消散延遲性肺炎
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肺炎對(duì)規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進(jìn)展是一個(gè)常見的臨床問題，據(jù)估計(jì)因此而到呼吸?？凭驮\或咨詢者約有15%，接受纖維支氣管鏡檢查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X線片上可見持續(xù)性肺浸潤(rùn)陰影。因此，正確評(píng)估所謂消散延遲性肺炎，從而采取恰當(dāng)?shù)奶幚恚确乐拐`診，而且可以避免抗菌治療不必要的過長(zhǎng)療程或不合理應(yīng)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，并減少抗生素選擇性壓力和耐藥性的產(chǎn)生。
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消散延遲性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關(guān)于病因的討論應(yīng)該主要指不消散肺炎和進(jìn)展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴(yán)格區(qū)分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%。盡管X線上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。
根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區(qū)分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續(xù)≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎 指在預(yù)期內(nèi)X線異常擴(kuò)展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細(xì)菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
(1)特殊病原體感染：特別是結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲(原蟲)病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現(xiàn)肺部病變，應(yīng)特別重視流行病學(xué)史。在我國(guó)目前存在的問題是對(duì)病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對(duì)肺結(jié)核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導(dǎo)致誤診和漏診。
(2)細(xì)菌耐藥：其確認(rèn)有賴于精確的細(xì)菌學(xué)診斷和耐藥性測(cè)定?？赡墚a(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、1年內(nèi)肺炎病史、3個(gè)月內(nèi)住院史、醫(yī)院獲得性肺炎等。
5.宿主因素 基礎(chǔ)疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。
6.治療不當(dāng) 藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規(guī)劑量，否則即會(huì)造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統(tǒng)劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當(dāng)充分理由預(yù)計(jì)細(xì)菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)發(fā)病機(jī)制
藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。
消散延遲性肺炎的癥狀
欲確定肺炎消散延緩或不消散，首先必須了解肺炎的自然病程，但是迄今對(duì)此所知甚少。肺炎自然病程的判斷包括臨床和X線兩方面。臨床標(biāo)準(zhǔn)雖然屬于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的?，F(xiàn)行習(xí)用的臨床指標(biāo)包括發(fā)熱、啰音、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2和C-應(yīng)蛋白。這些指標(biāo)中以C-應(yīng)蛋白恢復(fù)最快(1～3天)，咳嗽改善和消失相對(duì)較慢(4～9天)，其他指標(biāo)則居中，如發(fā)熱為2～5天，肺部啰音為3～6天，白細(xì)胞增高為3～4天。消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據(jù)臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上(主要是常規(guī)X線胸片)肺部浸潤(rùn)的消散速度。影響肺炎消散的因素很多，包括合并癥、年齡、病程嚴(yán)重程度和病原體等。
消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據(jù)臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上(主要是常規(guī)X線胸片)肺部浸潤(rùn)的消散速度。
消散延遲性肺炎的診斷
消散延遲性肺炎的檢查化驗(yàn)
白細(xì)胞增高為3～4天。
CAP嚴(yán)重程度影響肺炎吸收速度。重癥CAP在X線上的吸收一般需要10周左右時(shí)間，而輕中癥CAP吸收時(shí)間為3～4周。
不同病原體肺炎吸收速度和臨床改善可以有很大差異。肺炎鏈球菌肺炎在無合并癥者其臨床改善頗快。據(jù)研究發(fā)熱消退大多很迅速，持續(xù)超過20天者大約僅有6%;1個(gè)月仍有異常體征者僅8%，主要見于病情嚴(yán)重和多肺葉病變患者。但是，X線上吸收相對(duì)緩慢，病程1周X線隨訪有20%～30%患者沒有吸收，而且還?？梢砸姵跗诘膼夯?/p>
總之，肺炎的自然病程或者X線的消散時(shí)間可能呈現(xiàn)一個(gè)正態(tài)分布曲線，并受到多種因素影響。
消散延遲性肺炎的鑒別診斷
有10%～20%肺炎患者其消散超出一般規(guī)律。但是如前所述，肺炎的自然病程受許多因素影響，有些規(guī)律尚未完全揭示。消散遲緩尚缺少精確定義，除消散遲緩?fù)猓€可能存在其他幾種狀態(tài)，即不消散、進(jìn)展和復(fù)發(fā)。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%。盡管X線上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。
根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區(qū)分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續(xù)≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎 指在預(yù)期內(nèi)X線異常擴(kuò)展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細(xì)菌耐藥或特殊病原體感染。必須強(qiáng)調(diào)：
(1)約半數(shù)住院CAP患者肺部浸潤(rùn)于療程的某一階段特別是早期可見X線上病變有所擴(kuò)大，只要臨床病情無惡化，并不一定表示進(jìn)展。
(2)在粒細(xì)胞減少或缺乏(<500/mm3)患者肺炎最初炎癥反應(yīng)削弱，而隨著有效治療特別是粒細(xì)胞數(shù)量增加，肺部炎癥反應(yīng)恢復(fù)，X線上肺浸潤(rùn)陰影增加，不代表病情進(jìn)展，反而可以是病情改善的標(biāo)志。
(3)在所謂進(jìn)展性肺炎有許多并非是感染性的，只是影像學(xué)上類似肺炎，如某些肺癌病例。嚴(yán)格地說這種情況不應(yīng)視為進(jìn)展性肺炎。
肺炎不消散患者的臨床處理首先需要排除非感染性病變。許多疾病可以表現(xiàn)為發(fā)熱和肺浸潤(rùn)，極易誤診為感染性肺炎(表3)。
要詳細(xì)搜集臨床資料并借助其他影像學(xué)技術(shù)(如CT、MRI、核素掃描)、組織病理學(xué)以及免疫學(xué)等進(jìn)一步檢查確診，請(qǐng)參考有關(guān)章節(jié)。
消散延遲性肺炎的并發(fā)癥
肺炎最常發(fā)生于有合并癥或基礎(chǔ)疾病者，無合并癥健康人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在X線上大多數(shù)在4周之內(nèi)吸收，而有合并癥者4周內(nèi)X線上炎癥吸收且完全清晰者僅有20%～30%。合并癥隨年齡增長(zhǎng)而增加，如CAP中年齡<50歲者合并慢性阻塞性肺病(COPD)僅約5%，但年齡>50歲的CAP中合并COPD者高達(dá)30%。
影響X線消散的危險(xiǎn)因素包括菌血癥、發(fā)熱或白細(xì)胞增高超過6天，年齡>50歲，合并COPD或酒精中毒(表1)。
流感嗜血桿菌在老年和吸煙者肺炎中是一種相當(dāng)常見的病原體。非莢膜株感染病死率低，但病程易于變得遷延，可合并遷延性發(fā)熱性氣管支氣管炎。流感嗜血桿菌感染的自然病程很少知曉。影響吸收的危險(xiǎn)因素有COPD、惡性腫瘤、糖尿病、酒精中毒和免疫抑制等。軍團(tuán)桿菌是重癥CAP的重要病原體，其吸收速度較其他病原體感染者顯著為慢，影響因素包括吸煙、酒精中毒、>65歲、激素致免疫抑制、糖尿病、骨髓移植等。肺炎支原體肺炎X線病變一般持續(xù)2～4周，取決于抗生素治療。40%患者在第4周完全吸收，而第8周時(shí)90%患者X線上完全消散。衣原體肺炎X線吸收介于支原體與軍團(tuán)菌之間。合并癥導(dǎo)致肺炎消散延遲的因素如表2。
增齡除了增加合并癥外，本身可以是影響肺炎吸收的獨(dú)立因素。50歲以下年輕人肺炎有90%在4周之內(nèi)消散;相反，50歲以上無合并癥患者的CAP在4周內(nèi)能夠吸收者僅30%。
消散延遲性肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規(guī)劑量，否則即會(huì)造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統(tǒng)劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當(dāng)充分理由預(yù)計(jì)細(xì)菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)預(yù)后
有報(bào)道流感嗜血桿菌肺炎有71%發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%見于50歲以上的老年人、這種侵入性感染常由莢膜株引起，易并發(fā)敗血癥，病死率高。
消散延遲性肺炎的護(hù)理
就感染性肺炎本身而論，引起消散超出預(yù)期時(shí)間的原因如上所述。其處理重在明確原因，最重要的是病原學(xué)診斷，從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應(yīng)區(qū)別情況，積極設(shè)法去除。
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