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧80mmHg等
它對孕婦和胎兒都有死亡危險(xiǎn)。
中醫(yī)
子癇，病名?！?a href="/w/%E8%AF%B8%E7%97%85%E6%BA%90%E5%80%99%E8%AE%BA" title="諸病源候論">諸病源候論》卷四十二：“體虛受風(fēng)，而傷太陽之經(jīng)，停滯經(jīng)絡(luò)，后復(fù)遇寒濕相搏，發(fā)則口噤背強(qiáng)，名之為痙。妊娠而發(fā)者……名子癇?！币嗝用?、子暈、妊娠痙、妊娠風(fēng)痙、風(fēng)痙、妊娠癇癥、兒暈、兒風(fēng)、兒痙、胎風(fēng)。癥見妊娠期突然昏仆，四肢抽搐，雙目直視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，面色青紫等，少時(shí)自醒，醒后又復(fù)發(fā)的病癥，此又稱子癇發(fā)作。而在發(fā)作之前，每見劇烈頭痛、眩暈，視物模糊、惡心、四肢震顫、下肢浮腫等，為子癇先兆，應(yīng)預(yù)防子癇發(fā)生。此癥多由平素肝腎陰虛，孕后聚血養(yǎng)胎，陰血益虛，陰虛陽亢，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)擾，虛火上炎，引動(dòng)心火，風(fēng)火相扇所致。治宜平肝潛陽，滋陰清熱。方用羚羊角散，或天麻鉤藤湯。若痰涎壅盛，喉中痰鳴，目吊口噤者，治宜清熱滌痰，上方加竹瀝、膽南星；若抽搐不止，昏不識人者，配合針灸急救，抽搐不止，針曲池、承山、太沖；昏不識人，針人中、內(nèi)關(guān)、百會、風(fēng)池、涌泉；牙關(guān)緊閉，針下關(guān)、頰車。參見先兆子癇條。
妊娠24周以后，或正值分娩，或分娩后一兩天內(nèi)，孕婦忽然發(fā)生頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，目睛上視，口吐白沫，四肢抽搐，不省人事，少時(shí)自醒，醒后復(fù)發(fā)的病證。又稱妊娠癇證。
子癇多由素體腎陰虧虛，肝失涵養(yǎng)，心火獨(dú)亢，心肝之火并炎于上，或平素飲食不節(jié)、勞倦過度、憂思?xì)饨Y(jié)損傷脾氣，脾失健運(yùn)，水濕停聚成痰，痰火上擾等引起。常見證型有：①陰虛肝旺型子癇。妊娠后期常感眩暈、頭痛，伴有面色潮紅，口干耳鳴，心悸煩躁，或下肢浮腫，舌紅絳，脈弦數(shù)。治宜滋陰平肝熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯等。②痰火上擾型子癇。證見突然倒仆，不省人事，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，喉中痰鳴或口吐白沫，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜瀉火滌痰，熄風(fēng)止痙，方用羚角鉤藤湯，并送服安宮牛黃丸、至寶丹等。
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