憩室出血
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憩室出血是憩室病常見(jiàn)的臨床癥狀。憩室是胃腸道(消化道)任何一部分向外的囊狀突起。憩室最常發(fā)生的部位是大腸。數(shù)個(gè)憩室同時(shí)存在，稱為憩室病。
目錄 |
憩室出血的原因
(一)發(fā)病原因
1.先天性因素 Evans提出先天性右半結(jié)腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發(fā)育異常所致。Waugh則認(rèn)為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時(shí)盲腸過(guò)度生長(zhǎng)造成，正常時(shí)該部位發(fā)育應(yīng)該是萎縮的。部分結(jié)腸憩室病人有家族史。
大多數(shù)憩室病是后天原因造成的，組織學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁肌層有先天異常，憩室發(fā)病率隨年齡增大而增高現(xiàn)象亦為此提供有力證據(jù)，真正屬于先天性的結(jié)腸憩室罕見(jiàn)。
2.后天性因素 有學(xué)者認(rèn)為西方發(fā)達(dá)國(guó)家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結(jié)果可以證實(shí)：①發(fā)病率有明顯的地理分布特點(diǎn);②50年代后發(fā)病率逐漸增高;③流動(dòng)人群飲食改變后憩室發(fā)病率發(fā)生變化;④發(fā)病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預(yù)防憩室病。
(1)影響憩室形成的因素：一是結(jié)腸壁的張力，二是結(jié)腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內(nèi)壓都可以通過(guò)Laplace壓力定律測(cè)定。Laplace壓力定律(P=kT/R，P為結(jié)腸腔內(nèi)壓力，T為腸壁張力，R為結(jié)腸半徑，k為一常數(shù))說(shuō)明：腸腔內(nèi)壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來(lái)，用壓力計(jì)研究證明，連續(xù)的分節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸可以產(chǎn)生很高的腔內(nèi)壓。結(jié)腸內(nèi)最大的腔內(nèi)壓位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，此壓力足以引起黏膜突出結(jié)腸肌肉形成憩室。
(2)結(jié)腸壁的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：亦可能是憩室發(fā)病的1個(gè)因素。結(jié)腸環(huán)形肌內(nèi)的膠原纖維呈交叉分布，使結(jié)腸壁保持張力，隨著年齡增大，結(jié)腸腔內(nèi)部位的膠原纖維變細(xì)，彈性蛋白纖維作用減弱，結(jié)腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結(jié)腸是憩室的好發(fā)部位。結(jié)腸帶的肌肉處于收縮狀態(tài)，故不易發(fā)生憩室。已經(jīng)證實(shí)，憩室病人的乙狀結(jié)腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒(méi)有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現(xiàn)。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結(jié)腸，亦可表現(xiàn)在結(jié)腸的其他部位，如直腸上段。這一點(diǎn)在乙狀結(jié)腸切除以后表現(xiàn)得更加明顯。在疾病的早期，結(jié)腸壁的這些薄弱點(diǎn)已表現(xiàn)出來(lái)。此外，結(jié)構(gòu)蛋白變化造成的結(jié)締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)：分節(jié)律性收縮和推進(jìn)性收縮兩類。前者主要將右半結(jié)腸內(nèi)容物來(lái)回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠(yuǎn)端運(yùn)送。集團(tuán)蠕動(dòng)(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結(jié)腸推送至乙狀結(jié)腸和直腸上段而引起便意。結(jié)腸憩室易發(fā)生在結(jié)腸帶之間薄弱的腸壁上(圖3)。當(dāng)分節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)腔內(nèi)壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進(jìn)入結(jié)腸壁的地方易形成憩室(圖4)。
(4)腸壁的順應(yīng)性：腸壁的順應(yīng)性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態(tài)下對(duì)結(jié)腸的動(dòng)力學(xué)研究支持這一觀點(diǎn)。Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的結(jié)腸憩室病人對(duì)某些藥物、食物和擴(kuò)張氣囊表現(xiàn)出過(guò)度異常的結(jié)腸壓力反應(yīng)。正常時(shí)，腔內(nèi)壓力和容積呈線性關(guān)系(圖5)。但在憩室病人壓力很快達(dá)到穩(wěn)定期，即使容積增加，壓力亦保持穩(wěn)定。憩室病人壓力反應(yīng)的閾值明顯低于正常人。結(jié)腸壁順應(yīng)性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結(jié)構(gòu)紊亂的膠原纖維有關(guān)。
(5)結(jié)腸腔內(nèi)壓力：通過(guò)測(cè)定發(fā)現(xiàn)憩室病人的基礎(chǔ)壓力明顯高于正常人。乙狀結(jié)腸內(nèi)壓力異常增高時(shí)，病人可出現(xiàn)左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)(圖6)。憩室病人的結(jié)腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關(guān)系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎(chǔ)壓力往往增高。憩室病人在進(jìn)食，給予新斯的明或嗎啡后，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)指數(shù)明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結(jié)腸內(nèi)壓，普魯苯辛和麩糠可降低結(jié)腸內(nèi)壓。靜息和刺激狀態(tài)下的壓力異常，在切除乙狀結(jié)腸后也不能改善，提示整個(gè)結(jié)腸功能障礙。
總之，憩室的發(fā)病原因有待闡明，可能是結(jié)腸平滑肌異常，分節(jié)收縮時(shí)腔內(nèi)壓力增高，腸壁的順應(yīng)性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結(jié)果。
3.相關(guān)因素
(1)肥胖：以往曾認(rèn)為肥胖與憩室病有關(guān)，但研究證實(shí)事實(shí)并非如此。Hugh等發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度與憩室發(fā)生率無(wú)關(guān)。
(2)心血管?。?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="高血壓">高血壓和憩室病無(wú)相關(guān)關(guān)系，但動(dòng)脈粥樣硬化的病人憩室發(fā)病率增加，推測(cè)與腸系膜下動(dòng)脈缺血有關(guān)。以前有過(guò)心肌梗死發(fā)作的男性病人，憩室發(fā)病率為57%，明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發(fā)病率明顯高于對(duì)照組人群。
(3)情感因素和腸激惹綜合征：未發(fā)現(xiàn)心理和情感因素與憩室發(fā)病有關(guān)，此點(diǎn)與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質(zhì)含量等方面)，前者的腸腔基礎(chǔ)壓力也是增高的，而且二者常同時(shí)存在。肌電圖檢查二者均有快波出現(xiàn)，對(duì)食物和新斯的明刺激均有過(guò)度的壓力反應(yīng)，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時(shí)間，增加大便重量，降低腸腔內(nèi)壓。一般認(rèn)為，抑制排氣和排便會(huì)增加腸腔內(nèi)壓，促進(jìn)憩室形成，但事實(shí)并非如此。因?yàn)槟贻p人的括約肌功能很強(qiáng)，憩室發(fā)病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發(fā)。另外發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸和便秘的病人，憩室并不多見(jiàn)。
(4)腸炎性疾病：腸炎性疾病與憩室病的關(guān)系較為復(fù)雜。憩室病人伴有潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)結(jié)腸內(nèi)壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現(xiàn)潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發(fā)憩室的發(fā)病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發(fā)熱和白細(xì)胞增多。Berridge和Dick利用放射學(xué)方法研究了Crohn病與結(jié)腸憩室病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Crohn病逐漸發(fā)展時(shí)，憩室病逐漸“消失”;反之，當(dāng)Crohn病逐漸緩解時(shí)，憩室病重又出現(xiàn)。這種奇特的現(xiàn)象易發(fā)生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發(fā)癥，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學(xué)檢查除了發(fā)現(xiàn)膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫(圖7)。Fabriaus等發(fā)現(xiàn)左側(cè)Crohn病常與憩室病同時(shí)存在。
(5)其他：憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關(guān)，常伴發(fā)痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結(jié)石和裂孔疝。而小樣本研究發(fā)現(xiàn)憩室病與十二指腸潰瘍及動(dòng)脈疾病無(wú)明顯關(guān)系。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)攝入非類固醇類抗炎藥易產(chǎn)生嚴(yán)重的憩室并發(fā)癥。
(6)結(jié)、直腸惡性腫瘤：憩室病與結(jié)、直腸息肉及腫瘤的關(guān)系仍不明確。Edwards發(fā)現(xiàn)憩室病人發(fā)生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發(fā)息肉和結(jié)直腸癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.好發(fā)部位 憩室可單發(fā)，但多數(shù)為多發(fā)。憩室可在結(jié)腸任何部位出現(xiàn)，但分布亦是不均衡的。右半結(jié)腸的憩室?guī)缀蹙l(fā)生于盲腸，Lauridson和Ross發(fā)現(xiàn)79%的右半結(jié)腸憩室發(fā)生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲腸區(qū)(圖8)，而且多發(fā)生在前壁，后壁隱匿性的憩室常給診斷帶來(lái)困難。直腸憩室較為罕見(jiàn)，可能是直腸的肌層足以防止黏膜層向外突出。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)憩室在直腸，仔細(xì)解剖后往往是乙狀結(jié)腸在盆腔與直腸發(fā)生粘連所致。左半結(jié)腸憩室最常見(jiàn)的部位是乙狀結(jié)腸，部分報(bào)告可高達(dá)96%(圖9)，降結(jié)腸發(fā)病的情況亦很多見(jiàn)。Parks將結(jié)腸憩室分為4種：局限在乙狀結(jié)腸約占65%;涉及乙狀結(jié)腸和其他結(jié)腸的占24%;分布于整個(gè)結(jié)腸的占7%;局限于乙狀結(jié)腸近端的占4%。Hughes通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)分布于全結(jié)腸的憩室占16%。Parks報(bào)道乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的結(jié)腸憩室占19%，而Hughes報(bào)道為30%。
結(jié)腸含有2層肌肉，內(nèi)層是環(huán)形肌，外層是縱形肌，聚集成3條縱形的結(jié)腸帶，其間的距離是120°。結(jié)腸憩室病人環(huán)層肌增厚，結(jié)腸帶變短，腔變狹窄。結(jié)腸憩室易發(fā)在結(jié)腸壁薄弱處，不是在結(jié)腸帶上，而是在結(jié)腸帶之間的腸壁上，而且外突的位置非?？拷的さ难芊种Т┩?a href="/w/%E7%8E%AF%E8%82%8C" title="環(huán)肌">環(huán)肌進(jìn)入黏膜下層處，因而4個(gè)靠近結(jié)腸系膜的位置易形成憩室。
2.病理改變
(1)憩室結(jié)構(gòu)：組織學(xué)顯示結(jié)腸憩室含黏膜和漿膜，無(wú)肌層，經(jīng)過(guò)肌層突出結(jié)腸壁，應(yīng)屬假性憩室。易掩蓋在結(jié)腸周?chē)闹炯?a href="/w/%E8%82%A0%E8%84%82%E5%9E%82" title="腸脂垂">腸脂垂中間，有時(shí)憩室并非主要的致病原因，廣泛的平滑肌增厚可造成嚴(yán)重的局部癥狀，在手術(shù)切除的乙狀結(jié)腸標(biāo)本中，往往可以看到增厚的系膜及結(jié)腸壁(圖10，11)。憩室的大小差別較大，小者為1mm，大者可至數(shù)厘米，最大的憩室有27cm。小憩室為球形，開(kāi)口較寬大者呈燒瓶形，頸部窄，糞石或積存氣體后，形成活瓣而使憩室擴(kuò)大，易形成憩室炎，引起淋巴濾泡增生，當(dāng)炎癥波及周?chē)M織時(shí)，可破壞黏膜而形成膿腫。憩室位于對(duì)系膜緣時(shí)則容易辨認(rèn)，如果結(jié)腸憩室脂肪豐富，憩室表面有腸脂垂覆蓋，則不易發(fā)現(xiàn)。通過(guò)內(nèi)鏡易發(fā)現(xiàn)憩室，通常腔內(nèi)積有糞石，突入腸腔。
3.肌肉異常 肌肉異常是憩室病中最常見(jiàn)、最有診斷價(jià)值的特點(diǎn)。結(jié)腸帶及環(huán)形肌均明顯增厚，在嚴(yán)重病例可見(jiàn)結(jié)腸帶的黏膜呈柱狀，這些特點(diǎn)在乙狀結(jié)腸最為明顯。Hughes發(fā)現(xiàn)盲腸憩室只有40%的病人肌肉增厚超過(guò)1.8mm，而乙狀結(jié)腸憩室可有72%的病人肌肉增厚超過(guò)1.8mm，當(dāng)病變波及整個(gè)結(jié)腸時(shí)，肌肉肥厚的情況更為明顯(圖12)。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)環(huán)形肌發(fā)生斷裂，被纖維結(jié)締組織分割充填，而肌肉細(xì)胞未見(jiàn)增生和肥大。
彈性硬蛋白在憩室病的發(fā)病中起重要作用。憩室病人的結(jié)腸帶有大量的彈性硬蛋白，正常時(shí)彈性硬蛋白僅位于環(huán)狀肌肉，結(jié)腸的張力隨年齡增大而減退，膠原纖維也隨年齡增大而變得更為致密。從乙狀結(jié)腸憩室切除的標(biāo)本來(lái)看，結(jié)腸帶固有肌層粗、細(xì)彈性纖維較正常人增多，而環(huán)狀肌中則無(wú)此特點(diǎn)。電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)憩室病人和正常人的肌細(xì)胞長(zhǎng)度和細(xì)胞器的成分無(wú)差別，在手術(shù)切除的標(biāo)本中惟一觀察到的病變是肌肉異常和彈性硬蛋白的分布異常。
憩室出血的診斷
大多數(shù)憩室病患者沒(méi)有癥狀。然而，一些學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)病人出現(xiàn)難以解釋的腹痛、腹瀉和其他排便異常時(shí)，其確切病因就可能是憩室病。憩室的開(kāi)口可以出血，有時(shí)可以大出血，血液進(jìn)入腸腔，再經(jīng)肛門(mén)排出。當(dāng)糞便嵌頓在憩室并損傷血管(通常是憩室旁的血管)即可引起這種出血。升結(jié)腸比降結(jié)腸的憩室出血更常見(jiàn)。結(jié)腸鏡檢查能確定出血的原因。
憩室出血的鑒別診斷
1.結(jié)腸癌 結(jié)腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發(fā)病率增加;可發(fā)生在任何結(jié)腸部位，乙狀結(jié)腸多發(fā);臨床癥狀相似，如大便習(xí)慣改變，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多;結(jié)腸癌出血是潛血陽(yáng)性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報(bào)道23%的憩室病人合并有結(jié)腸息肉，8%的憩室病人合并有惡性結(jié)腸腫瘤，而鋇灌腸對(duì)于二者鑒別的假陽(yáng)性率較高，F(xiàn)orde報(bào)道12例病人有11例疑為腫瘤，后經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽(yáng)性率為10%～20%。診斷息肉的假陽(yáng)性率為22%～35%。因此對(duì)于左側(cè)結(jié)腸病變，乙狀結(jié)腸鏡是首選的檢查手段。
2.闌尾炎 盲腸憩室炎或乙狀結(jié)腸的憩室炎位于右下腹時(shí)，可出現(xiàn)類似闌尾炎癥狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見(jiàn)，多有轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開(kāi)始，從癥狀出現(xiàn)到入院時(shí)間較長(zhǎng)(3～4天)，嘔吐少見(jiàn)，惡心和腹瀉多見(jiàn)。如果不排除闌尾炎，需進(jìn)行手術(shù)探查，如發(fā)現(xiàn)有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時(shí)，可行CT掃描以排除憩室炎。
3.炎癥性腸病 結(jié)腸炎性疾病和憩室炎均可出現(xiàn)腹痛，大便習(xí)慣改變，便血和發(fā)熱。潰瘍性結(jié)腸炎易同憩室炎鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡(jiǎn)單準(zhǔn)確地排除潰瘍性結(jié)腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的腔內(nèi)病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時(shí)，可行灌腸或內(nèi)鏡檢查以獲正確診斷。
4.消化道出血 憩室并發(fā)出血時(shí)，癥狀類似十二指腸潰瘍出血，如經(jīng)直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別。詢問(wèn)病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發(fā)育不良、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發(fā)大出血，核素掃描和結(jié)腸鏡檢有助于診斷，但選擇性腸系膜動(dòng)脈造影在急性出血時(shí)是最可靠、最有確診意義的檢查，根據(jù)造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區(qū)別憩室、腫瘤和血管畸形。
大多數(shù)憩室病患者沒(méi)有癥狀。然而，一些學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)病人出現(xiàn)難以解釋的腹痛、腹瀉和其他排便異常時(shí)，其確切病因就可能是憩室病。憩室的開(kāi)口可以出血，有時(shí)可以大出血，血液進(jìn)入腸腔，再經(jīng)肛門(mén)排出。當(dāng)糞便嵌頓在憩室并損傷血管(通常是憩室旁的血管)即可引起這種出血。升結(jié)腸比降結(jié)腸的憩室出血更常見(jiàn)。結(jié)腸鏡檢查能確定出血的原因。
憩室出血的治療和預(yù)防方法
少吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，以免增加腸蠕動(dòng)，使癥狀加重。發(fā)作期應(yīng)吃流質(zhì)飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結(jié)腸灌腸，以免引起穿孔。
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