醫(yī)院藥學(xué)/合理應(yīng)用抗生素的方法
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（一）合理應(yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。
正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如β-內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強的抗生素是及進取得抗感染療效關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關(guān)鍵性問題。
（二）抗生素的選擇參見表33-1，所列藥物僅供參考。
表33-1抗菌藥物的選擇應(yīng)用
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首選藥物 |
備用藥物 |
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革蘭陽性球菌 不產(chǎn)酶株 產(chǎn)酶株 抗甲氧苯青霉素株 化膿性鏈球菌 牛鏈球菌 綠色鏈球菌 糞鏈球菌 單純性泌尿道感染 厭氧性鏈球菌（消化鏈球菌） 肺炎鏈鏈球菌（肺炎球菌） 革蘭陰性球菌 卡他球菌 腦膜炎球菌 革蘭陽性桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌 難辨梭狀芽胞桿菌 棒狀桿菌JK株 李司忒菌 革蘭性桿菌 |
青 耐酶青霉素 增磺+慶大、萬古 青、氨芐 青 青+慶大 氨芐+慶大、青+慶大 氨芐、羥氨芐 青 青 增磺 青+SD 青 青 青+TAT 萬古 大環(huán) 青+慶大 氨芐、氨芐+慶大 |
頭一、林可類、萬古 同上 萬古+利、萬古+慶大、環(huán)丙氟哌酸 環(huán)丙氟哌酸 大環(huán)、頭一、萬古、林可 頭一、萬古、林可 頭一、萬古、林可 萬古+慶大、林可 呋喃妥因、慶大 林可類、頭一、大環(huán) 大環(huán)、頭一、萬古 大環(huán)、四、頭孢、氨芐+舒 頭二、大觀霉素、氯芐+舒 大環(huán)、四 林可類、甲硝唑、四 四+TAT、甲硝唑+TAT 甲硝唑 青 萬古、大環(huán) 增磺、四、大環(huán) |
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克雷白桿菌（肺炎桿菌） 奇異變形桿菌 吲哚陽性變形桿菌 變魯威登菌 沙雷菌 似桿菌 消化道菌株 彎曲桿菌 腦膜炎 其他感染 陰道加德納爾菌 其他感染 其他假單胞菌 馬鼻疽病 類鼻疽病 洋蔥假單胞菌 土拉倫氏菌 梭桿菌 毛狀菌（文生氏咽炎） 敗血出血性巴斯德菌 念球狀鏈桿菌 氣單胞菌 不動桿菌 枸櫞酸桿菌 耶森氏菌 鼠疫耶森菌 腸道耶森菌 耐酸桿菌 奴卡氏菌 砂眼衣原體 鸚鵡衣原體 回歸熱螺旋體 |
慶大、頭一 增磺、氟哌酸 增磺、慶大、氟哌酸、丁胺 慶大、四 增磺、吡、慶大 慶大、四 增磺、慶大、羧芐 慶大、增磺 青 甲硝噠唑、林可類 大環(huán)、呋喃唑酮 氨芐+氯 氨芐、羥氨芐 甲硝唑 大環(huán) 四、四+慶大 四 環(huán)丙氟哌酸、慶大 羧芐+慶大（或妥布）、環(huán)丙氟哌酸 鏈+四 增磺 增磺 鏈、慶大 青 青 青 青 青 大環(huán) 增磺 慶大、增磺、強力霉素 氧哌嗪、吡 鏈 增磺、慶大 強力霉素、環(huán)丙氟哌酸 DDS、DDS+利福平必要時加氯苯吩嗪 青 磺胺類 四（局部、必要時口服） 四 大環(huán)、四 四 四 青 |
氟哌酸、丁胺、氧哌酸、頭二、氨芐+舒 氨芐、羥氨芐 氧哌嗪、頭孢噻肟或其他頭三 頭一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨芐+舒 頭一、丁胺、氧哌嗪、氨芐+舒 丁胺、氧哌嗪、頭三 丁胺、氧哌嗪、頭三 丁胺、氧哌嗪、頭三 甲硝噠唑、林可類 氧哌嗪、氨芐+舒 四、慶大、氟哌酸、黃連素 頭孢呋新、頭孢噻肟 增磺、四、頭二或頭三 氨芐，其余同上 增磺、氨芐、口服頭孢 增磺+慶大、利+慶大 鏈 羧芐、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘類 羧芐+丁胺、氧哌嗪+慶大（或妥布、丁胺）、頭三、多粘類 鏈+氯 四+氯、氯+卡那（或慶大、妥布） 氯 四、丁胺、氯 甲硝唑、林可類、氯 四、林可類 四、頭一 四、鏈 四、鏈 大環(huán)+利福平 慶大、四 丁胺、二甲胺四環(huán)素、頭羧芐、氧哌嗪 丁胺、二甲胺四環(huán)素、頭三 四、氯、慶大 妥布、丁胺、四、頭三 增磺 二乙酰氯苯砜、乙梳異煙胺、丙硫異煙胺 四 增磺、二甲胺四環(huán)素、磺胺+二甲胺四環(huán)素、磺胺+大環(huán)、磺胺+氨芐、丁胺、環(huán)絲氨酸 磺胺（局部、必要時口服） 氯 氯 青 四 |
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微生物和疾病 |
首選藥物 |
備用藥物 |
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雅司螺旋體 其他感染 流感A-II型 |
青 青 外用：阿糖胞苷 |
四、紅 四 外用：環(huán)胞苷、三氮唑核苷、無環(huán)鳥苷 內(nèi)服：三氮唑核苷、無環(huán)鳥苷 無環(huán)鳥苷 |
注：表中簡寫：青（青霉素）；耐酶青霉素；增磺（增效磺胺）；慶大（慶大霉素）；林可（林可霉素）；萬古（萬古霉素）；利（利福平）；大環(huán)（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）；頭一（第一代頭孢菌素）；頭二（第二代頭孢菌素）；頭三（第三代頭孢菌素）；鏈（鏈霉素）；氨芐（氨芐青霉素）；羥氨芐（羥氨芐青霉素）；四（四環(huán)素族）；氯（氯霉素）；吡（吡哌酸）；妥布（妥布霉素）；丁胺（丁胺卡那霉素）；羥芐（羧芐青霉素）；氧哌嗪（氧哌嗪青霉素）；多粘類（多粘菌素類）；紅（紅霉素）；舒（舒巴克坦）。
1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。
2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。有報道北京地區(qū)金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。
3．根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。
4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。
（1）吸收過程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時，肌注后0.5～1小時藥物吸收入血，血藥濃度達高峰?？谒胀耆目股赜新让顾亍?a href="/w/%E6%B0%AF%E6%B4%81%E9%9C%89%E7%B4%A0" title="氯潔霉素">氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。
（2）分布：進入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。腦脊液藥物濃度可達血液濃度均低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時可輔以該藥鞘內(nèi)注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達血濃度的50%～100%，除個別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆?a href="/w/%E8%83%8E%E7%9B%98%E5%B1%8F%E9%9A%9C" title="胎盤屏障">胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。
（3）排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達50～600ug/g。
（4）代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低。
 抗生素的使用原則 | 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍  |
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