結(jié)腸憩室
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結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀?？梢允菃蝹€，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結(jié)腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結(jié)腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力的增高，迫使粘膜經(jīng)腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出。
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結(jié)腸憩室的原因
1.先天性因素 Evans提出先天性右半結(jié)腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發(fā)育異常所致。Waugh則認(rèn)為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發(fā)育應(yīng)該是萎縮的。部分結(jié)腸憩室病人有家族史。
大多數(shù)憩室病是后天原因造成的，組織學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁肌層有先天異常，憩室發(fā)病率隨年齡增大而增高現(xiàn)象亦為此提供有力證據(jù)，真正屬于先天性的結(jié)腸憩室罕見。
2.后天性因素 有學(xué)者認(rèn)為西方發(fā)達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結(jié)果可以證實：①發(fā)病率有明顯的地理分布特點;②50年代后發(fā)病率逐漸增高;③流動人群飲食改變后憩室發(fā)病率發(fā)生變化;④發(fā)病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預(yù)防憩室病。
(1)影響憩室形成的因素：一是結(jié)腸壁的張力，二是結(jié)腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內(nèi)壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律(P=kT/R，P為結(jié)腸腔內(nèi)壓力，T為腸壁張力，R為結(jié)腸半徑，k為一常數(shù))說明：腸腔內(nèi)壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來，用壓力計研究證明，連續(xù)的分節(jié)運動時，結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸可以產(chǎn)生很高的腔內(nèi)壓。結(jié)腸內(nèi)最大的腔內(nèi)壓位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，此壓力足以引起黏膜突出結(jié)腸肌肉形成憩室。
(2)結(jié)腸壁的結(jié)構(gòu)特點：亦可能是憩室發(fā)病的1個因素。結(jié)腸環(huán)形肌內(nèi)的膠原纖維呈交叉分布，使結(jié)腸壁保持張力，隨著年齡增大，結(jié)腸腔內(nèi)部位的膠原纖維變細(xì)，彈性蛋白纖維作用減弱，結(jié)腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結(jié)腸是憩室的好發(fā)部位。結(jié)腸帶的肌肉處于收縮狀態(tài)，故不易發(fā)生憩室。已經(jīng)證實，憩室病人的乙狀結(jié)腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現(xiàn)。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結(jié)腸，亦可表現(xiàn)在結(jié)腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結(jié)腸切除以后表現(xiàn)得更加明顯。在疾病的早期，結(jié)腸壁的這些薄弱點已表現(xiàn)出來。此外，結(jié)構(gòu)蛋白變化造成的結(jié)締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)結(jié)腸運動：分節(jié)律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結(jié)腸內(nèi)容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠(yuǎn)端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結(jié)腸推送至乙狀結(jié)腸和直腸上段而引起便意。結(jié)腸憩室易發(fā)生在結(jié)腸帶之間薄弱的腸壁上(圖3)。當(dāng)分節(jié)運動時腔內(nèi)壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結(jié)腸壁的地方易形成憩室(圖4)。
(4)腸壁的順應(yīng)性：腸壁的順應(yīng)性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態(tài)下對結(jié)腸的動力學(xué)研究支持這一觀點。Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的結(jié)腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現(xiàn)出過度異常的結(jié)腸壓力反應(yīng)。正常時，腔內(nèi)壓力和容積呈線性關(guān)系(圖5)。但在憩室病人壓力很快達到穩(wěn)定期，即使容積增加，壓力亦保持穩(wěn)定。憩室病人壓力反應(yīng)的閾值明顯低于正常人。結(jié)腸壁順應(yīng)性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結(jié)構(gòu)紊亂的膠原纖維有關(guān)。
(5)結(jié)腸腔內(nèi)壓力：通過測定發(fā)現(xiàn)憩室病人的基礎(chǔ)壓力明顯高于正常人。乙狀結(jié)腸內(nèi)壓力異常增高時，病人可出現(xiàn)左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)(圖6)。憩室病人的結(jié)腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關(guān)系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎(chǔ)壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡后，結(jié)腸運動指數(shù)明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結(jié)腸內(nèi)壓，普魯苯辛和麩糠可降低結(jié)腸內(nèi)壓。靜息和刺激狀態(tài)下的壓力異常，在切除乙狀結(jié)腸后也不能改善，提示整個結(jié)腸功能障礙。
總之，憩室的發(fā)病原因有待闡明，可能是結(jié)腸平滑肌異常，分節(jié)收縮時腔內(nèi)壓力增高，腸壁的順應(yīng)性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結(jié)果。
3.相關(guān)因素
(1)肥胖：以往曾認(rèn)為肥胖與憩室病有關(guān)，但研究證實事實并非如此。Hugh等發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度與憩室發(fā)生率無關(guān)。
(2)心血管病：高血壓和憩室病無相關(guān)關(guān)系，但動脈粥樣硬化的病人憩室發(fā)病率增加，推測與腸系膜下動脈缺血有關(guān)。以前有過心肌梗死發(fā)作的男性病人，憩室發(fā)病率為57%，明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發(fā)病率明顯高于對照組人群。
(3)情感因素和腸激惹綜合征：未發(fā)現(xiàn)心理和情感因素與憩室發(fā)病有關(guān)，此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質(zhì)含量等方面)，前者的腸腔基礎(chǔ)壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現(xiàn)，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應(yīng)，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內(nèi)壓。一般認(rèn)為，抑制排氣和排便會增加腸腔內(nèi)壓，促進憩室形成，但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強，憩室發(fā)病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發(fā)。另外發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸和便秘的病人，憩室并不多見。
(4)腸炎性疾?。耗c炎性疾病與憩室病的關(guān)系較為復(fù)雜。憩室病人伴有潰瘍性結(jié)腸炎時結(jié)腸內(nèi)壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現(xiàn)潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發(fā)憩室的發(fā)病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發(fā)熱和白細(xì)胞增多。Berridge和Dick利用放射學(xué)方法研究了Crohn病與結(jié)腸憩室病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Crohn病逐漸發(fā)展時，憩室病逐漸“消失”;反之，當(dāng)Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現(xiàn)。這種奇特的現(xiàn)象易發(fā)生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發(fā)癥，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學(xué)檢查除了發(fā)現(xiàn)膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫(圖7)。Fabriaus等發(fā)現(xiàn)左側(cè)Crohn病常與憩室病同時存在。
(5)其他：憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關(guān)，常伴發(fā)痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結(jié)石和裂孔疝。而小樣本研究發(fā)現(xiàn)憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關(guān)系。病例對照研究發(fā)現(xiàn)攝入非類固醇類抗炎藥易產(chǎn)生嚴(yán)重的憩室并發(fā)癥。
(6)結(jié)、直腸惡性腫瘤：憩室病與結(jié)、直腸息肉及腫瘤的關(guān)系仍不明確。Edwards發(fā)現(xiàn)憩室病人發(fā)生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發(fā)息肉和結(jié)直腸癌。
結(jié)腸憩室的診斷
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環(huán)節(jié)。某些憩室炎癥狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功，崦另一些表現(xiàn)為急性威脅生命的病情者則需急癥復(fù)蘇和搶救生命的手術(shù)。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復(fù)檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續(xù)的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當(dāng)所有典型的癥狀和征象都存在時，左側(cè)結(jié)腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應(yīng)該根據(jù)臆斷即予治療，遺憾的是大多數(shù)病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對診斷和發(fā)作的嚴(yán)重性可能都不清楚。急性右側(cè)結(jié)腸憩室炎病例在術(shù)前作出正確診斷者僅7%。術(shù)前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
有三項檢查對確定急性左側(cè)結(jié)腸憩室炎的臨床診斷和發(fā)現(xiàn)有無明顯的炎性并發(fā)癥是有助的，這就是內(nèi)鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內(nèi)鏡檢查一般應(yīng)避免，因充氣可誘發(fā)穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結(jié)腸病變存在，而這種病會改變治療，可作內(nèi)鏡檢查但不應(yīng)充氣。
鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴(yán)重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7～10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導(dǎo)治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴(yán)重反應(yīng)。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發(fā)現(xiàn)憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發(fā)癥中更為有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘺管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘺管中的3例。CT掃描還有一個優(yōu)點就是可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流膿腫。
憩室性結(jié)腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結(jié)果陽性。
腹部平片可顯示繼發(fā)于乙狀結(jié)腸病變的結(jié)腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
結(jié)腸憩室的鑒別診斷
結(jié)腸憩室病應(yīng)與腸壁運動異常性疾病相鑒別，常見的有：腸激惹綜合征、腫瘤、闌尾炎、結(jié)腸炎性疾病等。
1.結(jié)腸癌 結(jié)腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發(fā)病率增加;可發(fā)生在任何結(jié)腸部位，乙狀結(jié)腸多發(fā);臨床癥狀相似，如大便習(xí)慣改變，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多;結(jié)腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合并有結(jié)腸息肉，8%的憩室病人合并有惡性結(jié)腸腫瘤，而鋇灌腸對于二者鑒別的假陽性率較高，F(xiàn)orde報道12例病人有11例疑為腫瘤，后經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%～20%。診斷息肉的假陽性率為22%～35%。因此對于左側(cè)結(jié)腸病變，乙狀結(jié)腸鏡是首選的檢查手段。
2.闌尾炎 盲腸憩室炎或乙狀結(jié)腸的憩室炎位于右下腹時，可出現(xiàn)類似闌尾炎癥狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見，多有轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從癥狀出現(xiàn)到入院時間較長(3～4天)，嘔吐少見，惡心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術(shù)探查，如發(fā)現(xiàn)有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。
3.炎癥性腸病 結(jié)腸炎性疾病和憩室炎均可出現(xiàn)腹痛，大便習(xí)慣改變，便血和發(fā)熱。潰瘍性結(jié)腸炎易同憩室炎鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準(zhǔn)確地排除潰瘍性結(jié)腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的腔內(nèi)病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時，可行灌腸或內(nèi)鏡檢查以獲正確診斷。
4.消化道出血 憩室并發(fā)出血時，癥狀類似十二指腸潰瘍出血，如經(jīng)直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發(fā)育不良、動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發(fā)大出血，核素掃描和結(jié)腸鏡檢有助于診斷，但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據(jù)造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區(qū)別憩室、腫瘤和血管畸形。
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環(huán)節(jié)。某些憩室炎癥狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功，崦另一些表現(xiàn)為急性威脅生命的病情者則需急癥復(fù)蘇和搶救生命的手術(shù)。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復(fù)檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續(xù)的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當(dāng)所有典型的癥狀和征象都存在時，左側(cè)結(jié)腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應(yīng)該根據(jù)臆斷即予治療，遺憾的是大多數(shù)病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對診斷和發(fā)作的嚴(yán)重性可能都不清楚。急性右側(cè)結(jié)腸憩室炎病例在術(shù)前作出正確診斷者僅7%。術(shù)前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
有三項檢查對確定急性左側(cè)結(jié)腸憩室炎的臨床診斷和發(fā)現(xiàn)有無明顯的炎性并發(fā)癥是有助的，這就是內(nèi)鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內(nèi)鏡檢查一般應(yīng)避免，因充氣可誘發(fā)穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結(jié)腸病變存在，而這種病會改變治療，可作內(nèi)鏡檢查但不應(yīng)充氣。
鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴(yán)重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7～10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導(dǎo)治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴(yán)重反應(yīng)。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發(fā)現(xiàn)憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發(fā)癥中更為有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘺管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘺管中的3例。CT掃描還有一個優(yōu)點就是可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流膿腫。
憩室性結(jié)腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結(jié)果陽性。
腹部平片可顯示繼發(fā)于乙狀結(jié)腸病變的結(jié)腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
結(jié)腸憩室的治療和預(yù)防方法
少吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，以免增加腸蠕動，使癥狀加重。發(fā)作期應(yīng)吃流質(zhì)飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結(jié)腸灌腸，以免引起穿孔。
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