醫(yī)院藥學(xué)/氯丙嗪、乙酰普馬嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等
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本類(lèi)藥物應(yīng)用較多，氯丙嗪的使用更為廣泛，故其急性中毒與一般中毒反應(yīng)較為常見(jiàn)。
1．藥理和毒理
（1）氯丙嗪治療劑量的安全范圍很大，每日量可小至20－30mg，大至1－2g。其致死量也不確定，對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏的病人可在應(yīng)用治療量時(shí)發(fā)生剝脫性皮炎，粒細(xì)胞缺乏癥、肝炎、；藥物熱、低血壓和突然息而死亡，故本類(lèi)藥物中毒癥狀的輕重及預(yù)后，與各人對(duì)其耐受性吸收量和搶救是否及時(shí)有關(guān)。
（2）氯丙嗪經(jīng)口服或注射進(jìn)入體內(nèi)，迅速吸收，分布于全身組織而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺組織含量最多。本品主要由肝臟代謝，大約有8％在尿液中以葡萄糖醛酸鹽和硫氧化俁物形式排泄物排泄時(shí)間很長(zhǎng)，一般在6-12小時(shí)內(nèi)排出量較多，長(zhǎng)期服用本品的病人，在停藥數(shù)月后，尿中仍可發(fā)現(xiàn)微量，故有蓄作用。
（3）本類(lèi)藥物理作用涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)等各方面，它有安定、鎮(zhèn)吐、抗痙、抗腎上腺素、降溫、降血壓等作用。
（4）氯丙嗪引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞的抑制，即所謂的類(lèi)“類(lèi)震顫麻痹”。其發(fā)生機(jī)理?yè)?jù)現(xiàn)在看法是：控制紋狀體的化學(xué)介質(zhì)有乙酰膽堿和多巴胺，乙酰膽堿使其興奮，多巴胺使其抑制；氯丙嗪能阻斷多巴胺受體，結(jié)果使乙酰膽堿相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，因而出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)的興奮癥狀。
（5）氯丙嗪可以抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和阻斷腎上腺素能受體使血管擴(kuò)張，外周阻烽減低，故較大劑量可引起低血壓敏感患者有時(shí)可致血壓驟降。
（6）氯丙嗪亦可引起過(guò)敏反應(yīng)，有認(rèn)為此種過(guò)敏反應(yīng)生機(jī)理與青霉素類(lèi)似，過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為：
1）出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，甚至發(fā)生再生障礙性貧血。
2）引起膽汁郁積性黃疸，常伴有接觸性皮炎，哮喘蕁麻疹等，用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，此癥較大多數(shù)認(rèn)為是由于過(guò)敏所致；亦有認(rèn)為：氯丙嗪能減弱十二指腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)膽道括約肌的阻力，有可能使汁引起冰流不暢而發(fā)生淤滯或氯丙嗪對(duì)肝肘代謝特別是汁的化學(xué)組成的直接影響，使其濃度及粘稠度增加，因而膽汁在毛細(xì)血中淤滯，發(fā)生黃疸。也有認(rèn)為此類(lèi)藥物的苯噻嗪對(duì)肝組織有毒性作用。
3）氯丙嗪類(lèi)藥物引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)有三種類(lèi)型：①蕁麻疹、皮炎等、通常發(fā)生于用藥第一周至第五周。②接觸性皮炎：當(dāng)過(guò)敏的人接觸氯丙糖漿或液體等均可發(fā)可生。③光照敏感：此類(lèi)藥物的苯噻嗪核有加強(qiáng)對(duì)光敏感的作用。
（7）代謝的內(nèi)分泌變化：①本類(lèi)藥物可引起糖代謝異常，出現(xiàn)糖尿，使糖尿病加重用藥超過(guò)三個(gè)月較為多見(jiàn)。②氯丙嗪可使血清膽固醇增高，每日應(yīng)用600mg，療程超過(guò)6個(gè)月時(shí)，即可發(fā)生。③本類(lèi)藥物特別是氯丙嗪能色素沉著，炎癥細(xì)胞亦可將色素輸送至血液而造成全身臟器色素沉著,炎癥細(xì)胞亦可將色素輸送至血液而造成全身臟器色素沉著?；颊咂つw可呈灰藍(lán)色，眼角膜及晶體出現(xiàn)彩斑，嚴(yán)重病例可損害視力。肝、腎、腦等病理解剖上將證實(shí)有黑色素沉著。此種色素代謝變化多由于長(zhǎng)期用藥所致。④使用氯丙嗪等可引起乳腺增大，異常泌乳，月經(jīng)不規(guī)則等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂現(xiàn)象。⑤本類(lèi)藥物可降低血清中5-羥色胺、垂體促性腺激素、生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素和催產(chǎn)素等含量，干擾甲狀腺對(duì)碘的吸收，并影響機(jī)體引起毒性反應(yīng)。
（8）與其他藥物同時(shí)用的相互影響：①氯丙類(lèi)與全身麻醉藥（包括酒精）、解熱鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、抗膽堿藥的阿托品、抗震顫藥如左旋多巴等合用時(shí)，作用增強(qiáng)，如不注意減量，?？梢鸲拘苑磻?yīng)。②氯丙嗪與胰島素合用時(shí)，常有驚厥發(fā)生。③氯丙嗪中毒發(fā)生昏迷時(shí)，應(yīng)用中樞興奮藥（如士的寧等）可引起全身性驚厥。④氯丙嗪與驅(qū)蛔錄合用時(shí)，可出現(xiàn)錐外系癥狀。⑤本類(lèi)藥物能逆轉(zhuǎn)腎上腺素的長(zhǎng)壓作用，使血壓更加降低。
2．診斷要點(diǎn)
（1）有應(yīng)用本類(lèi)藥物史。
（2）臨床表現(xiàn)：
1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：①應(yīng)用一般治療劑量，可出現(xiàn)頭昏、眩暈、軟弱、淡膜、嗜睡等。②過(guò)大劑量引起急性中毒，可出現(xiàn)抽搐、昏迷和反射消失，若用大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)，可出現(xiàn)錐體外系癥狀，表現(xiàn)為三種類(lèi)型：a類(lèi)震顫性麻痹：主要表現(xiàn)為震顫、肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)不能。b類(lèi)靜坐不能、運(yùn)動(dòng)不停、顯著的身體不適。c類(lèi)強(qiáng)直反應(yīng)、牙關(guān)緊閉，吞咽困難、斜頸，眼旋轉(zhuǎn)危象。③有時(shí)可誘發(fā)癲癇樣驚厥，亦可表現(xiàn)為虛性腦膜炎，多發(fā)性神經(jīng)炎等癥狀及性欲異常。
2）心血管統(tǒng)癥狀：低血壓反應(yīng)，一般口服較大劑量后1－1.5小時(shí)，服注后15－30分鐘，靜注后數(shù)分鐘即可發(fā)生。低血壓反應(yīng)有兩種情況：①體位性低血壓；發(fā)生于沒(méi)有心血管疾病的年輕人，表現(xiàn)在用藥后，由臥位轉(zhuǎn)為直立時(shí)，突然發(fā)生眩暈、神志不清、面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等，如經(jīng)適當(dāng)處理，可于數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)。②持續(xù)性低血壓休克，多發(fā)生于年齡較大，同時(shí)伴有高血壓動(dòng)脈硬化和心、腎腦血管疾患以及有其它慢性病，體質(zhì)較弱者。表現(xiàn)在用藥后，體位并無(wú)變化而逐漸下降，患者煩躁不安，脈搏快而弱，呼吸促迫、以至休克，甚至發(fā)生呼吸和心跳停止。由于血壓驟降，可發(fā)生心肌梗塞、腦血管栓塞、長(zhǎng)時(shí)間低血可導(dǎo)致腎功能衰竭。
3）黃疸：通常在用大劑量氯丙嗪后2-4周出現(xiàn)，也有早在6天，晚至6周以后發(fā)生。其前驅(qū)期有熱、哺寒，厭食、惡心、皮膚、搔癢、肌肉酸痛、少數(shù)患者有皮疹。約于5-6天后現(xiàn)棕色尿，鞏膜及皮膚黃染，肝臟腫大，疼痛。黃疸一般在停藥數(shù)周內(nèi)消失。少數(shù)病使可持續(xù)數(shù)月甚至1－2年。亦有發(fā)生肝脂變性及肝壞死。孕婦用氯丙嗪后，偶可導(dǎo)致新生兒黃疸。
4）血液系統(tǒng)癥狀：①氯丙嗪長(zhǎng)期應(yīng)用，可在用藥40－70天發(fā)生粒細(xì)胞減少癥。常并發(fā)黃疸，皮疹，表現(xiàn)為急性發(fā)熱、衰竭、口咽潰瘍性損害。②亦有因骨髓造血功能障礙而發(fā)生再生障礙貧血。③血小板減少及溶血性貧血。④偶有引起粒細(xì)胞增多及骨髓中漿細(xì)胞半生。
5）皮膚癥狀：①氯丙嗪可引起皮膚色素沉著，呈灰藍(lán)色。②敏感病人可發(fā)生剝脫性皮炎。部分病人出現(xiàn)紅斑性狼瘡及皮膚水種等。
6）泌尿系統(tǒng)癥狀：本類(lèi)藥物可發(fā)生尿量增多，偶見(jiàn)無(wú)尿、尿失禁、尿潴留，少數(shù)患者的尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞等。
7）代謝和內(nèi)分泌等癥狀：①應(yīng)用本類(lèi)藥物可引起糖尿病、或使糖尿病患者病情加重，特別是在用藥超過(guò)3個(gè)月時(shí)易于發(fā)生。停藥后，糖尿很快消失但亦有持續(xù)12－15個(gè)月者。②用氯丙嗪療程超過(guò)6個(gè)月，可致血膽管醇增高，但三磷酸甘油酯并無(wú)影響。故在長(zhǎng)期大劑量使用氯丙嗪時(shí)有促進(jìn)動(dòng)脈硬化的作用，偶有發(fā)生高膽固醇血性黃脂瘤。③使用氯丙嗪期間，女性患者可出現(xiàn)乳腺增大，異常泌乳，月經(jīng)不正常等現(xiàn)象。
8）眼部癥狀：應(yīng)用本類(lèi)藥物治療量時(shí)，瞳孔可縮??；大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，可致眼部色素沉著，表現(xiàn)為角膜影斑，藍(lán)視、角膜混濁，晶體白內(nèi)障，夜盲，視力減弱甚至失明。亦可發(fā)生色素沉著，視網(wǎng)膜病。
9）消化系統(tǒng)癥狀有口干或流涎、惡心、嘔吐、肋腺腫大、便秘和腹瀉、大便失禁，有時(shí)要發(fā)生急性麻痹性腸梗阻。
10）呼吸系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)鼻衄、鼻塞、肺炎、甚至肺氣腫。
3．治療
（1）平臥，少搬動(dòng)頭部，勿使病人坐起，以防體位性低血壓。
（2）停藥。一般副作用可在12小時(shí)以內(nèi)消失。
（3）如吃下大量氯丙嗪，在6小時(shí)內(nèi)均須用微溫開(kāi)水或1：5000高錳酸溶液洗胃，洗胃后注入硫酸鈉15－30g導(dǎo)瀉。
（4）靜注高滲葡萄糖或右旋糖酐，促進(jìn)利尿，排泄毒物，但輸量不可過(guò)多，以防心力衰竭和肺水腫。
（5）如血壓過(guò)低時(shí)，可選用間羥、增壓素、新福林等升壓藥物。
（6）如有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀及驚闕，痙攣或闐樣大發(fā)作，可用阿米妥鈉0.3－0.5g緩慢靜注。
（7）如有震顫麻痹癥候群出現(xiàn)過(guò)動(dòng)現(xiàn)象，可選用安坦、氫溴酸東莨菪堿等。若有機(jī)肉痙攣及張力障礙，可用苯海拉明，成人25－50mg，兒童1－2mg/kg，靜注。
（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較重時(shí)，可用苯丙胺、咖啡因等，如進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可用鹽酸哌酸甲酯（利他林40～100mg肌注），必要時(shí)可每半小時(shí)重復(fù)應(yīng)用，直到蘇醒時(shí)或用克腦迷1克加入5%葡萄糖注射液500ml內(nèi)滴注。若同時(shí)有驚厥時(shí)忌用中樞興奮藥物。
（9）出現(xiàn)黃疸、肝腫大或有過(guò)敏性皮炎時(shí)，可選用氯化可的松、地塞米松等；同時(shí)進(jìn)行保肝治療。
（10）有粒細(xì)胞缺乏癥或再生障礙性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素等治療，必要時(shí)輸血。
4．預(yù)防
（1）掌握適應(yīng)證，切勿濫用。
（2）對(duì)精神病人應(yīng)用此類(lèi)藥物，胡囑其家屬掌握。
（3）長(zhǎng)期應(yīng)用，須密切觀察并定期檢查血液。
（4）應(yīng)用本藥物時(shí)，須平臥小時(shí)以上，并注意下列各項(xiàng)：①本類(lèi)藥品如與全身麻醉（包括灑精）、抗膽堿能藥如阿托品等，解熱鎮(zhèn)痛藥，降壓藥，抗震顫藥如左旋多巴等聯(lián)用須慎重，并應(yīng)控制劑量。②在用胰島素、降糖靈、磺酰脲類(lèi)時(shí)勿同時(shí)使用此類(lèi)藥物，因有可能引起黃疸及肝功能異常。③本類(lèi)藥物慎與驅(qū)蛔靈同時(shí)使用，因可能出現(xiàn)錐外系癥狀。④因本類(lèi)藥物引起的低血壓，禁用腎上腺素、恢壓敏作為升壓藥。
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