老年人血栓性疾病
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血液成分在心臟和(或)血管腔內(nèi)形成的血凝塊，稱為血栓形成。臨床上出現(xiàn)血栓的病理現(xiàn)象，稱為血栓性疾病。
類型：根據(jù)血栓形成的部位，可分為動脈血栓性疾病(冠心病、缺血性腦血管病及糖尿病等)。與靜脈血栓性疾病(肺梗死及深層靜脈血栓形成)兩類。
目錄 |
老年人血栓性疾病的病因
(一)發(fā)病原因
1.血管內(nèi)皮損傷 當機械、感染、免疫及血管自身病變等因素損傷血管內(nèi)皮細胞時，通過止血機制可促使血栓形成。
2.血流異常 各種原因引起的全身或局部血流淤滯、血流緩慢是血栓形成的重要因素，以下機制參與了血栓形成：①紅細胞聚集成團，形成紅色血栓;②促進血小板與內(nèi)皮的黏附及聚集、釋放反應(yīng);③損傷血管內(nèi)皮，啟動凝血過程。見于高脂血癥、紅細胞增多、高纖維蛋白原血癥、脫水、各類腫瘤、炎癥等所致的高黏滯綜合征及循環(huán)障礙。
3.抗凝活性減低 人體生理性抗凝活性減低是血栓形成的重要條件。引起人體抗凝活性減低的常見原因有：①先天性或后天性AT-Ⅲ減少或缺乏;②PC及PS缺乏癥;③由FⅡ、FⅤ等結(jié)構(gòu)異常而引起的抗蛋白C現(xiàn)象(APC-R);④肝素輔因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏癥等。
4.纖溶活力低下 臨床常見者有：①纖溶酶原結(jié)構(gòu)或功能異常，如異常纖溶酶原血癥等;②纖溶酶原激活劑(PA)釋放障礙;③纖溶酶活化劑抑制物過多。這些因素導(dǎo)致人體對纖維蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及擴大。
(二)發(fā)病機制
血管壁損傷(機械、感染、缺氧、免疫及代謝等)、血液凝固性增高(血小板功能亢進、凝血因子升高、抗凝功能減弱及纖溶活性降低)及血流異常(緩慢、停滯及旋渦)是血栓形成的三大要素。血栓形成的部位不同，其機制也有所側(cè)重。內(nèi)皮損傷和血小板功能亢進在動脈血栓形成中起主要作用，而血流緩慢和血液凝固性增高則是靜脈血栓形成的先決條件。病情發(fā)展階段不同，病理改變也各異。早期為高凝狀態(tài)，其血栓形成的能力超過抗血栓能力，體內(nèi)有形成血栓的傾向，但不一定有體外凝血象的異常。血栓形成階段是心血管腔內(nèi)有血栓形成。血栓栓塞階段是血栓脫落導(dǎo)致遠端組織缺血性改變。
老年人血栓性疾病的癥狀
血栓形成和栓塞的臨床表現(xiàn)及其后果取決于血栓的部位與大小。冠狀動脈血栓引起急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛;頸動脈或腦動脈血栓表現(xiàn)為偏癱、意識障礙;下肢深層靜脈血栓導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淋巴水腫等。
血栓形成由綜合性因素引起，故診斷的方法也是多種的。有的指標可預(yù)示血栓形成前的高凝危機狀態(tài);有的是對血栓形成后的診斷。迄今，尚無一個特異性指標能正確地診斷血栓形成，有時一些指標雖已異常，但該患者也不一定形成血栓，要做到正確地預(yù)報血栓形成并不容易，尚需進一步研究。
1.血液學診斷
(1)內(nèi)皮素-1檢測(ET-1)：ET-1是平滑肌強力收縮劑，可顯示血管內(nèi)皮的損傷情況。
(2)血小板激活指標：當血小板活化后可釋放一系列物質(zhì)，測定這些物質(zhì)可了解血小板活化情況。如TXB2、β-TG、PE4、GMP-140等。
(3)血小板聚集率：該項指標增高，表示易形成血栓。
(4)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)：正常情況下有抗凝作用，如其作用減弱，有利于血栓形成。
(5)血漿中的抗凝指標：如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、肝素輔因子-Ⅱ。
(6)纖溶指標：纖溶酶原和纖溶酶活性、t-PA、PAI活性、纖維蛋白肽A、肽B測定。
(7)血液流變學測定：包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳等。
2.器械檢查
(1)血管造影：能顯示血管內(nèi)血栓的部位。但由于其是創(chuàng)傷性檢查，部分病人碘過敏、檢查本身可損傷血管內(nèi)皮引起血栓形成，故此項檢查受一定的限制。
(2)超聲波：雙顯性掃描檢查能對血栓精確定位，是一項可取的非創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。
(3)CT和MRI：可清晰、精確診斷實質(zhì)臟器中血栓形成的梗死病灶，但對肢體血管血栓形成的診斷不理想。
(4)其他：放射性纖維蛋白原試驗和電阻抗體體積描記法也可采用，以前者較好。
老年人血栓性疾病的診斷
老年人血栓性疾病的檢查化驗
1.動脈血栓性疾病 以選擇反映血管壁(PGI2)和血小板(TXB2、β-TG、PF4血小板聚集)指標為主，適當選些凝血(纖維蛋白原、vWF等)，抗凝(AIⅢ)及纖溶(tPA，PAI)等指標。
2.靜脈血栓性疾病 以選擇凝血、抗凝及纖溶指標為主，亦可做些血小板和血管方面的指標。
1.血管造影 對確定血栓的部位和范圍頗有價值，如冠狀動脈造影。
2.放射性纖維蛋白原試驗 由于正在形成的血栓能攝?、?25標記的纖維蛋白原，因而對早期血栓的診斷有重要意義。
3.電阻抗體積描記法 深吸氣使下肢靜脈回流減少，血液郁滯于小腿，導(dǎo)致下肢血容量增加;深呼氣有利于靜脈回流，使下肢血容量減少。因此本法可測定下肢血容量變化，間接了解有無下肢靜脈阻塞，但不能區(qū)別血栓與非血栓性阻塞。
4.超聲 能發(fā)現(xiàn)阻塞血管中血流消失或異常，但不能發(fā)現(xiàn)小血栓。
老年人血栓性疾病的鑒別診斷
1.先天性易栓癥 這是一組因遺傳性凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的某一環(huán)節(jié)障礙而導(dǎo)致血栓形成的疾病,常首發(fā)于青少年。
下列的臨床表現(xiàn)往往提示本病可能：①有血栓病的家族史;②無明顯誘發(fā)因素的多發(fā)性血栓形成;③幼年或青少年期發(fā)生的血栓;④對常規(guī)的抗血栓治療效果不佳。在可疑對象中可以用凝血酶時間(TT)和優(yōu)球蛋白溶解試驗(ELT)作初步篩選：TT的延長提示纖維蛋白原的缺陷，ELT的延長提示纖溶活力降低;如果2項試驗均正常，則可能為抗凝物質(zhì)的缺陷。為進一步確定缺陷的特異環(huán)節(jié)，可根據(jù)需要依次作ATⅢ、蛋白C、蛋白S、纖溶酶原、纖維蛋白原、肝素輔因子Ⅱ、t-PA以及PAI等的檢查，結(jié)合臨床作出進一步的診斷。
2.惡性腫瘤和血栓 惡性腫瘤患者血栓發(fā)生率為5%～15%，胰腺癌可達50%。主要由于腫瘤可使促凝活性增高，如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ∶C、Ⅸ、Ⅹ都增高，有時還存在異常蛋白血癥、腫瘤細胞對正常組織的浸潤和破壞，促凝物質(zhì)釋放易引起DIC。另外，化療藥物、激素、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷性探查也可作為誘發(fā)因素，腫瘤患者的抗凝活性減弱，如AT-Ⅲ、蛋白C水平下降。應(yīng)該承認還有許多機制未闡明，有待進一步研究。
3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 4%～14%患者可發(fā)生血栓。該病由自體免疫機制引起，其血中的抗磷脂抗體可使血管內(nèi)皮損傷，故產(chǎn)生的PGI2和t-PA減少;可增加纖維連接蛋白(FN)釋放，激活血小板;各型冷球蛋白的存在可造成高黏滯綜合征;循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致內(nèi)皮損傷造成局部血栓形成和纖維蛋白沉積。由于以上種種原因可導(dǎo)致SLE患者發(fā)生血栓性靜脈炎，皮膚壞死性血管炎，心肌梗死，肺栓塞、缺血性骨壞死等。
4.心腦疾病和血栓 冠心病和血栓的因果關(guān)系過去尚有爭議。究竟是動脈粥樣硬化所致血小板黏附、聚集激活凝血系統(tǒng)而形成血栓，還是冠心病患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓。從大量的尸檢研究證實以前者的觀點為正確。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病血栓形成的關(guān)鍵，進而發(fā)生心肌梗死。
缺血性腦血管病在我國的發(fā)病率越來越增高，栓塞者一般年齡較輕，由心源性和凝血功能異常引起。中老年人以血栓形成多見，以高血壓和動脈粥樣硬化為主要原因。機制無非是和血流動力學、血管、血小板、凝血纖溶等有關(guān)。
5.糖尿病和血栓 糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生率高，冠心病的發(fā)生率比正常人群高25倍，國內(nèi)資料統(tǒng)計占38%，其他可引起視網(wǎng)膜病變、四肢壞疽、腦血管意外等?？刂聘吣隣顟B(tài)是防治血管病變的關(guān)鍵。
6.肝、腎病和血栓 重癥肝病常易引起微血栓，發(fā)生DIC。發(fā)生率一般為8.8%～16%。機制主要是凝血因子激活，抗凝因子合成減少，單核-吞噬系統(tǒng)功能不全所致。
腎臟疾病的血栓主要見于腎病綜合征，狼瘡性腎炎。微小病變和膜性腎炎。多見的是腎靜脈血栓和多發(fā)性盆腔靜脈血栓，也可表現(xiàn)為微血栓。
7.其他疾病和血栓 肺部疾病和血栓的關(guān)系也很密切。如慢性阻塞性肺病，由于局部血管內(nèi)皮損傷和血液流變學改變而導(dǎo)致血栓形成;急性呼吸窘迫綜合征可致纖維素微血栓形成;肺栓塞常因血栓栓塞為主，也可有其他物質(zhì)引起，如羊水、膿性菌團、腫瘤細胞團等。另外血透、腹透、體外循環(huán)、人工瓣膜、器官移植等都可以誘發(fā)血栓形成。至于外科范圍的血栓形成不在此贅述。
老年人血栓性疾病的并發(fā)癥
常見冠狀動脈血栓形成可并發(fā)心絞痛、心肌梗死;靜脈血栓形成可并發(fā)肺梗死等。
老年人血栓性疾病的預(yù)防和治療方法
1.預(yù)防首先應(yīng)以降低動脈粥樣硬化危險性為目標。為此需戒煙、禁酒及改變生活不良習慣。
2.積極治療基礎(chǔ)疾病，如防治動脈硬化，控制高血壓、高脂血癥和糖尿病等。
老年人血栓性疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
治療目的在于重建血流通路，可采用手術(shù)和藥物二大措施，本文僅討論后者。
1.依發(fā)展階段選藥
(1)高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)表明體內(nèi)有形成血栓的傾向，但尚未形成血栓，此階段應(yīng)用以下措施。①抗血小板療法：可選用腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。用藥期間，用血小板聚集試驗監(jiān)護。此類藥物對動脈血栓性疾病有一定的療效，對靜脈血栓性疾病療效不肯定。阿司匹林對男性有效，而女性療效較差;對預(yù)防缺血性腦血管病初次發(fā)作有一定療效，而預(yù)防再次發(fā)作無效;或噻氯匹定對男性與女性初次和再次發(fā)作均有療效。此類藥物過量尚無拮抗劑。②抗凝療法：通過影響凝血過程的某個環(huán)節(jié)，阻止血栓的形成與擴大，但對已形成的血栓無效。肝素在防治急性靜脈血栓形成，尤其是周圍靜脈和肺栓塞有較好的療效。一般以0.5mg/(kg.d)作為治療，間歇或持續(xù)靜滴。治療中用部分凝血活酶時間(較正常延長1.5～2.5倍)監(jiān)護。肝素過量用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗。華法林和醋硝香豆素(新抗凝)常用于慢性靜脈血栓形成，需用凝血酶原時間(維持在25～30s為宜)作為監(jiān)護指標，過量用維生素K對抗。③降低血黏度療法：可選用低分子右旋糖酐和蝮蛇抗栓酶。④調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能：Defibrofide和蛋白多糖能促使內(nèi)皮細胞合成和釋放tPA PGI2，中藥脈通靈提取物也能加速tPA的釋放，從而發(fā)揮抗血栓效應(yīng)。
(2)血栓形成：采用溶栓療法僅適應(yīng)于新近形成的急性動靜脈血栓，其療效與血栓形成的時間有關(guān)。
2.依類選藥 動脈血栓性疾病發(fā)生機制主要是內(nèi)皮損傷和血小板激活，其治療可選用調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能、抑制血小板、溶栓及降低血黏度等措施。靜脈血栓性疾病的發(fā)生機制是以血流緩慢和血液凝固性增高為主，故治療選擇抗凝、溶栓及降低血黏度等療法。
(二)預(yù)后
血栓疾病是目前嚴重危害人類生命健康，其發(fā)病率和病死率較高。
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