兒童偏頭痛

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兒童偏頭痛的患者中約有1/3會出現(xiàn)先兆癥狀，最常見的是視覺癥狀，即眼前閃光、有暗點(diǎn)及黑蒙，也有先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等百主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀者，還有少數(shù)兒童可出現(xiàn)肢體感覺異常及言語障礙。發(fā)作時劇烈的頭痛，是兒童偏頭痛的主要特點(diǎn)。頭痛多為一例，亦可發(fā)生于雙側(cè)顳部甚至整個頭部。疼痛的性質(zhì)為搏動或脹痛，持續(xù)時間短則數(shù)小時，長則1-2天。

兒童偏頭痛的原因

(一)發(fā)病原因

目前認(rèn)為偏頭痛是在遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上形成的局部顱內(nèi)外血管對神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的陣發(fā)性異常反應(yīng)。緊張、恐懼、激動、睡眠不足、氣候變化、噪音、閃光刺激、某些特殊食物的攝入如奶酪、巧克力等因素，均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

(二)發(fā)病機(jī)制

偏頭痛真正的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確，提出了許多學(xué)說，但偏頭痛發(fā)作時顱內(nèi)、外血管舒縮障礙已被證實。

1.遺傳因素現(xiàn)認(rèn)為偏頭痛與遺傳有關(guān)，其陽性家族史為50%～80%。雙親都患偏頭痛的，其子女患偏頭痛的約占70%;單親患偏頭痛的，子女的患病機(jī)會約50%;單卵雙胎共同發(fā)生率為50%以上。這些都表明遺傳因素在偏頭痛發(fā)生中的重要作用，為多基因遺傳。但基底動脈型偏頭痛和家族性偏癱型偏頭痛例外，呈常染色體顯性遺傳。家族性偏癱型偏頭痛的致病基因可能定位于19p13.1～13.2。Ducros等于1997年將家族性偏癱型偏頭痛的致病基因定位于1q21～23，提示該病具有遺傳異質(zhì)性。

2.血管源學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的先兆癥狀與顱內(nèi)血管的收縮有關(guān)，隨后由于顱外血管的擴(kuò)張，血管周圍組織產(chǎn)生血管活性多肽，導(dǎo)致無菌性炎癥而誘發(fā)頭痛。20世紀(jì)90年代Olsen進(jìn)一步發(fā)展了血管源學(xué)說，提出有先兆和沒有先兆的偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一疾病。

3.神經(jīng)源學(xué)說認(rèn)為偏頭痛時神經(jīng)功能變化是首要的，血流量的變化是繼發(fā)的。

(1)神經(jīng)遞質(zhì)假說：5-HT在偏頭痛的發(fā)病中具有重要作用，它可使血管壁產(chǎn)生無菌性炎癥或通過受體使腦血管收縮導(dǎo)致局部腦血流下降引起頭痛。β-內(nèi)啡肽、甲硫腦啡肽、P物質(zhì)、兒茶酚胺、組織胺、血管活性肽和前列環(huán)素等神經(jīng)遞質(zhì)，亦與偏頭痛的發(fā)生有關(guān)。

(2)擴(kuò)散性抑制假說：是指各種因素刺激大腦皮質(zhì)后出現(xiàn)的由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展的皮質(zhì)電活動抑制。這種抑制以波的形式非常緩慢地通過皮質(zhì)區(qū)，皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制伴有明顯的大腦血流減少(持續(xù)2～6h)。此假說可以充分解釋偏頭痛發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，但不能成功地解釋頭痛。

4.三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說是指三叉神經(jīng)傳入纖維末梢釋放P物質(zhì)及其他神經(jīng)遞質(zhì)，經(jīng)過傳出神經(jīng)作用于顱內(nèi)外血管，引起頭痛和血管擴(kuò)張。偏頭痛作為一種不穩(wěn)定的三叉神經(jīng)-血管反射，伴有疼痛控制通路中的節(jié)段性缺陷，使得從三叉神經(jīng)脊核來的過量沖動發(fā)放以及對三叉丘腦束或皮質(zhì)延髓束來的過量傳入沖動發(fā)生應(yīng)答，最終引起腦干與顱內(nèi)血管發(fā)生相互作用。

5.其他學(xué)說有關(guān)偏頭痛發(fā)病機(jī)制尚有低鎂學(xué)說、高鉀誘導(dǎo)血管痙攣學(xué)說、自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說及大腦細(xì)胞電流紊亂學(xué)說等。

兒童偏頭痛的診斷

小兒偏頭痛各型的特點(diǎn)是：

(1)典型偏頭痛：

此型頭痛小兒較成人少見，臨床表現(xiàn)也與成人相似。頭痛發(fā)作前有明顯的先兆，多為視覺性先兆，少數(shù)病人有感覺性或運(yùn)動性先兆等，接著出現(xiàn)頭痛，伴有惡心、嘔吐。

(2)普通型偏頭痛：

此型小兒最常見。頭痛發(fā)作前無先兆，多為兩顳、兩額部間歇性、搏動性疼痛，伴有惡心、嘔吐。

(3)偏癱型偏頭痛：

此型多數(shù)從兒童期發(fā)病，兒童期在偏癱發(fā)作時尚可出現(xiàn)抽搐、舞蹈癥，并可出現(xiàn)腦干功能不全。

(4)眼肌麻痹型偏頭痛：

大多數(shù)病人第1次發(fā)作在12歲以前。嬰兒偶見。此型病人臨床表現(xiàn)與成人相似。

(5)基底動脈型偏頭痛：

此型小兒較常見，多發(fā)生于少年女孩。病人幾乎都有明顯的家族史。發(fā)作突然，每次發(fā)作可有視覺癥狀、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、耳鳴等，同時伴有頭痛。

(6)精神錯亂型偏頭痛：

此型發(fā)病年齡多在5～16歲間，伴隨急性偏頭痛發(fā)作出現(xiàn)精神障礙。臨床表現(xiàn)為興奮、激動、坐立不安、恐懼感、定向力障礙、記憶力障礙呈逆行性遺忘、反應(yīng)遲鈍、意識障礙、偶呈頭痛木僵，有時表現(xiàn)自動癥。

(7)腹痛型偏頭痛：

患此型的病人全部都是兒童，女孩多見，占60%左右。43%的病人在典型或普通型偏頭痛發(fā)作時伴有劇烈腹痛，多位于臍周圍，同時伴有惡心、嘔吐。此型病人較易診斷。

其余的病人只有發(fā)作性腹痛，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白，而無頭痛發(fā)作，此時診斷較為困難;個別病人只有發(fā)作性嘔吐，不出現(xiàn)頭痛，這兩種情況稱為偏頭痛的等值征。此時診斷很困難，需具備以下幾點(diǎn)：

①此癥可有各種各樣的奇特病史;

②發(fā)作時伴隨植物神經(jīng)癥狀如面色蒼白、多汗、頭昏等;

③腹部觸診柔軟;

④精神緊張可使疼痛加重;

⑤腹痛反復(fù)發(fā)作;

⑥各種實驗室及X線檢查陰性;

⑦直腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

成人偏頭痛的治療一般原則上適用于兒童，急性發(fā)作的早期用單純止痛劑較易控制，但麥角胺類藥物因副作用較大，兒童很少應(yīng)用。阿斯匹林和乙酰氨基酚栓劑直腸給藥，對伴有惡心、嘔吐的病人特別有效。也可用小劑量心得安治療，口服每次10毫克，1日3次，用藥3～6個月逐漸減量，如頭痛復(fù)發(fā)可恢復(fù)原劑量治療。

兒童偏頭痛的鑒別診斷

兒童偏頭痛的鑒別診斷：

1.緊張型頭痛：又稱肌收縮型頭痛。其臨床特點(diǎn)是：頭痛部位較彌散，可位前額、雙顳、頂、枕及頸部。頭痛性質(zhì)常呈鈍痛，頭部壓迫感、緊箍感，患者常述猶如戴著一個帽子。頭痛常呈持續(xù)性，可時輕時重。多有頭皮、頸部壓痛點(diǎn)，按摩頭頸部可使頭痛緩解，多有額、頸部肌肉緊張。多少伴有惡心、嘔吐。

2.叢集性頭痛：又稱組胺性頭痛，Horton綜合征。表現(xiàn)為一系列密集的、短暫的、嚴(yán)重的單側(cè)鉆痛。與偏頭痛不同，頭痛部位多局限并固定于一側(cè)眶部、球后和額顳部。發(fā)病時間常在夜間，并使患者痛醒。發(fā)病時間固定，起病突然而無先兆，開始可為一側(cè)鼻部燒灼感或球后壓迫感，繼之出現(xiàn)特定部位的疼痛，常疼痛難忍，并出現(xiàn)面部潮紅，結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞。為數(shù)不少的患者出現(xiàn)Horner征，可出現(xiàn)畏光，不伴惡心、嘔吐。誘因可為發(fā)作群集期飲酒、興奮或服用擴(kuò)血管藥引起。發(fā)病年齡常較偏頭痛晚，平均25歲，男女之比約4∶1。罕見家族史。

3.痛性眼肌麻痹：又稱Tolosa-Hunt綜合征。是一種以頭痛和眼肌麻痹為特征，涉及特發(fā)性眼眶和海綿竇的炎性疾病。病因可為顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的非特異性炎癥，也可能涉及海綿竇。常表現(xiàn)為球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛，數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)復(fù)視，并可有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受累表現(xiàn)，間隔數(shù)月數(shù)年后復(fù)發(fā)，需行血管造影以排除頸內(nèi)動脈瘤。皮質(zhì)類固醇治療有效。

4.顱內(nèi)占位所致頭痛：占位早期，頭痛可為間斷性或晨起為重，但隨著病情的發(fā)展。多成為持續(xù)性頭痛，進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀與體征，如頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫，并可出現(xiàn)局灶癥狀與體征，如精神改變、偏癱、失語、偏身感覺障礙、抽搐、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等，典型者鑒別不難。但需注意，也有表現(xiàn)為十幾年的偏頭痛，最后被確診為巨大血管瘤者。

5.血管性頭痛：如高血壓或低血壓、未破裂顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形、慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛, 部分病例有局限性神經(jīng)體征，癲癇發(fā)作或認(rèn)知功能障礙，顱腦 CT、MRI及DSA可顯示病變。